神經(jīng)系統(tǒng)評估.ppt

1、系 統(tǒng) 評 估,鄭萍兒,評估的目的,收集病人資料 為治療提供依據(jù),神 經(jīng) 系 統(tǒng),意識評估,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài). 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)興奮不安、思維紊亂、語言表達能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等。根據(jù)意識障礙的程度可將其分為： 嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。,意識評估,判斷患者意識狀態(tài)多采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計算及定向力方面的情況。對較為嚴重者，尚應(yīng)進行痛覺試驗、瞳孔反射及腱反射等檢查以確定患者意識障礙的程度。,意識評估,正常（清醒）:意識清晰，定向力正常，反應(yīng)敏銳精確，思維和情

2、感活動正常、語言流暢、準確、表達能力良好.,意識評估,嗜睡：為最輕的意識狀態(tài)，是一種病理性的倦睡，病人處 于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問題 和作出各種反應(yīng)，一旦刺激去除則又迅速再入睡.,意識評估,意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識 障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、 地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。,意識評估,昏睡：是接近人事不省的意識障礙。病人處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。雖在強烈刺激下，如大聲喚其名字、搖 動身體或壓迫眶上神經(jīng)等，勉強可喚醒，但毫無表 情，答非所問，很快又再入睡；,意識評估,昏迷：是最嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或 完全喪失。按程度可分

3、為淺昏迷和深昏迷。 淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光等刺 激無反應(yīng)，而對強烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦 表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，瞳孔對光反 應(yīng)、角膜反射、眼球運動、吞咽、咳嗽及各 種防御反射仍存在，大小便失禁或潴留。 深昏迷：意識完全喪失，對強烈刺激也全無反應(yīng)，瞳 孔散大，全身肌肉松弛，一切反射均消失。,意識評估,譫妄：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失 調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂 （幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。由于病因 不同，有些患者可以康復，有些可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。,意識評估,有定向力：就是對時間、地點、人物很清楚。 無定向力：就是對時間、地點、人物

4、模糊不清。,瞳孔評估,瞳孔評估的意義：瞳孔常可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一般功 能狀態(tài)，為危重病人的主要監(jiān)測項 目。 瞳孔縮小:有機磷、巴比妥類、嗎啡等藥物中毒； 瞳孔散大:視神經(jīng)萎縮、酒精、氫化物、阿托品中毒、 癲癇、低血糖、深昏迷病人； 兩側(cè)瞳孔大小不等:提示顱腦病變，如顱腦出血及腦疝 等。,瞳孔評估,瞳孔評估的內(nèi)容：在自然光線下（或光照鼻梁），觀察兩側(cè) 瞳孔的大小是否相等，是否圓形、 居 中；直接或間接對光反射的靈敏度。 正常人兩側(cè)瞳孔等大，直徑約2-5mm,呈 圓形。居中，隨光線強弱而縮小與擴大。 瞳孔評估的方法：檢查對光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi) 分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直 接對

5、光反射；如用手隔開雙眼，未直接感 光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射， 正常人均存在（瞳孔調(diào)節(jié)反射、眼球運動 等）,瞳孔評估,瞳孔擴大：指瞳孔的直徑大于5毫米。 瞳孔縮?。褐竿椎闹睆叫∮?毫米。 瞳孔對光反應(yīng)遲鈍:當用手電筒照射瞳孔時，其變化很 小，而移去光源后瞳孔增大不明 顯，稱為對光反應(yīng)遲鈍。 瞳孔對光反應(yīng)消失：當 瞳孔對光反射毫無反應(yīng)時，稱 為對光反應(yīng)消失。多見于病情危 重或臨終時表現(xiàn)。 記錄方法：光照前？mm/ 光照后？mm。 如：左5mm/2mm，右3mm/2mm。,Glasgow昏迷評分法,病人的意識水平和對環(huán)境的反應(yīng)是神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的最敏感指標。格拉斯哥評分標準為判斷意識水平

