兒童胃食管反流病2017課件

1、兒童胃食管反流病2017,胃食管反流病,(gastricesophagitis reflux diseas ） （GERD) 陜西省人民醫(yī)院 兒童病院,兒童胃食管反流病2017,一、 定義: 胃食管反流（GER）： 是指胃內(nèi)容物反流到食管，甚至口咽部，分為功能性GER和病理性GER兩種。如有十二指腸內(nèi)容物反流到食管稱十二指腸胃食管反流（DGER）。,兒童胃食管反流病2017,功能性GER：常見于6月齡以下嬰兒，表現(xiàn)溢乳為主，多發(fā)生在餐后，睡眠時(shí)較少發(fā)生，生長發(fā)育不受影響，隨年齡增長癥狀減輕，通常不需治療。 病理性GER：反流頻發(fā)，且持續(xù)時(shí)間長，多發(fā)生于臥位、睡眠及空腹時(shí)。 胃食管反流病（GER

2、D）是指反流引起的具有一系列食管內(nèi)、外癥狀和（或）并發(fā)癥的臨床癥候群，腦癱、21-三體綜合征等有較高的GER發(fā)生率。,兒童胃食管反流病2017,GERD,包括： 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） 和內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病（nonerosive reflux disease, NERD)及Barrett食管（BE）。,兒童胃食管反流病2017,二、病因和發(fā)病機(jī)制：,胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。 主要發(fā)病機(jī)制： 抗反流防御機(jī)制低下和反流物對食 管粘膜攻擊作用的結(jié)果。,兒童胃食管反流病2017, 食管抗反流防御功能低下 抗反流防御機(jī)制包括：抗反流屏

3、障、食管廓清能力降低和食管黏膜的屏障功能破壞。,病因和發(fā)病機(jī)制：,兒童胃食管反流病2017,病因和發(fā)病機(jī)制：,（1）抗反流屏障：指食管和胃交界 的正常解剖結(jié)構(gòu)。 包括：食管下括約肌（LES），胃斜 行肌纖維，膈肌腳，膈食管韌帶，食管 胃黏膜連接部的皺襞，食管和胃之間的 夾角（His角）和胃泡，腹部食管的存在等。 上述結(jié)構(gòu)和功能上的低下、缺陷可造成胃食管反流。,兒童胃食管反流病2017,病因和發(fā)病機(jī)制：,LES在抗反流作用上最為重要， 位于賁門口約3-4cm的下端食管， 形成生理性的高壓帶,正常人靜息 時(shí)LES 壓為1030mmHg,防止胃 食管反流。,兒童胃食管反流病2017,兒童胃食管反流病

4、2017,病因和發(fā)病機(jī)制：,一過性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情況下自發(fā)性LES松弛，松弛時(shí)間明顯長于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間，而且LES壓的下降速率更快， LES 的最低壓更低。,TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的 主要原因，又是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制，90%GER是由于此因造成。,兒童胃食管反流病2017,His角學(xué)說,LES周圍組織抗反流作用 減弱 食管與胃底間夾角稱 His 角。 在正常成人，該角為銳角； 該處組織較游離，猶如活瓣， 故被稱之 His 瓣 胃內(nèi)壓增高時(shí)， His 瓣貼向食管壁，阻止胃內(nèi)容物

5、返向食管，而屆時(shí)食團(tuán)依然能進(jìn)入胃囊,兒童胃食管反流病2017,(2) 食管廓清能力降低： 依靠食管的推進(jìn)性蠕動(dòng)、食物重力作用及唾液沖洗、碳酸氫鹽中和酸； 食管運(yùn)動(dòng)（包括：自發(fā)性蠕動(dòng)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮）,病因和發(fā)病機(jī)制：,兒童胃食管反流病2017,自發(fā)性蠕動(dòng)：吞咽動(dòng)作誘發(fā)。 繼發(fā)性蠕動(dòng)：反流物反流入食管引起食管擴(kuò)張并刺激食管引起繼發(fā)性蠕動(dòng)。 食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生異?？梢鹞甘彻?反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管對 酸的清除降低。,病因和發(fā)病機(jī)制：,兒童胃食管反流病2017,病因和發(fā)病機(jī)制：,（3）食管粘膜的屏障功能破壞。（胃食管反流病中僅有48%79%的患者發(fā)生食管炎癥。）食管粘膜屏障：食

