內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)

1、 內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)指導(dǎo)第一節(jié) 內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)安排及要求一、 內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)見習(xí)目標(biāo)內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)是將內(nèi)科護(hù)理學(xué)課堂講授的主要內(nèi)容，在帶見習(xí)教師的親自指導(dǎo)下，以學(xué)生為主，有計劃有目的有安排地使學(xué)生通過對病人進(jìn)行評估，制定護(hù)理計劃，來培養(yǎng)學(xué)生解決實際問題的能力，為臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)。二、內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)安排內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)應(yīng)根據(jù)內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程基本要求和內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)計劃的要求進(jìn)行。內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)是通過病人使理論聯(lián)系實際，幫助學(xué)生理解、驗證和掌握課堂講授的主要內(nèi)容，使學(xué)生逐漸掌握運用護(hù)理程序?qū)Σ∪诉M(jìn)行護(hù)理評估、制定護(hù)理計劃。教育和培養(yǎng)學(xué)生全心全意為病人服務(wù)的高尚醫(yī)德，同情、

2、關(guān)心、照顧、體貼病人。見習(xí)內(nèi)容以常見病、多發(fā)病為重點，對一些在臨床上有重要價值或代表性的疾病，雖不是常見病、多發(fā)病，也應(yīng)兼顧。帶見習(xí)教師應(yīng)積極主動千方百計使學(xué)生見習(xí)到規(guī)定的有關(guān)病種，見習(xí)時讓學(xué)生多接觸病人，結(jié)合臨床，反復(fù)實踐，高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，努力培養(yǎng)他們的臨床實踐能力。帶教教師可根據(jù)醫(yī)院病種和自己教學(xué)經(jīng)驗等對見習(xí)內(nèi)容作適當(dāng)調(diào)整。對醫(yī)院沒有或暫時沒有的病種，而又是規(guī)定的見習(xí)病種，可用多媒體代替。護(hù)理學(xué)是實踐性很強的學(xué)科，臨床教學(xué)工作中心就是要突出加強實踐性的教學(xué)環(huán)節(jié)。內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)是臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)之一，必須認(rèn)真做好。教研室除了要有較完善的內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)管理制度，具體實施細(xì)則和見習(xí)計劃

3、等外，還應(yīng)選派教學(xué)責(zé)任心強具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的高年資住院醫(yī)師以上醫(yī)師和主管師為帶見習(xí)教師，以保證臨床見習(xí)質(zhì)量，當(dāng)然嚴(yán)格考核制度和見習(xí)工作檢查評估也是保證不斷提高臨床見習(xí)質(zhì)量的重要措施。帶見習(xí)教師應(yīng)根據(jù)內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課內(nèi)容和見習(xí)計劃與要求在每次見習(xí)前選好病人，熟悉見習(xí)所用病人的有關(guān)臨床資料，做好重點病例分析或討論等的充分準(zhǔn)備，使學(xué)生充分利用 見習(xí)時間，圓滿完成每次見習(xí)任務(wù)，并對每次見習(xí)情況認(rèn)真記錄、考核，作為臨床見習(xí)檢查、評估、考核的依據(jù)。每學(xué)期內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)結(jié)束時；教研室應(yīng)對本學(xué)期見習(xí)教學(xué)工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)。學(xué)生對臨床見習(xí)的反饋資料對不斷改進(jìn)內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)工作和提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量有重要作用。三

4、、內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)常見形式帶教內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教師常由高年住院醫(yī)師及其以上醫(yī)師和主管護(hù)師脫產(chǎn)專職帶見習(xí)；也可由內(nèi)科護(hù)理學(xué)講課教師兼臨床見習(xí)教師，也有讓內(nèi)科各病房已參加過臨床教學(xué)的醫(yī)師兼職帶見習(xí)。教研室可根據(jù)內(nèi)科學(xué)教學(xué)任務(wù)情況和參加臨床教學(xué)教師的情況等在保證臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的前提下確定。帶教教師可在本院或到其他醫(yī)院選擇病人進(jìn)行臨床見習(xí)。 示教性帶見習(xí)常在內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床見習(xí)開始時或當(dāng)某病種病人罕見或太少時等情況下，由帶見習(xí)教師示教性詢問病史、進(jìn)行體格檢查、查看典型體征等，使學(xué)生盡快掌握正確系統(tǒng)地問病史和體檢方法及建立診斷的思維程序等，為以后的見習(xí)和實習(xí)打好基礎(chǔ)。 在學(xué)生學(xué)會如何正確地對病人進(jìn)行評估

5、的基礎(chǔ)上，帶見習(xí)教師將預(yù)先選好的病人分組讓同學(xué)去問病史、護(hù)理查體，講明同學(xué)在接觸病人時應(yīng)注意的事項。同學(xué)分組去病人處采集病史和進(jìn)行體格檢查時，帶見習(xí)教師應(yīng)巡回到各組同學(xué)處去了解同學(xué)問病史、護(hù)理查體情況，及時發(fā)現(xiàn)和解決同學(xué)存在的實際問題。 每次臨床見習(xí)結(jié)束前帶教教師要進(jìn)行病歷討論或分析等，不斷提高學(xué)生的臨床護(hù)理實踐能力。 在臨床病歷分析或病歷討論時，帶教教師要緊緊圍繞病人和同學(xué)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析或討論，仔細(xì)認(rèn)真地解答討論時同學(xué)所提出的問題。 在觀看手術(shù)操作或醫(yī)療器械時，帶教教師應(yīng)重點講朋其適應(yīng)證、禁忌證和護(hù)理措施及臨床診療意義。 多媒體教學(xué)形式是在個別特殊情況下進(jìn)行的，主要用于彌補內(nèi)科護(hù)理學(xué)

6、課堂和臨床見習(xí)的不足。事前帶教教師應(yīng)簡明扼要講一下其特點和學(xué)習(xí)重點。第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理一、急、慢性支氣管炎 （一）見習(xí)目標(biāo)1.掌握急、慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)、診所要點。2.熟悉急、慢性支氣管炎的鑒別診斷與治療方法。3.了解急、慢性支氣管炎的病因及病理生理。（二）見習(xí)模式與教具1.見習(xí)對象為急、慢性支氣管炎病人。2.教具有壓舌板、X線胸片、霧化裝置、床邊簡易肺功能儀、血象化驗單等。（三）見習(xí)內(nèi)容 1.通過仔細(xì)問病史和體檢等使學(xué)生進(jìn)一步了解和掌握急、慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷要點及治療原則。(1)急性支氣管炎常先有急性上呼吸道感染癥狀，當(dāng)炎癥累及氣管、支氣管粘膜時才出現(xiàn)咳嗽