6、提供了一條有益的捷徑。最高分為15分，最低分為3分?？偡?分與昏迷有關(guān)，若時間一長可能預示著日后的功能恢復較差。該評分系統(tǒng)用來對病情不穩(wěn)定的急性病人以及嚴重受傷的病人作快速評價，它不用于評價長期昏迷或嚴重的大腦損傷恢復期的病人。 E 睜眼反應(yīng) V 言語反應(yīng) M 運動反應(yīng),GCS評分,E 睜眼反應(yīng) 正常睜眼 4分 呼喚睜眼 3分 刺痛睜眼 2分 無反應(yīng) 1分 V 言語反應(yīng) 回答正確 5分 回答錯誤 4分 含混不清 3分 唯有聲嘆 2分 無反應(yīng) 1分 M 運動反應(yīng) 能按指令動作 6分 對刺痛能定位 5分 對刺痛能躲避 4分 刺痛肢體屈曲反應(yīng) 3分 刺痛肢體過伸反應(yīng) 2分 無反應(yīng) 1分,握力評估,握

7、力 （正常、弱、差）,肌力評估,肌力的概念：肌力指肌肉運動時的最大收縮力。檢查時令 病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測 試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)對 比。 肌力評估的意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性 癱瘓和不完全性癱瘓（輕癱）。不同部 位和不同組合的癱瘓可分別命名為：單 癱（脊灰）、偏癱（顱內(nèi)病變及腦卒 中）、交叉性偏癱（為一側(cè)偏癱及對側(cè) 腦神經(jīng)損害）截癱(為雙下肢癱瘓,見于 脊髓外傷炎癥等脊髓橫貫性損傷).,肌力評估,肌力的記錄：采用0-5級的六級分級法： 0級 肌肉無任何收縮,完全癱瘓 1級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作 2級 肢體在床面上能移動,但不能抬離床面 3

8、級 肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力 4級 肢體能作抗阻力動作，但未達到正常 5級 正常肌力,運動評估,不隨意運動:多數(shù)為錐體外系損害表現(xiàn) 震顫(靜止性動作性老年性) 舞蹈樣動作 其他(手足徐動手足抽搐) 共濟運動:小腦病變 指鼻試驗 跟-膝-脛試驗 其他:快復輪替動作閉目難立征,感覺評估,首先要讓被檢者了解檢查的目的與方法,以取得充分合作.檢查時要注意左右側(cè)和遠近端部位的差別,從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查.檢查時被檢者宜閉目,以避免主觀或暗示作用.,感覺評估,淺感覺:痛覺觸覺溫度覺;過敏減退消失 深感覺:運動覺位置覺震動覺 復合感覺:皮膚定位感覺兩點辨別覺形體覺體表圖形覺,抽搐與

9、驚厥評估,抽搐與驚厥均屬于不隨意運動.抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮,?？梢痍P(guān)節(jié)運動和強直.當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時,稱為驚厥.驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識喪失。驚厥的概念與癲癇有相同也有不相同點。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而小發(fā)作則不應(yīng)稱為驚厥。 局限性抽搐：以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表 現(xiàn)。大多見于口角、眼瞼、手足等。 全身性抽搐：以全身性的骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)。,抽搐與驚厥評估,問診要點：誘因 部位 是全身性還是局限性 性質(zhì)是持續(xù)強直性還是間歇陣攣性 發(fā)作時意識狀態(tài) 有無二便失禁、舌咬傷、肌痛等,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,腦脊液漏：

10、顱底骨折后腦脊液經(jīng)鼻腔或耳道流出。急性 期?；煊醒?，低頭時腦脊液漏出明顯增多。 肌張力：靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度 及伸屈其肢體時感知的阻力作判斷。肌張力增 高（痙攣性、強直性）；肌張力降低。 角膜反射：囑被檢者向內(nèi)上注視，以細棉簽纖維由角膜 外緣向內(nèi)輕觸被撿者角膜，正常時該眼瞼迅 速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一 側(cè)引起 對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,淺反射：刺激皮膚或粘膜引起的反射。如角膜反射、腹壁反 射、提睪反射、肛門反射、 跖反射。 深反射：刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的反射，又稱腱 反射。 如肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨 膜反射、膝反射