6、管上皮表面粘液、 不移動(dòng)水層和表面、復(fù)層鱗狀上皮、粘膜 下血液供應(yīng)等結(jié)構(gòu)。 成人長期吸煙、飲酒以及抑郁等導(dǎo)致食管粘膜屏障作用下降。 食管粘膜屏障作用下降導(dǎo)致反流性食管炎。,兒童胃食管反流病2017,（二）反流物對食管粘膜攻擊作用： 主要攻擊因子（反流液）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁（非結(jié)合膽鹽）和胰液（胰酶）。 胃酸、胃蛋白酶損害食道粘膜最強(qiáng)，粘膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈火花狀態(tài)消化上皮蛋白。,病因和發(fā)病機(jī)制：,兒童胃食管反流病2017,病因和發(fā)病機(jī)制：,(三) 胃排空功能及十二指腸功能失常。 影響LES壓。胃食管反流餐后發(fā)生最多。反流頻率與為內(nèi)容物的含量，成分及胃排空情況有關(guān)。十二指腸病變?nèi)缬?/p>

7、門括約肌關(guān)閉不全。,兒童胃食管反流病2017,胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多 樣，輕重不一：反流到口腔才被注意?？梢鹗彻馨Y狀及食管外癥狀，隨年齡而不同。,三、臨床表現(xiàn)：,兒童胃食管反流病2017,臨床表現(xiàn),一、食管癥狀（一）反流癥狀：嬰幼兒以嘔吐最常見，還可有溢乳，年長兒表現(xiàn)為反酸、反食、反胃、噯氣等，餐后明顯或加重，平臥或軀體前屈時(shí)出現(xiàn)。 反酸反流物多呈酸性，稱反酸，常伴有燒心； 反食指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔。 反酸、燒心是胃食管反流病最常見的癥狀。,兒童胃食管反流病2017,（二）反流物刺激食管引起的反流性食管炎癥狀： 燒心、咽下疼痛、嘔血等。 1、燒心指胸骨后或劍突下燒灼感

8、和不適，常從胸骨下段向上伸延，在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，特別進(jìn)食辛辣食物后、飽食后、軀體前屈、臥位或用力屏氣腹壓增高時(shí)加重。,臨床表現(xiàn),兒童胃食管反流病2017,臨床表現(xiàn),2、咽下疼痛：反流物刺激食管痙攣導(dǎo)致，嬰幼兒表現(xiàn)喂食困難、拒食、煩躁，如并發(fā)食管狹窄可出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐和持續(xù)性吞咽困難。 3、嘔血、便血：嚴(yán)重時(shí)時(shí)可出現(xiàn)嘔血、或黑便。,兒童胃食管反流病2017,臨床表現(xiàn),二、食管以外癥狀： 1、喉炎、中耳炎、鼻竇炎與此有關(guān)。 咽喉炎、聲嘶、咳嗽、哮喘等。部分患者以咳嗽或哮喘首發(fā)或?yàn)橹饕憩F(xiàn)，哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。出現(xiàn)吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎

9、、聲嘶。如喉炎、中耳炎、鼻竇炎與此有關(guān)。,兒童胃食管反流病2017,臨床表現(xiàn),2、生長障礙 3、精神神經(jīng)癥狀：不安、易激惹、夜驚、嬰兒鬼臉等,兒童胃食管反流病2017,四、輔助檢查,兒童胃食管反流病2017,（一）食管鋇餐造影 對診斷反流性食管炎敏感性差，不能接受或不能耐受胃鏡檢查者適用，目的為排除食管癌等其他食管疾病 。 食道裂孔疝、短食管、粘膜皺襞增粗、狹窄、潰瘍、糜爛、蠕動(dòng)減弱、鋇劑排空減慢、頭低位胃內(nèi)鋇劑向食管反流。,兒童胃食管反流病2017,（二）核 素 檢 查,可了解食管通過功能和胃-食管返流 系將核素經(jīng)胃管直接引入胃內(nèi)，定時(shí)在食管下段的體外投影區(qū)進(jìn)行核素檢查，以明確有無胃食管返流

10、,兒童胃食管反流病2017,（三）內(nèi)鏡檢查,它是最主要最適宜的方法 RE的內(nèi)鏡診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級：食管黏膜無異常，即為NERD（可有組織學(xué)改變）；I級：食管黏膜點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛、無融合現(xiàn)象；II級：食管黏膜有條狀發(fā)紅、糜爛、并有融合但小于周徑的2/3；III級食管黏膜病變廣泛發(fā)紅，糜爛融合呈全周性或有潰瘍。 Barrett食管：食管鱗狀上皮由腺上皮取代，出現(xiàn)杯狀細(xì)胞的腸上皮化生。,兒童胃食管反流病2017,可測定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上段擴(kuò)約肌壓力等,（四）食管測壓：,兒童胃食管反流病2017,(四) pH測定和24小時(shí)食管pH監(jiān)測：,目前公認(rèn)為