7、，先干咳，以后可轉(zhuǎn)為粘液性或粘液膿性痰咳嗽劇偶可痰中帶血可有發(fā)熱全身癥狀一般較輕，多于13周內(nèi)痊愈；如遷延不愈可演變?yōu)槁灾夤苎左w檢兩肺呼吸音粗糙，或有散在的干濕性啰音實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)和分類多正常，繼發(fā)感染較重時可增高痰涂片或培養(yǎng)，可發(fā)現(xiàn)致病菌X線胸片多正?；蚍渭y理增粗據(jù)此可做出診斷但主要應(yīng)與流感、上呼吸道感染以及肺炎、肺結(jié)核、肺癌早期等疾病鑒別治療可用抗生素、鎮(zhèn)咳、祛痰、氣霧療法等方法。(2)慢性支氣管炎是以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，肺心病等長期吸煙與慢支發(fā)生有密切關(guān)系寒冷常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。病毒和細(xì)菌感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的一個重要因

8、素喘息性慢性支氣管炎多有過敏史慢支咳嗽多發(fā)生在晨間起床后或臨睡前有陣咳或排痰痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，伴有細(xì)菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔郧姨盗吭黾哟⑿月Щ蚨嗄攴磸?fù)發(fā)作者可有喘息或氣短體檢早期可無異常體怔，急性發(fā)作期常有散在的干、濕啰音，于咳嗽后可減少或消失。實驗室檢查并發(fā)急性感染時白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，喘息型者嗜酸粒細(xì)胞可增多；緩解期白細(xì)胞多無變化。痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。胸部X線檢查早期可無異常，反復(fù)發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀，下肺野較明顯。呼吸功能檢查早期常無明顯異常。如有小氣道阻塞時，最大呼氣流量一容積曲線在75肺容量時，流量明顯下降，閉合容積可增加。發(fā)展至

9、氣道狹窄或有阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙。根據(jù)上述表現(xiàn)就可診斷，但須與支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核，肺癌、矽肺等疾病鑒別。治療原則為控制感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘和氣霧療法等。 2.示教和講解床邊簡易肺功能儀與霧化裝置的使用方法及注意事項等。3.簡單介紹X線胸片閱片知識和急、慢性支氣管炎的胸片表現(xiàn)等。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1.見習(xí)步驟(1)先由帶見習(xí)教師講一下本次見習(xí)的見習(xí)目標(biāo)、見習(xí)內(nèi)容和時間安排、見習(xí)重點與注意事項等，然后將見習(xí)同學(xué)分組，每組有一名急性或慢性支氣管炎病人。講明每組去見習(xí)的病人的病房、房間號和床號。 (2)見習(xí)同學(xué)按分組和病人床號去病人床邊詢問病史和進(jìn)行查體。帶見習(xí)教

10、師巡視各小組，了解各小組同學(xué)問病史和查體的情況及存在的問題，及時補充詢問病史中之不足和遺漏、糾正查體中錯誤、向同學(xué)講解病人陽性體征等。(3)各小組同學(xué)根據(jù)病史、體征等資料，提出診斷、診斷依據(jù)、需要鑒別的疾病、進(jìn)一步做哪些檢查幫助確診和鑒別及治療原則。 (4)帶見習(xí)教師將同學(xué)集中起來，由同學(xué)匯報病歷，然后帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行病歷分析和討論。 (5)教師帶領(lǐng)同學(xué)去觀看床邊簡易肺功能儀、霧化裝置、X線胸片等，邊看邊講解其臨床應(yīng)用和注意事項等。 (6)帶見習(xí)教師對本次見習(xí)進(jìn)行總結(jié)，指出同學(xué)在問病史、體檢、診斷和病歷討論等中存在的問題和如何解決的辦法及注意事項，講明對書寫病歷的要求和下次見習(xí)目標(biāo)等。2.見習(xí)方法

11、(1)帶見習(xí)教師可根據(jù)見習(xí)同學(xué)人數(shù)、病人、病種等進(jìn)行分組，可安排在病房、門診、急診室等處見習(xí)。可由同學(xué)自己問病史和查體，也可由帶見習(xí)教師帶領(lǐng)同學(xué)問病史和查體等?？傊?，帶見習(xí)形式和方法有多種，帶教教師可根據(jù)具體情況靈活掌握，以達(dá)到見習(xí)見習(xí)目標(biāo)和提高學(xué)生臨床技能為目的。 (2)同學(xué)分組到病人面前問病史和查體前，要做好充分地準(zhǔn)備工作，要做好病人的思想工作，解除病人的顧慮，要體貼和照顧好病人，取得病人的充分合作，以保證所問病史的可靠性和查體時病人能很好地配合。 (3)每個小組在接觸病人前要分好工，一人負(fù)責(zé)問病史，一人負(fù)責(zé)體檢、一人負(fù)責(zé)記錄、匯報病歷等，以保證有條不紊、全面系統(tǒng)地進(jìn)行詢問病史和體格檢查。

12、(4)問病史、體檢和寫病歷等既要全面、系統(tǒng)、完整，又要重點突出。例如：問好和寫好主要癥狀(主訴)，急、慢性支氣管炎的主要癥狀是咳嗽、咳痰。以咳嗽、咳痰為中心，其它癥狀為輔是寫好現(xiàn)病史的重要方面。問明和弄清是急性病還是慢性病?是輕型還是重型?表現(xiàn)是否典型等；這些對診斷和治療都非常重要。 問病史要以癥狀對診斷和鑒別診斷的價值為主，體檢也是在全面系統(tǒng)的基礎(chǔ)上注重體征對診斷和鑒別診斷的價值。對于診斷和鑒別診斷有重要價值的癥狀和體征即使該病人沒有也要在病歷上體現(xiàn)出來；病人主動講述的常是病人就診的過程，癥狀的診斷和鑒別診斷是靠醫(yī)生主動問病人才能獲得。體征本身就是通過醫(yī)生客觀檢查發(fā)現(xiàn)的。正確地、全面地、系統(tǒng)

13、地進(jìn)行問診和體檢是長期認(rèn)真臨床實踐培養(yǎng)出來的。 (5)匯報病歷要簡明扼要。匯報病歷要從病人性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體檢、實驗室和器械檢查等所獲得的全部資料中找出對診斷、鑒別診斷和治療等有用的資料。對于診斷和鑒別診斷有重要價值的癥狀和體征等，即使該病人沒有也要講明。(6)病歷分析或討論要有針對性和重點，要培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、綜合分析的能力。不要貪多求全，更不要搞成小講座。 3.注意事項(1)首先要牢固樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，使見習(xí)學(xué)生不單要看到疾病，更重要的是要看到病人。以高度的責(zé)任感、同情心和實事求是的作風(fēng)，滿腔熱情地對待病人。(2)正確診斷是合理治療的依據(jù)。雖然近年來實