11、、踝反射。,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,頭痛：是指額、頂、顳及枕部的疼痛。為臨床的常見癥 狀，各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)都可引 起頭痛。 問診要點：發(fā)病情況 頭痛部位 頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間 加重減輕或激發(fā)頭痛的因素 伴隨癥狀,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,眩暈：是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主 觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙。一般無意識障 礙。 問診要點：發(fā)作時間 誘因 伴隨癥狀,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,頭暈：“頭暈”病人并不會有強烈的天旋地轉(zhuǎn)感覺,可能只是覺 得頭重重的，走路不是很穩(wěn)的樣子。,其它神經(jīng)系統(tǒng)評估,暈厥：是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀 態(tài)，發(fā)作時

12、病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。 一般為突然發(fā)作，迅速恢復，少有后遺癥。 病因：（1）血管舒縮障礙 （2）心臟病 （3）血管疾病 （4）血液成份異常 問診要點：誘因、伴隨癥狀,生殖泌尿系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),正常成人白天排尿4-6次，夜間就寢后02次，每次尿量約200-400ml。但也有因飲水量、氣候和個人習慣等而有所變化。 正常：自動排尿，尿自控與年齡相仿，尿色清，淡黃色。,排尿評估,尿頻：正常人日間平均排尿46次，如排尿次數(shù)明顯增 多叫尿頻。 1、生理性尿頻：見于飲水過多、精神緊張或氣候改變。 2、病理性尿頻：有兩種情況： （1）排尿次數(shù)增多而每次尿量正常，因而全日總尿量增 加，見于糖尿病

13、、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期； （2）次數(shù)增多而每次尿量減少，或僅有尿意并無尿液排 出，見于：膀胱尿道受刺激膀胱容量減少下尿 路有梗阻神經(jīng)源性膀胱,排尿評估,尿急：指尿意一來即要立即排尿，不能控制的感覺。 尿痛：指排尿時膀胱區(qū)及尿道受到刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。 膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛合稱為膀胱刺激癥。 夜尿：夜間尿量超過白天或夜間尿量超過750毫升。 尿失禁：尿不能控制而自行由尿道口流出。 尿潴留：膀胱內(nèi)充滿尿液而不能排出，分為急性和慢性。 淋漓不盡： 留置導尿： 膀胱造瘺： 接尿：,尿量評估,正常人24小時尿量平均1500ml。 少尿：如24小時尿量小于400ml，或每小時尿量小于 1

14、7ml，稱為少尿（腎前性、腎性、腎后性）。 無尿：24小時尿量少于100毫升； 多尿: 24小時尿量超過2500ml（暫時性、長期性）。 尿崩：尿崩癥引起的多尿伴有煩渴與多飲，尿量一般在每 天4000毫升左右，最多可達18000毫升。,尿量評估,問診要點： 1、少尿：24小時尿量；有無休克、大出血、重度失水、 心功能不全等腎前性病因；有無腎臟病史和重 癥腎病的臨床表現(xiàn)與實驗室檢查結(jié)果；有無尿 路梗阻，如結(jié)石、前列腺肥大、盆腔腫瘤或尿 路損傷等可引起腎后性少尿的病史與臨床表現(xiàn)。 2、多尿：24小時尿量、攝入水量以及有否應(yīng)用利尿劑； 有否煩渴、多飲、多食、消瘦、高血壓、周期 性麻痹；有否糖尿病、慢

15、性腎臟疾病、急性腎 功能不全少尿等病史。,尿色評估,新鮮正常尿多無色澄清至淡黃色或琥珀色。尿顏色受尿色素、尿膽素、尿膽原及尿卟啉等的影響，尤以尿色素關(guān)系最大，因其僅由腎臟產(chǎn)生。尿色改變可受食物、藥物和尿量的影響。 血尿（肉眼血尿）：尿內(nèi)含一定量的紅細胞時，稱血尿。 出血量不多時可呈淡紅色云霧狀、洗 肉水樣；出血量多時呈紅色，可混有 血凝塊。 血紅蛋白尿：尿隱血試驗陰性。,尿色評估,膿尿：若尿內(nèi)含有大量的膿細胞或細菌等炎性滲出物，排 出的新鮮尿液即可渾濁。菌尿：呈云霧狀，靜止后 不下沉；膿尿放置可有白色云霧狀沉淀。此兩種尿 液不論加熱或加酸，其渾濁均不消失。 乳糜尿：因乳糜液逆流進入尿中所致，外