11、診斷胃食管反流病的重要手段,特異性較高。是目前區(qū)分生理、病理反流最可靠、最靈敏的方法,兒童胃食管反流病2017,pH測定和24h持續(xù)監(jiān)測,將pH電極置于LES上緣之上5cm處，正 常情況下該處酸度為pH6左右，如降至 pH4或以下則認(rèn)為有返流 應(yīng)用攜帶式微電腦，記錄受試者整個(gè)24 小時(shí)的動(dòng)態(tài)pH變化，了解站位和臥位時(shí) 的變化、總的返流時(shí)間所占百分比、返 流次數(shù)、返流大于五分鐘的次數(shù)、最長 返流時(shí)間等，此方法比較符合生理情況,兒童胃食管反流病2017,輔助檢查,（五）食管動(dòng)力功能檢查 （六）高分辨率食管測壓 （七）食管多通道腔內(nèi)阻抗測定,兒童胃食管反流病2017,五、診 斷,（一）診斷依據(jù) 1.

12、具有GERD的臨床表現(xiàn)：反復(fù)嘔吐、溢乳、反酸、噯氣、燒心、胸骨后痛、吞咽困難、嘔血、黑便、聲音嘶啞等癥狀；哮喘、反復(fù)肺炎、窒息、生長發(fā)育不良等并發(fā)癥。 2. 24h食管pH值監(jiān)測： 3. 24h食管膽汁反流監(jiān)測（Bilitec-2000）：食管膽紅素值0.14提示有膽汁反流，是診斷DGER的客觀證據(jù)。,兒童胃食管反流病2017,4.胃鏡檢查： 5.食管黏膜組織活檢：（1）RE的病理特點(diǎn)（2）Barrett食管： 6.其他檢查：（1）上消化道鋇餐造影：5min內(nèi)有3次以上鋇劑反流至食管提示有反流。同時(shí)可排除食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、胃扭轉(zhuǎn)等疾病。（2）胃食管同位素閃爍掃描：胃食管反流指數(shù)（RI）

13、3.5%。,兒童胃食管反流病2017,(二)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.具有GERD的臨床表現(xiàn)。 2. 24h食管pH值和（或）膽紅素值監(jiān)測陽性。 3.胃鏡下食管黏膜無損傷診斷為NERD，有損傷診斷為RE。,兒童胃食管反流病2017,六、鑒別診斷,1賁門失弛緩癥：一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，臨床表現(xiàn)吞咽困難、體重減輕、餐后反食、夜間嗆咳等，X線造影顯示鳥嘴樣狹窄和食管擴(kuò)張，食管測壓顯示LES靜息壓力升高。,兒童胃食管反流病2017,2其他疾?。阂試I吐為主要表現(xiàn)的新生兒、小嬰兒應(yīng)排除消化道畸形及器質(zhì)性疾病，如腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性肥厚性幽門狹窄、腸梗阻等。,鑒別診斷,兒童胃食管反流病2017,七、治 療,治療目的：緩

14、解癥狀，改善生活質(zhì)量，防治并發(fā)癥。,兒童胃食管反流病2017,治 療,1.一般治療： （1）體位治療：將床頭抬高1530度，嬰兒采用仰臥位，年長兒左側(cè)臥位。 （2）飲食治療：適當(dāng)增加飲食的稠厚度，少量多餐，睡前避免進(jìn)食。低脂、低糖飲食，避免過飽。肥胖患兒應(yīng)控制體重。,兒童胃食管反流病2017,治 療,2.藥物治療（注意藥物適用年齡及不良反應(yīng)）：（1）抑酸劑：療程812周，推薦降階“step-down”方案，先用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1.0mg/(kg.d)4周，有效者減量至0.5mg/(kg.d)或用組胺受體阻滯（H2RA）維持48周，必要時(shí)可延長至6個(gè)月以上。無效者可適當(dāng)增加PPI劑量或延長

15、用藥時(shí)間，或改用其他PPI。PPI：奧美拉唑（omeprazole）,0.51.0mg/(kg.d)，早餐前半小時(shí)頓服。,兒童胃食管反流病2017,治 療,H2RA：雷尼替?。╮anitidine）46mg/(kg.d)(每日最大劑量300 mg)；西米替?。╟imetidine）1030 mg/(kg.d)( 每日最大劑量800 mg，嬰幼兒單次劑量不超過300 mg)；法莫替?。╢amotidine）0.60.8 mg/(kg.d)( 每日最大劑量40mg)，分2次，q12h或睡前1次服用。 （2）中和胃酸藥（抗酸藥）：碳酸鈣、氫氧化鋁凝膠等,兒童胃食管反流病2017,治 療,（3）促動(dòng)力劑：療程4周。多潘立酮（domperidone），每次0.20.3