14、驗室和其他檢查技術(shù)有了很大發(fā)展，但完整的病史搜集和體格檢查仍是臨床診斷的基礎(chǔ)?？朔W(xué)生只重視現(xiàn)代實驗室和其他檢查技術(shù)對診斷的價值而忽視完整病史和體檢仍是診斷的基礎(chǔ)。 (3)問病史時學(xué)生要開動腦筋、想方設(shè)法在癥狀鑒別診斷上下功夫，克服只記錄病人診治過程或問不出病史的錯誤。 (4)體格檢查要注意學(xué)生查體是否全面、正確。心、肺、肝、脾等，是體檢的重要項目，一定要仔細(xì)、認(rèn)真地檢查?？朔行╉椖课礄z查卻寫入病歷這種弄虛作假的錯誤現(xiàn)象。(5)在病歷分析和病歷討論時，克服不結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)的分析或討論。二、阻塞性肺氣腫 （一）見習(xí)目標(biāo)l.掌握阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)、診斷要點及鑒別診斷。 2.熟悉阻塞性肺氣

15、腫的防治措施。 3.了解阻塞性肺氣腫的病因、發(fā)病機理、病理與病理生理。 （二）見習(xí)模式與教具 1.慢性阻塞性肺氣腫病人。2.X線胸片、心電圖、呼吸功能檢查、動脈血氣分析、肺氣腫病理圖譜。（三）見習(xí)內(nèi)容1.通過見習(xí)了解和掌握阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則。阻塞性肺氣腫有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史。主要癥狀為呼吸困難。主要體征為桶狀胸、呼吸活動減弱。觸診語顫減弱。叩診呈過清音，肺濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降。聽診心音低弱、呼吸音減弱、呼氣延長。并發(fā)感染時，肺部可有濕啰音。X線檢查示肋間隙增寬、肋骨平行、活動減弱、膈肌下降。雙肺野透亮度增加。心臟常呈垂直位。心電圖檢查般無異常，有

16、時可呈低電壓。呼吸功能檢查既有通氣功能異常又有殘氣容積增加。如一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比值60，最大通氣量低于預(yù)計值80，殘氣容積占肺總量的百分比增加，超過40說明肺過度充氣，對診斷本病有重要意義。動脈血氣分析如出現(xiàn)明顯缺氧及二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓(PaO2：)降低；二氧化碳分壓(PaC02)升高，并可出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，pH值降低。根據(jù)其表現(xiàn)特征可分為氣腫型(又稱紅喘型、PP型、A型)、支氣管炎型(又稱紫腫型、BB型、B型)、混合型。根據(jù)上述表現(xiàn)可確診。其主要并發(fā)癥為自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺心病等。治療主要是改善呼吸功能和進(jìn)行病因及其并發(fā)癥的防治。2.分析和講解呼

17、吸功能檢查、動脈血氣分析結(jié)果的臨床意義等。3.觀看和講解肺氣腫病理圖譜和典型體征等。 （四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1.帶教教師先給同學(xué)講明本次見習(xí)的見習(xí)目標(biāo)、見習(xí)內(nèi)容、步驟方法、時間安排及注意事項等，然后將同學(xué)分組見習(xí)。2.每小組同學(xué)有計劃、有分工地認(rèn)真仔細(xì)詢問病史和體檢。注意阻塞性肺氣腫呼吸困難的特點和典型體征，以便從病史和體檢及其他檢查資料中尋找診斷和鑒別診斷依據(jù)。3.將獲得的全部臨床資料加以整理，運用已學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行綜合分析和推理判斷，從而做出比較正確的全面診斷和鑒別診斷及進(jìn)一步處理意見。為匯報病歷、病歷討論、書寫病歷等做好充分準(zhǔn)備。 4.教師帶領(lǐng)見習(xí)同學(xué)有目的、有計劃、有準(zhǔn)備地進(jìn)

18、行病歷分析、討論。5.帶教教師帶領(lǐng)同學(xué)查看典型體征。肺氣腫病理圖譜和簡明扼要講明呼吸功能檢查、動脈血氣分析的臨床應(yīng)用和意義。 6.帶教教師進(jìn)行本次見習(xí)小結(jié)，指出同學(xué)見習(xí)中問病史、體檢和病歷討論等方面的進(jìn)步、存在的問題和今后的努力方向等。 三、慢性肺原性心臟病(肺心病)（一）見習(xí)目標(biāo)1.掌握肺心病臨床表現(xiàn)、診斷要點、常見并發(fā)癥及治療原則。2.熟悉肺心病發(fā)病機理和病理。3.了解肺心病之血氣分析判斷。（二）見習(xí)模式與教具1.慢性肺原性心臟病病人。2.X線胸片、血氣報告與心電圖。（三）見習(xí)內(nèi)容 1.通過問病史、查體和病歷分析討論等了解和掌握慢性肺原性心臟病的診斷依據(jù)和怎樣與其他心臟病鑒別。了解其發(fā)病機

19、理。 該病是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變所致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴大、右心衰竭的心臟病。年齡多在40歲以上。急性發(fā)作以冬、春季多見，急性呼吸道感染常誘發(fā)肺、心功能衰竭，死亡率較高臨床上以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見。本病發(fā)生的先決條件是肺血管阻力增加所致的肺動脈高壓。持續(xù)和日益加重的肺動脈高壓致右心室肥厚、擴大，導(dǎo)致肺心病。引起肺動脈高壓的原因主要是肺血管阻力增加，其次是血容量增加及血液粘稠度加大。肺動脈高壓早期，右心室尚能代償；隨病情進(jìn)展，右心失代償，使右室擴大和右室功能衰竭。 慢性肺原性心臟病臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能不

20、全及其它器官損害征象。肺功能代償期(包括緩解期)主要是慢阻肺的表現(xiàn)。體檢有肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟收縮期搏動等，有可見頸靜脈充盈，偶見下肢輕微水腫肺、心功能失代償期(急性加重期)有的以呼吸衰竭為主，也有以右心衰竭為主，或兩者并重。并發(fā)癥有肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，心律失常、休克，消化道出血、播散性血管內(nèi)凝血等。 X線胸片除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染特征外，尚可有肺動脈高壓征，如右下肺動脈干擴張，其橫徑15mm；其橫徑與氣管橫徑之比值1.07；肺動脈段明顯突出或其高度7mm右心室增大征，皆為診斷肺心病主要依據(jù)。心電圖主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變，如電軸右偏、順

21、鐘向轉(zhuǎn)位、肺型P波、V，導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR，V1RS1，RV1+SV51.05mV等。血氣分析呼吸衰竭時，PaO2667kPa(50mmHg)。pH值正常，降低或升高，視機體對酸堿代償情況而有不同。血液檢查紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白可增高，紅細(xì)胸壓積正?；蚱?，全血粘度和血漿粘度常增加，紅細(xì)胞電泳時間常延長。電解質(zhì)隨病情及酸堿失衡情況可出現(xiàn)高鉀。低鈉，低鉀或低氯，低鈣、低鎂等變化。其他檢查有心電向量圖、超聲心動圖、肺阻抗血流圖及其微分圖的檢查等。 本病須與風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、充血型原發(fā)性心肌病等疾病相鑒別。本病急性加重期的治療是積極控制感染，通暢呼吸道，控制呼吸和心力衰竭；以改善肺、心功能為治療

