病生復(fù)習(xí)資料.ppt

1、1,樸 英 實(shí)TEL-mail：,第八章 發(fā) 熱 fever,3,病例,患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。 3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0. 5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。 體征：體溫40.8C，心率116次/分、律整，呼吸24次/分，血壓100/60 mmHg。疲乏、嗜睡，重病容。面紅、口唇干燥，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（+），頸軟，雙肺呼吸音粗糙。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 17.4109/L（410 109/L），桿狀2%，淋

2、巴16%，酸性2%，分葉80%。AB17.94 mmol/L（2227mmol/L）。 入院后立即物理降溫，輸液，糾酸堿及抗生素等治療。1小時(shí)后大量出汗，體溫降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,4,病例,患者，男，17歲。近兩天發(fā)熱，頭痛，全身肌肉酸痛，食欲減退來(lái)院就診。門診以“發(fā)熱待查”收入院。 體檢：體溫39.4C，脈搏100次/分，律齊，呼吸20次/分，血壓100/70mmHg，咽部充血，兩肺呼吸音稍粗糙，但未聞及啰音，腹軟，肝脾未觸及。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 19.3109/L（410 109/L）。糞便黃色糊狀，未發(fā)現(xiàn)蛔蟲(chóng)卵。尿量減少，其他正常。胸透無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 入院后給與抗生素治療

3、。輸液過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、煩躁不安，測(cè)體溫41.9 C，心率120次/分，呼吸20次/分，淺快。立即停止輸液，記住異丙嗪1支，并用乙醇擦浴，頭部置冰袋。次日，體溫漸降，患者精神萎靡，出汗較多，繼續(xù)輸液及抗感染治療。3天后體溫將至37 C，除趕緊乏力外，無(wú)自覺(jué)不適。住院6天后痊愈出院。,5,一、概述,致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移 調(diào)節(jié)性體溫升高 正常體溫0.5病理過(guò)程。,（一）發(fā)熱的定義：,正常體溫：37 體溫調(diào)節(jié)中樞 高級(jí)：視前區(qū)下丘腦前部（POAH） 次級(jí)：延髓，腦橋，脊髓，中腦,6,（調(diào)節(jié)性體溫升高， 與體溫調(diào)定點(diǎn)上移相適應(yīng)）,（被動(dòng)性體溫升高， 超過(guò)體溫調(diào)定點(diǎn)水平）,劇烈運(yùn)動(dòng)，月經(jīng)前期

4、等。,7,1. 致熱源：,（三）幾種概念,2. 發(fā)熱激活物：,能引起人體和動(dòng)物發(fā)熱的物質(zhì)，具有致熱性或含致熱成分。 包括外致熱源和內(nèi)生致熱源。,激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源（EP）細(xì)胞產(chǎn)生和釋放EP的物質(zhì)。 （大多數(shù)為外致熱源）,8,3. 內(nèi)生致熱源（EP）：,產(chǎn)EP細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。,一組不耐熱的內(nèi)源性小分子蛋白質(zhì)， 使體溫調(diào)定點(diǎn)上移引起發(fā)熱。,EP細(xì)胞,9,二、病因及其機(jī)制,（一）發(fā)熱激活物：,1. 外致熱源,2. 體內(nèi)產(chǎn)物,（二）內(nèi)生致熱源（EP）,10,二、病因及其機(jī)制,1. 外致熱源：來(lái)自體外的致熱物質(zhì)。,（一）發(fā)熱激活物：,細(xì)菌，病毒，真菌，螺旋體，瘧

5、原蟲(chóng),11,葡萄球菌,鏈球菌,白喉?xiàng)U菌,（1）革蘭陽(yáng)性菌,細(xì)菌,致熱成分：全菌體、菌體碎片、外毒素,12,（2）革蘭陰性菌,大腸桿菌,淋球菌,細(xì)菌,致熱成分：全菌體、肽聚糖、內(nèi)毒素,13,病 毒,致熱成分：全病毒體及所含的血細(xì)胞凝集素,流感病毒,SARS,severe acute respiratory syndrome,麻疹病毒感染,14,真 菌,致熱成分：全菌體及所含的莢膜多糖和蛋白質(zhì),口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,15,螺旋體,致熱成分：代謝裂解成分和外毒素,鉤端螺旋體,梅毒螺旋體,16,瘧原蟲(chóng),致熱成分：裂殖子和瘧色素,間日瘧原蟲(chóng),瘧原蟲(chóng)的裂殖子,17,二、病因及其機(jī)制,1. 外致熱