16、觀呈不同程度的 乳白色。若含有較多的血液則稱為乳糜血尿。 膽紅素尿：尿內(nèi)含有大量結(jié)合膽紅素，振蕩后泡沫呈黃色。,尿色評估注意事項,血尿的顏色因尿中含血量和酸堿度的不同而異，當尿液酸性時，顏色深，呈棕色或暗黑色；尿液堿性時則呈紅色。 血尿要注意排除假性血尿（陰道或直腸血污染，卟啉尿，某些藥物、染料、試劑、或食物所致的紅色尿）；血尿要與血紅蛋白尿相鑒別，血紅蛋白尿由溶血引起，尿呈均勻暗紅或醬油色，無沉淀；,尿液氣味的評估,氣味來自尿內(nèi)的揮發(fā)性酸和酯類。尿長期放置后尿素分解可出現(xiàn)氨臭味。若新鮮尿即有氨味，見于慢性膀胱炎及慢性尿潴留等；蘋果樣氣味見于糖尿病酮癥酸中毒；有機磷中毒患者尿常帶蒜臭味；此外進

17、食蒜、蔥、韭菜及應(yīng)用某些藥物如二巰丙醇艾類等亦可使尿液呈特殊氣味。,女性生殖系統(tǒng),月經(jīng)是性功能成熟的一項標志。月經(jīng)除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細胞等。月經(jīng)血呈暗紅色，其主要特點是不凝固，但在正常情況下偶爾亦有些小凝塊。目前認為月經(jīng)血在剛離開血液循環(huán)后是凝固的，但開始剝落的子宮內(nèi)膜中含有一定量的激活因子，能激活血中的纖溶酶原，以致月經(jīng)血呈液體狀態(tài)。,月 經(jīng),月 經(jīng),通常，月經(jīng)期無特殊不適，不影響日常生活和工作，但由于盆腔充血，可以引起腰骶部酸脹不適。個別可有膀胱刺激癥狀（如尿頻）、輕度神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定癥狀（如頭痛、失眠、精神憂郁、易于激動）、胃腸功能紊亂（如食欲不振、惡心

18、、嘔吐、便秘或腹瀉）以及鼻粘膜出血等。,月 經(jīng),初潮：月經(jīng)第一次來潮。 月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)第一日的間隔時間。一般為28-30 天，提前或延后3日仍屬正常。周期的長短因 人而異，但每位婦女的月經(jīng)周期有自己的規(guī)律 性。 月經(jīng)期：月經(jīng)持續(xù)的天數(shù)。一般3-7天。 月經(jīng)量：約為30-50ml，目前認為每月失血量多于80ml 即為病理狀態(tài)。,月經(jīng)失調(diào),月經(jīng)失調(diào)是婦科的常見病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期或經(jīng)期長短、流血量的異?；虬榘l(fā)某些異常的癥狀，可由器質(zhì)性病變或月經(jīng)調(diào)節(jié)機制失常引起。,月經(jīng)失調(diào),閉 經(jīng) 原發(fā)性：年齡超過16歲（有地域性差異），第二性征已發(fā) 育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且 無月經(jīng)來潮

19、者。 繼發(fā)性：以往曾建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因 而月經(jīng)停止6個月以上者，或按自身原來月經(jīng)周 期計算停經(jīng)3個周期以上者。 根據(jù)其發(fā)生原因，閉經(jīng)又可分為生理性和病理性兩大類， 青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后的月經(jīng)不來潮均屬生理現(xiàn)象。,月經(jīng)失調(diào),功能失調(diào)性子宮出血：簡稱宮血，是由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng) 內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出 血，而全身及內(nèi)外生殖器官無明顯 器質(zhì)性病變存在。常表現(xiàn)為月經(jīng)周 期長短不一、經(jīng)期延長、經(jīng)量過多 或不規(guī)則陰道流血。,月經(jīng)失調(diào),痛經(jīng)：凡在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹、腰酸 或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，影響 生活和工作質(zhì)量者稱為痛經(jīng)。痛經(jīng)分為原發(fā)性