22、的關(guān)鍵。緩解期是防治原發(fā)疾病及急性呼吸遭感染，促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)，防止或減少急性發(fā)作，延緩病情進(jìn)展等。 2.根據(jù)X線胸片、心電圖和血氣報告等結(jié)合病人具體情況進(jìn)行分析，討論。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1.講明本次見習(xí)內(nèi)容、方法、見習(xí)目標(biāo)、時間安排、注意事項及病歷書寫存在的問題等。2.將同學(xué)分組，詢問病史、查體，做好匯報病歷、書寫病歷的準(zhǔn)備。3.教師巡視各組，指明問病史的要領(lǐng)、重點和補充問病史之遺漏、糾正查體中之錯誤。講明病人肺部啰音性質(zhì)，心臟聽診發(fā)現(xiàn)及劍突下心臟收縮期搏動對肺心病診斷和鑒別診斷的重要價值等。4.聽取病歷匯報，指出優(yōu)缺點，討論肺心病之發(fā)病機理，診斷要點和治療原則等。5.示教病人

23、X線胸片、心電圖，分析病人血氣報告，示教股動脈穿刺術(shù)。6.講明呼吸衰竭時氧療指征與給氧方法，重癥肺心病氧療的重要性及應(yīng)用區(qū)別。7.注意查體時勿讓病人過多活動與斷氧。四、慢性呼吸衰竭（一）見習(xí)目標(biāo)1.掌握慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。2.熟悉慢性呼吸衰竭的病因與分類。3.了解慢性呼吸衰竭的病理生理。（二）見習(xí)模式與教具1.慢性呼吸衰竭病人。2.呼吸機、血氣報告。（三）見習(xí)內(nèi)容 1.通過問病史、體檢及病歷分析，討論等了解和掌握以下內(nèi)容：(1)慢性呼吸衰竭常為慢阻肺等支氣管一肺疾患使呼吸功能受到嚴(yán)重?fù)p害，引起以缺氧為主要特征的臨床綜合征，可伴有或不伴有二氧化碳潴留。(2)缺氧和二氧化碳

24、潴留發(fā)生機理有通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加。中樞神經(jīng)對缺氧十分敏感，缺氧時精神癥狀出現(xiàn)最早。缺氧使心率和心搏出量增加，血壓升高，心肌對缺氧十分敏感，輕度缺氧就可在心電圖上顯示出來。缺氧引起能量供應(yīng)不足、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝、腎功能等都受影響。二氧化碳潴留可引起臨床上所謂“二氧化碳麻醉”，對心臟、循環(huán)、呼吸、酸堿平衡、腎功等都有影響。(3)慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)除原發(fā)疾病癥狀外，其主要癥狀是缺氧和二氧化碳潴留所引起，如呼吸困難、紫紺、神經(jīng)精神癥狀、血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀等。(4)實驗室檢查能幫助明確呼吸衰竭的性質(zhì)和程度，如血氣分析不僅對診斷，而且對指導(dǎo)治

25、療都有重要意義。 動脈血氧分壓(Pa02)：作為缺氧指標(biāo)。正常值為1213.3kPa(95100mmHg)，7.98kPa(60mmHg)即為呼吸衰竭。動脈血二氧化碳分壓(PaC02)：是衡量通氣功能的指標(biāo)。正常值為4.75.58kPa(3842mmHg)，平均5.32kPa(40mmHg)。通氣不足PaC02增高，過度通氣則減少。pH值：血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值，它反映血液的酸堿度。正常值為7.357.45。pH增加提示堿中毒；pH減少說明有酸中毒。臨床癥狀與pH偏移有密切關(guān)系。二氧化碳結(jié)合力(CO2一CP)：反映體內(nèi)主要堿儲備。正常值為2229mmolL(2229mEq/L)。代酸或呼堿

26、時CO2CP降低；呼酸或代堿時則升高。單憑C02一CP數(shù)據(jù)有一定片面性，必須結(jié)合臨床或血氣分析測定全面考慮。 其它：動脈血氧含量(CaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、堿過剩(BE)、緩沖堿(BB)、標(biāo)準(zhǔn)重碳酸鹽(SB)等作為缺氧指標(biāo)、酸堿失衡指標(biāo)等也應(yīng)熟悉和了解。(5)慢性呼吸衰竭的治療原則當(dāng)然在于基礎(chǔ)疾患的處理，以改善呼吸功能。但更重要的是采取迅速而有效的搶救措施，緩解缺氧和二氧化碳潴留為基礎(chǔ)疾患和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件。搶救措施有保持呼吸道通暢、氧療、增加通氣量(包括呼吸興奮劑、呼吸機輔助呼吸)、控制感染、酸堿失衡的處理和支持治療。2.見習(xí)氧療的各種方式 (1)鼻導(dǎo)管給氧是一

27、種簡便實用的低濃度給氧方法。(2)應(yīng)用鼻塞，置于一側(cè)鼻前庭，可取得與鼻導(dǎo)管完全相同的效果，可避免導(dǎo)管插入鼻腔所致的不適刺激。(3)可調(diào)氧濃度面罩給氧。 (4)高濃度間歇氧療。 低濃度持續(xù)吸氧是慢性呼吸衰竭患者氧療的較合理方法，因為高濃度間歇氧療既不能防止CO2潴留，更有加重缺氧的弊端。3.觀摩呼吸機的應(yīng)用。 （四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1. 帶見習(xí)教師講明本次見習(xí)內(nèi)容、方法、步驟及應(yīng)注意事項等。2. 將同學(xué)分組，詢問病史、體檢。 3. 教師巡視各組，指明問病史和體檢中應(yīng)注意的問題，糾正體檢中存在的錯誤。4. 同學(xué)將病人臨床資料整理好，為匯報病歷、病歷討論、書寫病歷做好準(zhǔn)備。5. 教師帶領(lǐng)同學(xué)

28、，查看危重呼吸衰竭病人，講解診斷、鑒別診斷和處理的有關(guān)要點。6. 教師講解并示教呼吸機的應(yīng)用，氧療在呼吸衰竭治療中的重要性和具體應(yīng)用。7. 帶領(lǐng)同學(xué)進(jìn)行簡要病歷討論、分析。五、支氣管哮喘（一）見習(xí)目標(biāo) 1.掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)、分型、哮喘持續(xù)狀態(tài)及治療方法。2.熟悉支氣管哮喘的診斷、鑒別診斷。3.了解支氣管哮喘的的發(fā)病機理與預(yù)防措施。（二）見習(xí)模式與教具1.支氣管哮喘病人。2.肺功能儀、過敏原試驗報告單、氣霧吸入裝置。 （三）見習(xí)內(nèi)容1通過見習(xí)掌握、熟悉和了解以下內(nèi)容：(1)支氣管哮喘可分為外源性和內(nèi)源性兩大類，兩類型哮喘在發(fā)病過程中可相互影響而混合存在。(2)外源性哮喘常于幼年發(fā)病，具有