6、原：來(lái)自體外的致熱物質(zhì)。,（1）細(xì)菌及其毒素 G- 菌及內(nèi)毒素（ ET ）：如大腸桿菌,（一）發(fā)熱激活物：,18, G+菌及外毒素：,作用機(jī)制：通過(guò)EP致機(jī)體發(fā)熱, 分枝桿菌：如結(jié)核桿菌 機(jī)制：全菌體及胞壁中所含肽聚糖、多糖和蛋白質(zhì) 都有致熱作用。,19,（2）病毒：流感病毒，SARS病毒、麻疹病毒 白細(xì)胞產(chǎn)生EP（LP）發(fā)熱,（3）真菌：如白色念珠菌、組織胞漿菌、新型 隱球菌、酵母菌 發(fā)熱,機(jī)制：全菌體、菌體內(nèi)所含莢膜多糖和蛋白質(zhì),20,（5）瘧原蟲(chóng)：裂殖子和瘧色素發(fā)熱,21,（2）類固醇：本膽烷醇酮（睪丸酮中間代謝物） EP發(fā)熱,（3）致炎物：尿酸鹽結(jié)晶 EP 發(fā)熱,（1）抗原抗體復(fù)合物：

7、牛血清白蛋白,2. 體內(nèi)產(chǎn)物：,（4）體內(nèi)組織的大量破壞：大手術(shù)后、X線、 嚴(yán)重心臟病急性發(fā)作、核輻射等,22,（二）內(nèi)生致熱原（EP）,1EP的種類： （1）IL-1（白介素-1）： （2）TNF（腫瘤壞死因子）： （3）IFN（干擾素）： （4）IL-6： （5）MIP-1（巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1）：,23,2EP的產(chǎn)生和釋放：,發(fā)熱激活物(如LPS) 產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)胞 EP,LPS:脂多糖；LBP:LPS結(jié)合蛋白；TLR:Toll樣受體；NF-B:核轉(zhuǎn)錄因子,24,產(chǎn)EP細(xì)胞的激活,25,3. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,（1）體溫調(diào)節(jié)中樞 正調(diào)節(jié)中樞：視前區(qū)-下丘腦前部（POAH） 負(fù)調(diào)節(jié)中樞

8、：中杏仁核（MAN）、 腹中膈（VSA）,26,1）EP通過(guò)血腦屏障轉(zhuǎn)運(yùn)入腦,（2）致熱信號(hào)傳入中樞 的途徑,27,2）EP通過(guò)下丘腦終板血管器作用于體溫調(diào)節(jié)中樞 （OVLT）,28,正調(diào)節(jié)介質(zhì) 1）PGE： 2）Na+/Ca2+比值：,（3）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),EP下丘腦Na+/Ca2+比值cAMP 調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)熱,29,3）環(huán)磷酸腺苷（cAMP）：,4）促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）： 5）一氧化氮（NO）：,30,1）精氨酸加壓素（AVP）：,負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),2）黑素細(xì)胞刺激素（-MSH）： 由腺垂體分泌的含有13個(gè)氨基酸的多肽類激素。,3）膜聯(lián)蛋白A1：又稱脂皮質(zhì)蛋白-1 是一種鈣依賴性

9、磷脂結(jié)合蛋白。,31,第一環(huán)節(jié)（信息傳遞）：激活物作用EP產(chǎn)生, 傳遞 第二環(huán)節(jié)（中樞調(diào)節(jié)）：EP作用調(diào)定點(diǎn)上移 第三環(huán)節(jié)（效應(yīng)部分）：調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)體溫上升,（4）發(fā)熱的基本機(jī)制（基本環(huán)節(jié)）,32,發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)示意圖,33,（五）發(fā)熱時(shí)體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相,1. 第一時(shí)相: 體溫上升期（又稱寒戰(zhàn)期）,（1） 熱代謝特點(diǎn)及其機(jī)制： 特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱，體溫上升。,作用機(jī)制：系因體溫調(diào)定點(diǎn)上移， 中心溫度調(diào)定點(diǎn)的新水平所致。,34, 皮膚蒼白： 畏寒： 寒戰(zhàn)： 雞皮出現(xiàn)：,（2）臨床表現(xiàn),35,2. 第二時(shí)相: 高峰期，又稱稽留期,（1）熱代謝特點(diǎn)及其機(jī)制： 特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在高水平上平