20、和繼 發(fā)性，前者指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，多見 于青少年，其疼痛與子宮肌肉活動增強所導致的子 宮張力增加和過度痙攣性收縮有關(guān)。后者指由于盆 腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎或?qū)m頸狹 窄等引起的痛經(jīng)。,月經(jīng)失調(diào),經(jīng)前期緊張綜合征：又稱經(jīng)前癥候群，是指婦女在月經(jīng)前 期出現(xiàn)生理、精神及行為方面改變，嚴 重者影響學習、工作和生活質(zhì)量，月 經(jīng)來潮后，癥狀自然消失。發(fā)病率為 30%-40%，嚴重者占5%-10%。,月經(jīng)失調(diào),圍絕經(jīng)期綜合征：世界衛(wèi)生組織人類生殖特別規(guī)劃委員會于1994年6月14日在日內(nèi)瓦召開的有關(guān)90年代絕經(jīng)研究進展工作會議提出廢除“更年期”術(shù)語，并推薦采用“圍絕經(jīng)期”一詞，圍絕經(jīng)

21、期指從接近絕經(jīng)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌學、生物學和臨床特征起至絕經(jīng)一年內(nèi)的期間，即絕經(jīng)過渡期至絕經(jīng)后一年。絕經(jīng)指月經(jīng)完全停止一年以上。圍絕經(jīng)期綜合征是婦女在絕經(jīng)前后由于雌激素水平波動或下降所致的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)性心理癥狀的一組癥候群。,月經(jīng)失調(diào),城市婦女平均絕經(jīng)年齡為49.5歲；農(nóng)村婦女為47.5歲。臨床上，連續(xù)12個月無月經(jīng)后才認為是絕經(jīng)，實踐中將40歲或以后自然絕經(jīng)歸為生理性，40歲以前月經(jīng)自動停止為過早絕經(jīng)，視為病理性。圍絕經(jīng)期婦女1/3能通過神經(jīng)內(nèi)分泌的自我調(diào)節(jié)達到新的平衡而無自覺癥狀。2/3婦女可出現(xiàn)一系列性激素減少所致的癥狀，稱為圍絕經(jīng)期綜合征。,白 帶,白帶是由

22、陰道粘膜滲出物、宮頸腺體及子宮內(nèi)膜的分泌物混合而成，正常白帶呈白色稀糊狀或蛋清樣，高度粘稠，無腥臭味，量少，對健康無不良影響。生殖系統(tǒng)炎癥病人白帶量往往增多，性狀發(fā)生改變。 護理人員應(yīng)詢問病人白帶的量、性狀、氣味。炎癥病人常常伴隨的白帶性狀可有粘液膿性、稀薄泡沫狀、稠厚凝乳狀、血性等類型。,陰道出血,陰道出血：除正常月經(jīng)外，婦女生殖道任何部位，包括宮 體、宮頸、陰道、處女膜、陰道前庭和外陰均 可發(fā)生異常出血。 評估：護理人員應(yīng)評估病人的出血量、出血時間（經(jīng)間、 經(jīng)前、經(jīng)后、性交后、停經(jīng)后或絕經(jīng)后）、伴隨 癥狀。,管 道,管道類型,氣管插管、氣管切開套管、 T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留

23、置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù)后）、鼻膽管、鼻腸管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導尿管、三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、切口引流管、普通導尿管、普通氧氣管、普通胃管、PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影叫PTC，對嚴重梗阻性黃疸病人實行PTC后，再置管于肝膽管內(nèi)引流減壓稱為經(jīng)皮肝穿刺置管引流 PTCD ）、其它管道,放置部位,胸腔、腹腔、胸前、腋下、盆腔、顱內(nèi)、硬腦膜外、 硬腦膜內(nèi)、腎周、胃、十二指腸、胰、膿腔、心包、 膽總管、切口、膀胱、其它,管道分級,按風險程度分三類，不管哪一類均要做好安全教育，加強 固定。 1、高危管道：氣管插管、

24、氣管切開套管、 T管、腦室外引 流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以 下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術(shù) 后）、鼻膽管、鼻腸管、胰管、腰大池引流 管、透析管、漂浮導管、心包引流管、前列 腺及尿道術(shù)后的導尿管 2、中危管道：PICC導管、深靜脈留置針、三腔二囊管、各 類造瘺管、腹腔引流管 3、低危管道：普通導尿管、普通氧氣管、普通胃管,管道評估,內(nèi)容：管道名稱、高危標簽、留置時間、部位、深度、固 定、是否通暢、引流液、換膜日期簽名、局部情況、 護理措施（包括宣教、約束）等。 頻率：按患者病情觀察要求。 記錄：按患者病情觀察要求記錄于護理記錄單上；發(fā)生管道 滑脫應(yīng)按相應(yīng)處理流程處理并記錄處理經(jīng)