29、明顯的對多種過敏原的變態(tài)反應(yīng)史。發(fā)作時多有鼻、眼瞼癢、噴嚏、流涕或干咳等粘膜過敏先兆，繼之出現(xiàn)帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難，胸悶，嚴(yán)重時出現(xiàn)紫紺。內(nèi)源性哮喘常見于成人，多由于呼吸道感染，寒冷空氣、刺激性氣體及其他生物、物理、化學(xué)或運動、精神神經(jīng)等非抗原性因素刺激引起?；旌闲韵窃陂L期反復(fù)發(fā)作過程中，各種因素相互影響，使癥狀不典型或混合存在，哮喘可長年發(fā)作。(3)哮喘持續(xù)狀態(tài)是指嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)在24小時以上者。發(fā)作時張口呼吸和端坐呼吸、大量出汗、紫紺，甚至呼吸、循環(huán)衰竭。(4)體征有桶狀胸、呼氣期兩肺有廣泛哮鳴音。當(dāng)合并呼吸道感染時，可聞及濕啰音。有時哮喘發(fā)作嚴(yán)重，呼吸困難加劇，哮鳴音反而減少

30、。 (5)實驗室和其它檢查有血常規(guī)、痰液檢查、血氣分析、胸部X線檢查、呼吸功能檢查、過敏原檢查等。 (6)根據(jù)病史、體征和急性發(fā)作癥狀，并排除可造成氣喘或呼吸困難的其它疾病即可診斷。鑒別診斷有心源性哮喘、喘息性慢性支氣管炎，支氣管肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤等。(7)并發(fā)癥有氣胸、縱隔氣腫、肺不張、慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴張，間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病等。 (8)哮喘的防治原則是消除病因、控制急性發(fā)作、鞏固治療、防止復(fù)發(fā)。激素治療被擺在首要位置。哮喘持續(xù)狀態(tài)治療應(yīng)積極解除支氣管痙攣、糾正缺氧、改善通氣及控制并發(fā)癥等綜合措施。2講解肺功能儀、過敏原試驗、氣霧吸入等對哮喘診治的臨床意義和應(yīng)注意事

31、項等。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項 1講明本次見習(xí)內(nèi)容、方法和注意事項等。2同學(xué)分組進(jìn)行問病史、體檢、教師巡視各組及時發(fā)現(xiàn)問題和指出注意事項等。3同學(xué)做好病歷匯報等準(zhǔn)備。 4教師示教或查看典型或危重病人。 5討論病歷、分析不典型表現(xiàn)及易誤診的原因等。 6示教講解肺功能儀、過敏原試驗報告單；氣霧吸入裝置的臨床應(yīng)用和意義等，觀摩嚴(yán)重哮喘的搶救。六、肺炎（一）見習(xí)目標(biāo) 1掌握不同病因肺炎之臨床表現(xiàn)與診斷要點。2熟悉肺炎的病因、發(fā)病機理、常見致病菌及并發(fā)癥。3了解抗生素之應(yīng)用原則。（二）見習(xí)模式與教具1. 肺炎病人。2X線胸片、痰涂片和培養(yǎng)報告單等。（三）見習(xí)內(nèi)容1通過見習(xí)了解和掌握以下內(nèi)容：(1)

32、肺炎可由多種病原體引起，按病因分類分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它病原體所致肺炎。按解剖分為大葉性(肺泡性)、小葉性(支氣管性)、間質(zhì)性肺炎。其中細(xì)菌性肺炎最常見，致病菌多為肺炎球菌，但近年來葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等病原體致肺炎在增加。(2)肺炎多發(fā)于冬季和初春，常有受涼淋雨、疲勞、病毒感染史等。起病多急驟、有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽等。體檢口角可出現(xiàn)單純皰疹、急病容，重癥有紫紺。早期肺部體征無明顯異常，肺實變時有叩濁、語顫增強和支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克和神經(jīng)癥狀等。(3)并發(fā)癥有感染性休克、心肌炎、胸膜炎等。 (4)實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)和中

33、性粒細(xì)胞多顯著增高，痰涂片檢查有大量白細(xì)胞和細(xì)菌，痰培養(yǎng)可確定病原體。血培養(yǎng)有時可陽性。X線檢查早期只見肺紋理增粗或受累肺段、肺葉稍模糊。近年來典型的大葉實變較少見，在實變陰影中可見支氣管氣道征。肋膈角可有少量胸腔積液征消散期浸潤逐漸吸收，老年人病灶消散較慢，也可能為機化性肺炎。(5)肺炎臨床表現(xiàn)不典型時需與干酪性肺炎、肺膿腫、肺癌等疾病相鑒別。(6)治療措施有抗生素治療、支持療法、并發(fā)癥的處理等。 2分析X線胸片、痰涂片和培養(yǎng)報告單等對診斷和鑒別診斷的意義和注意事項。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1每小組同學(xué)仔細(xì)詢問病史和體檢。 2教師巡視各小組，了解問病史和體檢情況，指出存在的問題和不足。

34、3整理臨床資料，做好病歷討論和書寫病歷的準(zhǔn)備。4教師講解和示教典型體征、X線胸片、痰涂片和培養(yǎng)報告單等。5討論病歷，指出典型和不典型臨床表現(xiàn)，找出診斷和鑒別診斷依據(jù)，分析不典型表現(xiàn)及易誤診原因。為進(jìn)一步確診，應(yīng)做哪些檢查及該病人的治療措施有哪些?七、支氣管肺癌（一）見習(xí)目標(biāo)1掌握肺癌之臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷。2熟悉肺癌之病因、病理分型。 3了解肺癌之X線胸片診斷要點與治療方法。（二）見習(xí)模式與教具（三）見習(xí)內(nèi)容 1通過對病人見習(xí)了解掌握以下內(nèi)容：(1)肺癌病因未明，可能與吸煙、大氣污染、職業(yè)性或理化性致癌因素有關(guān)。(2)肺癌按解剖學(xué)部位分為中央型和周圍型；按組織學(xué)分為鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞未