10、衡， 體溫波動(dòng)在高水平上保持相對(duì)平衡。,機(jī)制：因中心體溫與新的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng) 所致。,36,（2）臨床表現(xiàn)：, 自覺(jué)酷熱： 皮膚發(fā)紅： 干燥：,37,3. 第三時(shí)相: 體溫下降期，又稱出汗期,（1）熱代謝特點(diǎn)及其機(jī)制： 特點(diǎn)：散熱產(chǎn)熱，體溫下降至回降的調(diào)定點(diǎn) 相適應(yīng)。,機(jī)制：系因發(fā)熱激活物在體內(nèi)控制、清除， EP與發(fā)熱介質(zhì)清除，而上移的體溫 調(diào)定點(diǎn)回降到正常水平所致。,38, 出汗： 皮膚潮濕： 脫水： 體溫下降：,（2）臨床表現(xiàn)：,39,40,（一）物質(zhì)代謝變化,三、代謝與功能的變化,體溫每升高1 基礎(chǔ)代謝率提高13%,41,（二）生理功能的改變,（1）頭痛：腦血管擴(kuò)張腦張力+毒物作用 （

11、2）譫語(yǔ)，幻覺(jué)：菌毒素+熱血刺激皮層興奮 （3）嗜睡：皮質(zhì)功能受抑制及EP誘導(dǎo)睡眠有關(guān) （4）抽搐（小兒）：中樞系統(tǒng)未發(fā)育完全,1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（4041高熱時(shí)）,42,2. 心血管系統(tǒng)功能,（1）心率：,體溫每升高1 心率增加18次/分,（SAS: 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng), Sympathetic-adrenomedullary system）,43,（2）動(dòng)脈血壓：,驟退時(shí)：大汗而失液失液性休克Bp,高峰期：外周血管舒張阻力Bp輕度,44,3. 呼吸系統(tǒng)功能：呼吸幅度與頻率改變,45,4. 消化系統(tǒng)功能,46,（三）防御功能改變: 雙重影響,1. 抗感染能力的改變：,（1）提高動(dòng)物的抗

12、感染能力。高溫可將某些致病微生 物滅活，如：淋球菌、梅毒螺旋體、肺炎球菌。,（2）使某些免疫細(xì)胞功能加強(qiáng)。如：人淋巴細(xì)胞 （39）、豚鼠白細(xì)胞（3941）,（3）細(xì)胞免疫功能和抗感染能力降低。 如：抑制NK細(xì)胞；內(nèi)毒素中毒動(dòng)物死亡率,47,3. 急性期反應(yīng)：,2. 對(duì)腫瘤細(xì)胞的影響：,EP急性期反應(yīng)急性期蛋白、血漿微量元素及白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變,48,四、防治原則,（二）一般性發(fā)熱：不必急于解熱 若體溫不太高，不應(yīng)隨便退熱， 以免誤診斷、治療,1高熱（40）：無(wú)論有無(wú)明顯原發(fā)病，應(yīng)盡早解熱。 可出現(xiàn)明顯不適、頭痛、意識(shí)障礙、驚厥、譫妄、 昏迷等。尤其小兒容易誘發(fā)驚厥。 2心臟病患者：加重心肌負(fù)荷，誘

13、發(fā)心力衰竭。 3妊娠期婦女：（1）早期發(fā)熱或過(guò)熱可致畸胎 （2）中、晚期宜誘發(fā)心衰,（三）必須及時(shí)解熱的病例：,（一）治療原發(fā)病,49,4解熱措施： （1）藥物解熱： 化學(xué)藥物：水楊酸類 類固醇解熱藥：糖皮質(zhì)激素 清熱解毒的中草藥：,（2）物理降溫：乙醇擦浴，敷冰袋等。,50,附：熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱的病因診斷和鑒別診斷,51,C,稽留熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),常見(jiàn)于大葉性肺炎及傷寒高熱期,