25、過。拔除各 類管道必須及時記錄。 上報：高危、中危管道發(fā)生滑脫者，24小時內(nèi)上報（意外 事件報表一式三份）。,引 流 液,顏色：暗紅色、鮮紅色、黃色、淡黃色、乳白色、醬油 色、其它 性質(zhì)：膿性、血性、淡血性、膿血性、其它 量：,試 題,是非題,1、昏睡是指病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確 回答問題和作出各種反應(yīng)。136 2、低血糖昏迷時瞳孔散大。 96 3、檢查瞳孔對光反射時，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射 瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱間接對光反射。151 4、有定向力是指對時間、地點、人物很清楚。 145 5、Glasgow昏迷評分系統(tǒng)適用于評價長期昏迷或嚴重的大腦 損傷恢復期的病人

26、。 104 6、Glasgow昏迷評分包括：對光反應(yīng)、言語反應(yīng)和運動反應(yīng) 三部分。 156 7、感覺評估時，被檢者應(yīng)閉眼，以配合檢查。 104,8、深昏迷是指意識完全喪失，對強烈刺激也全無反應(yīng)，瞳孔散 大，全身肌肉松弛,淺反射消失但可引出深反射。146 9、24小時尿量少于100ml或每小時尿量少于17ml，稱為少尿184 10、24小時尿量超過2500ml稱為多尿。226 11、顱腦損傷時病人出現(xiàn)熊貓眼癥提示患者顱中窩骨折. 128 12、夜間尿量超過白天或夜間尿量大于500ml，稱為夜尿.127 13、肌力評估時，令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試 被查者對阻力的克服力量，并注意兩

27、側(cè)對比.175 14、肢體在床面上能移動，但不能抬離床面，表示機力為1級174 15、肌力評估時，6級為正常肌力.210,單選題,1、病人意識模糊，定向力喪失，感覺錯亂，躁動不安，言語雜亂。屬于哪種意識障礙？（）224 A幻覺 B錯覺 C淺昏迷 D譫妄 2、瞳孔縮小見于下列哪種情況（） ？177 A巴比妥類中毒 B酒精中毒 C氰化物中毒 D癲癇 3、病人呼喚后能睜眼，但回答錯誤，對針刺痛能躲避，Glasgow評分為幾分?（）95 A 9 B 10 C 11 D 12 4、肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力，肌力為（）168 A 1 級 B 2級 C 3級 D 4級,5、共濟失調(diào)見于哪種病變

28、（）177 A小腦 B椎體系 C中腦 D丘腦 6、有機磷中毒患者，尿常呈何種氣味（）？142 A蘋果 B蒜臭 C氨 D其他特殊氣味 7、目前認為每月月經(jīng)量多于多少ml，即為病理狀態(tài)（ ）22 A 80 B 50 C 100 D 150 8、下列哪項屬于高危管道（ ） ？32 A鼻腸管 B PICC管 C三腔二囊管 D深靜脈 9、下列哪項屬于中危管道（ ） ？134 A胰管 B胸腔引流管 C T管 D各類造瘺管,10、下列哪類管道發(fā)生滑脫，需要上報（） ？129 A高危 B高危及中危 C中危 D高、中、低危 11、管道發(fā)生滑脫時，應(yīng)在多少時間內(nèi)上報（） ？84 A立即 B 6小時 C 12小時

29、D 24小時 12、Glasgow昏迷評分法最高分為幾分（） ？196 A 16 B 15 C 14 D 13 13、Glasgow昏迷評分最低分為幾分（） ？163 A 0 B 1 C 2 D 3 14、Glasgow評分總分幾分與昏迷有關(guān)，若時間一長可能預示著日后的功能恢復差？（）143 A 3 B 7 C 8 D 9,15、感覺評估時，檢查者應(yīng)從（）向（）逐步移行檢查（）40 A感覺缺失區(qū)、正常部位 B正常部位、感覺缺失區(qū) C近心端、遠心端 D遠心端、近心端 16、舞蹈樣動作屬于（）71 A不隨意運動 B共濟運動 C感覺障礙 D肌力障礙 17、指鼻試驗用于評估？（）165 A不隨意運動