35、分化癌、腺癌、肺泡癌。(3)肺癌臨床表現(xiàn)有咳嗽、咯血、胸悶、氣急、發(fā)熱、胸痛、聲嘶、吞咽困難、消瘦或惡病質(zhì)等。肺癌易向腦、骨骼、肝等器官轉(zhuǎn)移而引起相應(yīng)的癥狀。(4)胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法之一；痰細(xì)胞學(xué)檢查是最簡便有效的早期診斷方法，且可提供組織細(xì)胞類型；纖支鏡是目前診斷肺癌的主要方法之一；活組織檢查對肺癌的確診和組織分型具有決定性意義；放射性核素肺掃描和肺癌標(biāo)志物檢查有協(xié)助診斷意義；對高度懷疑肺癌，經(jīng)各種方法檢查又不能確診有開胸探查指征者可開胸探查。(5)肺癌應(yīng)與肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、結(jié)核性胸膜炎等疾病相鑒別。(6)肺癌的治療首選外科手術(shù)治療，其次

36、是放療、化療，免疫治療和中西醫(yī)結(jié)合治療等為輔。2通過示教與講解分析X線胸片、纖支鏡、痰或活檢等病理報告進(jìn)一步了解肺癌表現(xiàn)與分型。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1.講明本次見習(xí)見習(xí)目標(biāo)、內(nèi)容、方法及注意事項等。2.分組對病人進(jìn)行問病史和體檢。3.整理臨床資料，做好病歷匯報或書寫的準(zhǔn)備。4.示教典型體征、特殊表現(xiàn)、X線胸片、纖支鏡、病理報告等。八、肺膿腫（一）見習(xí)目標(biāo)1掌握肺膿腫臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療措施。2熟悉肺膿腫之病因、發(fā)病機理及常見病菌。3.了解肺膿腫之鑒別診斷（二）見習(xí)模式與教具1.肺膿腫病人。2.X線胸片、纖支鏡、痰細(xì)菌學(xué)檢查報告單。（三）見習(xí)內(nèi)容1通過對病人見習(xí)了解掌握以下內(nèi)容:(

37、1)肺膿腫是肺化膿性感染的一個主要類型。肺膿腫發(fā)病的最多見原因是病原體經(jīng)口腔或上呼吸道吸入下呼吸道所致；血源性肺膿腫是因皮膚或全身某器官組織感染灶等侵入血流發(fā)生膿毒血癥所致，繼發(fā)性肺膿腫是肺部其它疾病的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染而發(fā)病。(2)肺膿腫病理變化主要是炎癥破壞和部分修復(fù)交織一起，其性質(zhì)和程度與病原菌的毒力、機體抵抗力和局部組織反應(yīng)等因素有關(guān)。機體抵抗力低下，致病菌毒力強；局部反應(yīng)如血栓形成或反應(yīng)強烈，則病變呈急性，組織迅速壞死液化。肺膿腫治療不當(dāng)或不及時，或膿腫引流不暢，炎癥不能迅速吸收則進(jìn)入慢性期，膿腫36月或以上不能愈合，臨床稱之為慢性肺膿腫。動脈血管瘤是引起慢性肺膿腫病例反復(fù)中、大量咯血的

38、病理基礎(chǔ)。(3)肺膿腫臨床特征為高熱、咳嗽、咯大量膿性或臭味痰、胸痛、氣急等。肺膿腫多無異常體征；有時可叩濁或?qū)嵰?。大膿腔時可聞空甕呼吸音。病灶周圍可聽到濕啰音。慢性肺膿腫多有貧血、消瘦、杵狀指(趾)等。 (4)實驗室檢查呈急性感染血象，痰液為膿性、黃綠色、可帶血，留置后痰分層。痰細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)注意口腔菌污染，常作涂片染色檢查和需氧、厭氧培養(yǎng)及藥敏試驗。X線表現(xiàn)受疾病類型、病期、支氣管引流是否通暢及胸膜受累程度等因素影響而不同。支氣管鏡檢查應(yīng)列為常規(guī)，可達(dá)確診和治療雙重目的。(5)肺膿腫應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、支氣管肺癌、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)感染、肺囊腫繼發(fā)感染等鑒別。 (6)肺膿腫的治療原則是積極抗感染和

39、加強痰液引流。2示教X線胸片；講解纖支鏡、痰細(xì)菌學(xué)檢查對肺膿腫診斷和治療的意義等。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項1. 講明肺膿腫見習(xí)內(nèi)容、見習(xí)目標(biāo)、時間安排及注意事項等。2分組對病人進(jìn)行問病史和查體。做好記錄為匯報病歷或病歷書寫做好充分準(zhǔn)備。3示教典型病例，講解分析X線胸片、纖支鏡、痰細(xì)菌學(xué)檢查等臨床意義和應(yīng)注意事項。4進(jìn)行病歷分析討論。講明急、慢性肺膿腫診斷要點及體位引流的作用及其實施方法。九、胸腔積液（一）見習(xí)目標(biāo)1掌握胸腔積液的臨床表現(xiàn)與診斷要點。2熟悉胸腔積液之病因與發(fā)病機理。3了解胸腔積液之鑒別與治療。 （二）見習(xí)模式與教具1胸腔積液病人。2. 胸片、胸液檢查報告單、胸腔穿刺包、胸膜

40、活檢包等。 （三）見習(xí)內(nèi)容1講明本次見習(xí)應(yīng)了解和掌握的內(nèi)容：(1)胸腔積液可由胸膜原發(fā)或其它疾病繼發(fā)而引起，主要有炎癥所致的滲出液和因非 炎癥病因所產(chǎn)生的漏出液兩大類。(2)胸液的積聚和消散與胸液膠體滲透壓、胸膜毛細(xì)血管滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。胸腔積液的病因有胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低、胸膜淋巴引流障礙和外傷等所致胸腔內(nèi)出血。(3)胸腔積液中滲出性胸膜炎最多見，結(jié)核性胸膜炎是中青年病人中常見的病因；中 老年胸腔積液應(yīng)警惕惡性腫瘤。炎性積液多伴有胸痛及發(fā)熱。肝膿腫伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。漏出液多為心衰、肝硬化、腎病綜合征

41、等疾患引起。(4)胸腔積液0.3L以下癥狀多不明顯，0.5L以上時，方漸感胸悶、胸痛，查出積液體 征。積液增多胸痛逐減但氣促、心悸逐重。(5)X線檢查0.305L積液僅見肋膈角變鈍；更多積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣積液影。平臥時積液散開，使肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱膈推向健側(cè)。超聲檢查等可協(xié)助診斷。胸腔穿刺抽液檢查對明確積液性質(zhì)非常重要。胸膜活檢檢查對腫瘤、胸膜肉芽腫性病變等診斷有幫助。(6)胸液實驗室檢查一般可確定積液性質(zhì)。通?；鲆簯?yīng)尋找全身因素，滲出液多為 胸膜本身病變所致。鑒別診斷應(yīng)注意起病的緩急，以往有無類似發(fā)作、有無氣急、能否平 臥、肺或心

42、臟是否正常、有無腹水或腹內(nèi)腫塊、有無體表淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)病變等血液學(xué)檢查、結(jié)核菌素試驗、胸液和痰中特殊病原體和癌細(xì)胞檢查、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查等有助于診斷和鑒別診斷胸腔積液病變以肺或胸膜為主。有時胸腔積液原因不明，應(yīng)先鑒別滲出液還是 漏出液，前者從最常見的結(jié)核性胸膜炎著手。近年來腫瘤病人在增多，中年以上患者尤其 當(dāng)有大量血性胸水，抽液后又迅速生長者，要考慮腫瘤的可能。肺部X線、痰查癌細(xì)胞，纖 支鏡、胸腔鏡甚至對疑難病例開胸探查等都有助于確診或鑒別診斷。 (7)胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，病因治療十分重要。漏出液常在病因糾正 后自行吸收。滲出性胸膜炎以結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要原因。少量胸液一

43、般不需抽液 或只作診斷性穿刺中等量以上積液應(yīng)當(dāng)排液：，一般每周抽液l2次，每次抽液不宜超過 1L，膿胸治療應(yīng)針對病原體全身及胸腔內(nèi)給藥抗感染和反復(fù)抽膿或閉式引流等。血性胸液應(yīng)行全身抗癌化療，為了閉鎖胸膜腔，在胸液抽光或引流完后注入粘連劑等。2示教胸片、胸腔穿刺、胸膜活檢和分析講解胸液檢查等的臨床意義和注意事項。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項 1講明本次見習(xí)內(nèi)容、見習(xí)重點、見習(xí)目標(biāo)及注意事項等。2分組對病人問病史和體檢，認(rèn)真記錄，做好病歷匯報或書寫的準(zhǔn)備。3示教和觀摩典型病例、胸片、胸腔穿刺抽液、胸液檢查報告單、胸膜活檢等。4分析討論病歷。十、氣胸 （一）見習(xí)目標(biāo) 1掌握氣胸之臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)

44、及治療要點。2熟悉氣胸之病因、分類。 3了解氣胸箱之應(yīng)用。 （二）見習(xí)模式與教具1. 氣胸病人。2X線胸片、氣胸箱。（三）見習(xí)內(nèi)容1通過對病人見習(xí)，了解和掌握以下內(nèi)容： (1)自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變，臨床最常見于慢阻肺和肺結(jié)核者；外傷性氣胸是由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸；人工氣胸是用人工方法將濾過空氣注入胸膜腔。(2)抬舉重物等用力動作、咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等為其誘因。 (3)自發(fā)性氣胸分為閉合性、張力性、交通性三種類型。(4)氣胸病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽，但痰少。張力性氣胸可出現(xiàn)嚴(yán)重呼 吸循環(huán)障礙。體檢顯示氣管多移向健側(cè)，病側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診

45、呈過度回響或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，水氣胸可聞及胸內(nèi)濺水聲。(5)X線檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺臟萎縮程度、肺內(nèi)病變情況及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v膈旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫，呼氣時肺臟萎縮，其外緣可見一細(xì)線條，為肺組織與氣胸的分界線。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋理可見。(6)突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可做出初步診斷。X線顯示氣胸征是確診的依據(jù)。自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、肺大皰、肺栓塞、急性心肌梗塞等疾患鑒別。 (7)氣胸的治療原則是根據(jù)其不同類型適當(dāng)進(jìn)行排氣，以解除胸腔積氣對呼吸、循環(huán)所造成的障礙，使肺臟盡早復(fù)張，恢復(fù)功能，同時也要積極

46、治療并發(fā)癥和原發(fā)病。2.講解氣胸X線診斷征象與肺大皰。（四）見習(xí)步驟、方法及注意事項 1講明本次見習(xí)內(nèi)容、重點、見習(xí)目標(biāo)、時間安排及注意事項等。2將同學(xué)分組，詢問病史，仔細(xì)查體，匯報病歷。3教師巡視各組，糾正查體，示教病人氣胸體征。4帶領(lǐng)同學(xué)參觀胸腔穿刺抽氣術(shù)、閉式引流裝置，講解其適應(yīng)證、操作方法及常見并 發(fā)癥等。5分析講解氣胸X線胸片診斷征象，如何與肺大皰等疾患進(jìn)行鑒別；示教氣胸箱之使用方法和注意事項。 6對本次見習(xí)和呼吸系統(tǒng)疾病見習(xí)進(jìn)行小結(jié)，指明主要收獲、存在問題和今后應(yīng)注意 的事項。十一、呼吸系統(tǒng)疾病的護(hù)理（一）呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 1.見習(xí)目標(biāo)（1）熟悉呼吸系統(tǒng)疾病常見癥

47、狀：咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困難；咯血的護(hù)理評估（2）掌握呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀：咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困難；咯血的護(hù)理措施2.見習(xí)模式與教具（1）肺心病、支氣管哮喘、肺炎、肺結(jié)核、呼吸衰竭病人。（2）超聲霧化器、負(fù)壓吸引器3.見習(xí)內(nèi)容（1）咳嗽、咳痰的護(hù)理評估和護(hù)理措施1）護(hù)理評估病因：呼吸道疾??；異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等理化因素吸入或刺激；胸膜疾??；心血管疾?。黄渌人缘挠^察：性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽節(jié)律：單發(fā)性、發(fā)作性、周期性出現(xiàn)時間：晨咳加劇、夜間咳嗽音色：嘶啞、金屬調(diào)、無聲伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、胸痛、咯血、嘔吐等痰的觀察：包括痰量、痰的顏色、性質(zhì)。2）常用護(hù)理診斷 清理呼吸道無

48、效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等導(dǎo)致無效咳嗽有關(guān)。焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關(guān)。有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)。3）護(hù)理措施環(huán)境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20，濕度50-60%。促進(jìn)有效排痰：A.深呼吸和有效咳嗽：有助于氣道遠(yuǎn)端 分泌物的排出，保持呼吸道通暢。B.濕化和霧化療法C.胸部叩擊與胸壁震蕩注意事項：適應(yīng)證包括適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。呼氣期叩擊及震蕩的重要性操作

49、力度、時間和病情觀察：叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜；叩擊及震蕩的時間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分；操作時注意病人的反應(yīng)。 病人的體位：側(cè)臥位，病變部位宜抬高。 D.體位引流 引流前的準(zhǔn)備引流體位：抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。引流時間和觀察：1-3次/天，15-20分/次，餐前進(jìn)行。觀察病人反應(yīng)，如有臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等異常應(yīng)立即停止。促進(jìn)痰液引流措施：引流前給予霧化吸入，引流時輔以胸部扣擊。引流后的護(hù)理E.機械吸痰（2）肺源性呼吸困難的護(hù)理評估和護(hù)理措施1）護(hù)理評估臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難；呼氣性呼吸困