30、B共濟運動 C感覺障礙 D肌力障礙 18、跟-膝-脛試驗用于評估（）52 A不隨意運動 B共濟運動 C感覺障礙 D肌力障礙 19、糖尿病酮癥酸中毒患者，尿呈何氣味（） ？197 A蘋果樣 B氨 C蒜臭 D其它,20、原發(fā)性閉經(jīng)是指？（）59 A年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，或年齡超過14歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者。 B年齡超過14歲，第二性征已發(fā)育，或年齡超過16歲，第二性征尚未發(fā)育，且無月經(jīng)來潮者。 C以往曾經(jīng)建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止6個月以上者，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)3個周期以上者。 D以往曾經(jīng)建立正常月經(jīng)，但以后因某種病理性原因而月經(jīng)停止3個月以上

31、者，或按自身原來月經(jīng)周期計算停經(jīng)6個周期以上者。,21、下列哪項是淺昏迷的表現(xiàn)（） ？161 A無自主運動 B意識完全喪失 C瞳孔散大 D全身肌肉松弛 22、根據(jù)意識障礙輕重程度依次排列，下列哪項正確？203 A嗜睡-昏睡-意識模糊-昏迷 B嗜睡-意識模糊-昏睡-昏迷 C昏睡-意識模糊-嗜睡-昏迷 D昏睡-嗜睡-意識模糊-昏迷 23、肢體能作抗阻力動作，但未達到正常，肌力為（）193 A 5 級 B 2級 C 3級 D 4級 24、溫度覺屬于什么感覺（）209 A深 B淺 C復合 D其它 25、下列哪項屬于深反射（）81 A提睪反射 B腹壁反射 C膝反射 D角膜反射,神經(jīng)系統(tǒng)評估 （Glasg

32、ow、瞳孔、肌力）,目 的,1、評估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及變化。 2、判斷是否需要進一步治療或治療的效果。,相關(guān)知識,1、神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的 周圍神經(jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。 2、神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導 作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其他系統(tǒng)的活動，使人體成 為一個有機的整體；維持機體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。 3、神經(jīng)系統(tǒng)評估是護理系統(tǒng)評估的重要組成部分。及時、準 確的神經(jīng)系統(tǒng)護理評估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變 化，為進一步的診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶 救贏得寶貴的時間。,相關(guān)知識,4、GCSGlasgow昏迷評分量表是最常用的意

33、識評估工具。 通過對患者睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)及運動反應(yīng)進行評分，將 意識障礙數(shù)量化，根據(jù)所得評分高低，反映意識障礙的程 度。最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低 分為3分。前后比較，GCS評分下降2分時，提示病情發(fā) 生明顯變化，應(yīng)報告醫(yī)生。 5、本操作適用于需要嚴密觀察神志、瞳孔、肌力變化的神經(jīng) 內(nèi)外科患者。,患者/家屬教育,1、神經(jīng)系統(tǒng)評估要求準確性較高，需要護患雙方的充分信任 與合作。 2、評估過程中可能會對患者造成不適，但卻可以及時發(fā)現(xiàn)患 者的病情變化。 3、在評估過程中，需家屬共同協(xié)助護士防止患者發(fā)生拔管、 墜床、傷人等意外情況。 4、指導家屬：患者出現(xiàn)意識清醒程度下降，如難以喚醒、鼾 聲加重、大小便控制力下降和煩躁不安、劇烈 頭痛、嘔吐等情況，及時告訴護士。,護理記錄,1 、GCS總分、各分項分數(shù)、瞳孔大小、對光反射、肢 體肌力。 2 、生命體征及其它發(fā)現(xiàn)的陽性癥狀和體征。,準 備,1、手電筒 2、洗手 3、向患者或家屬作自我介紹 4、評估病房環(huán)境、床單位及患者，解開約束具。 5、詢問睡眠情況，關(guān)注患者及家屬情緒。解釋檢查目的及配 合要點。 6、放下同側(cè)床欄，如病情允許，置患者平臥位。,評估意識清醒程度,1、呼喚患者