50、難；混合性呼吸困難2）護(hù)理措施 氧療（3）咯血的護(hù)理評估和護(hù)理措施 1）護(hù)理評估 先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā) 熱、聽診水泡音。 觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點、酸堿性、大便潛血試驗。并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。2）護(hù)理措施休息：大咯血絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或半臥位；小咯血適當(dāng)休息，減少活動量。 飲食護(hù)理：大咯血暫禁食；小咯血溫涼流質(zhì)飲食。心理護(hù)理觀察病情藥物治療及護(hù)理：鎮(zhèn)咳藥、止血藥咯血窒息的急救 原則：引流、吸氧、負(fù)壓抽吸、氣管插管或氣管切開 4.見習(xí)步驟、方法及注意事項（1) 34名同學(xué)為一小組，詳細(xì)對一名具有咳嗽、

51、咳痰；或咯血；或肺源性呼吸困難病人進(jìn)行護(hù)理評估。（2）教師巡回指導(dǎo)各小組學(xué)生護(hù)理評估情況，（3）在示教室討論病例。首先由學(xué)生匯報護(hù)理評估情況，同學(xué)們進(jìn)行分析，提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施。然后教師指出同學(xué)的錯漏之處，予以糾正補充，最后教師結(jié)合病例討論，復(fù)習(xí)、總結(jié)，鞏固課堂教學(xué)內(nèi)容，以達(dá)到呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀護(hù)理的教學(xué)見習(xí)目標(biāo)。（4）教師演示保持呼吸道通暢的護(hù)理方法（二）慢性阻塞性肺病病人的護(hù)理 1.見習(xí)目標(biāo)（1）熟悉慢性阻塞性肺病病人的護(hù)理評估（2）掌握慢性阻塞性肺病病人的護(hù)理措施2.見習(xí)模式與教具慢性阻塞性肺病病人。3.見習(xí)內(nèi)容（1）慢性阻塞性肺病病人的護(hù)理評估 病史；癥狀、體征；實驗室檢查（2）

52、主要護(hù)理診斷清理呼吸道無效: 與痰液粘稠,支氣管痙攣有關(guān)低效性呼吸型態(tài): 與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)活動無耐力: 與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)氣體交換受損: 紫紺:與COPD繼發(fā)感染有關(guān)焦慮、或個人應(yīng)對無效: 與呼吸困難遷延、家庭支持不足或 缺 乏有關(guān)信息有關(guān)潛在并發(fā)癥: 自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭（3）護(hù)理措施病情觀察：痰液，呼吸頻率、輔助呼吸、意識狀態(tài)、紫紺等。當(dāng)病人突發(fā)胸痛要警惕氣胸。休息與活動：飲食：要給予高熱量、高蛋白，少吃產(chǎn)氣食品，如無禁忌，每日飲水量至少1.5L。按醫(yī)囑進(jìn)行氧療及藥物治療呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸 、縮唇呼氣心理護(hù)理（4）健康教育戒煙；增強體質(zhì)，防止急性呼吸道感染；堅持全身運

53、動和呼吸訓(xùn)練；家庭氧療的指導(dǎo)；關(guān)注病人的心理問題。4.見習(xí)步驟、方法及注意事項（1) 34名同學(xué)為一小組，詳細(xì)對一名慢性阻塞性肺病病人進(jìn)行護(hù)理評估。（2）教師巡回指導(dǎo)各小組學(xué)生護(hù)理評估情況，（3）在示教室討論病例。首先由學(xué)生匯報護(hù)理評估情況，同學(xué)們進(jìn)行分析，提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施。然后教師指出同學(xué)的錯漏之處，予以糾正補充，最后教師結(jié)合病例討論，復(fù)習(xí)、總結(jié)，鞏固課堂教學(xué)內(nèi)容，以達(dá)到慢性阻塞性肺病護(hù)理的教學(xué)見習(xí)目標(biāo)。（4）教師演示呼吸肌功能鍛煉的方法及講解其注意事項（三）慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理 1.見習(xí)目標(biāo)（1）熟悉慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理評估（2）掌握慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理措施2.見習(xí)模式與教具呼

54、吸衰竭病人3.見習(xí)內(nèi)容（1）慢性呼吸衰竭病人的護(hù)理評估 病史；癥狀、體征；實驗室檢查（2）主要護(hù)理診斷清理呼吸道無效: 與痰液粘稠,支氣管痙攣有關(guān)低效性呼吸型態(tài): 與支氣管阻塞、呼吸阻力增加有關(guān)活動無耐力: 與低氧血癥、營養(yǎng)不良等有關(guān)氣體交換受損: 紫紺:與呼吸衰竭有關(guān)（3）護(hù)理措施1）觀察病情變化： 呼吸、血壓、心率、神志等。2）氧療的護(hù)理給氧濃度：低硫量、低濃度吸氧給氧方法： 控制性氧療法： 鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧法氧氣療法的注意事項： A.鼻導(dǎo)管必須插至鼻咽部，要經(jīng)常更換，以免分泌物阻塞。 B.注意加溫濕化，避免干燥氧氣的吸入。 C.持續(xù)性氧療不能中斷，吸氧必須維持3-4周左右，待氧分壓上升至

55、60 mmHg，二氧化碳分壓下降至50 mmHg方可間歇給氧。 D.氧療開始時不宜把氧分壓提得過快過高，以免解除低氧驅(qū)動呼吸作用。 E.給氧要保持呼吸道通暢，注意清除痰液。 F.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時調(diào)整氧濃度及流量，并注意氧療的副作用。3）用藥護(hù)理：中樞呼吸興奮劑的應(yīng)用 保持呼吸道通暢，適當(dāng)提高吸入氧濃度，靜滴時速度不宜過快，注意觀察副作用，尤其肌肉抽搐等嚴(yán)重副作用。4）保持呼吸道通暢的護(hù)理清除呼吸道內(nèi)的痰液 化痰：霧化吸入法、濕化呼吸道、藥物 排痰：有效咳嗽咳痰、吸痰、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流 緩解平滑肌痙攣（4）健康教育4.見習(xí)步驟、方法及注意事項（1) 34名同學(xué)為一小組，詳細(xì)對一名慢性呼吸衰竭病人進(jìn)行護(hù)理評估。（2）教師巡回指導(dǎo)各小組學(xué)生護(hù)理評估情況，（3）在示教室討論病例。首先由學(xué)生匯報護(hù)理評估情況，同學(xué)們進(jìn)行分析，提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施。然后教師指出同學(xué)的錯漏之處，予以糾正補充，最后教師結(jié)合病例討論，復(fù)習(xí)、總結(jié)，鞏固課堂教學(xué)內(nèi)容，以達(dá)到慢性呼吸衰竭護(hù)理的教學(xué)見習(xí)目標(biāo)。（4