中國失眠障礙診斷和治療解讀課件.ppt

1、中國失眠障礙診斷和治療指南解讀,要 點,睡眠的定義及功用 失眠的現(xiàn)狀 失眠的定義和診斷標準 失眠的治療 失眠藥物的發(fā)展趨勢和藥物分類 祖國醫(yī)學治療失眠,睡眠：睡眠是人體的一種主動休息的過程，可以恢復精神和緩解疲勞。生理上自然的定期休息狀態(tài)對周圍環(huán)境的知覺及反應減低閉目，靜止的,睡眠的功用,保存能量 復原及增生組織 調節(jié)體溫 控制情緒 使神經系統(tǒng)發(fā)育 記憶與學習,生命和健康必需睡眠,據(jù)研究： 人的一生中有13的時間在睡眠 人不吃飯可活3周 不喝水可活1周 不睡覺只能活34天,2005年主要發(fā)達國家普通人群睡眠問題調查報告 數(shù)據(jù)放大到全國人口 (=15 歲),*based on the 2005

2、data of the US Census Bureau *過去12個月中出現(xiàn)睡眠問題的人口比例,總計,57%,上海 62%,北京 60%,廣州 68%,南京 49%,天津 44%,杭州 62%,（包括睡眠呼吸暫停綜合癥、不寧腿綜合癥）,基數(shù): 所有受訪者總計 : 2657,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調查失眠發(fā)病率: 成年人在過去的12個月內有失眠癥狀,2006年中國6城市普通人群睡眠問題調查。TNS（中國）調研公司。2006年1月。,中國：53%失眠患者癥狀持續(xù)時間1年,基于有失眠問題的人群 總計: 1500 上海: 300 北京: 300 廣州:300- 南京: 200 天津:

3、200 杭州: 200,大部分患者失眠持續(xù)一年以上 (53%),2006年中國6城市普通人群睡眠問題調查。TNS（中國）調研公司。2006年1月。,對睡眠問題采取的措施,大部分醫(yī)生存在睡眠問題,n=2759,目前有高達 69.4% 的醫(yī)生有睡眠問題,睡眠問題對日常生活的影響,n=2759,68.3%（51.7%+16.6%）的醫(yī)生認為自己的睡眠問題對日常生活有影響,服用西藥的情況,服用西藥的醫(yī)生中，40.4%為非苯二氮卓類安眠藥,失眠現(xiàn)狀的小結,有睡眠障礙的人群占57%僅25%去看醫(yī)師 睡眠障礙的人群有42.3%未采取任何措施 用藥規(guī)范問題：36.4%的人服用過安眠藥，只有50.6%的人首次使

4、用的安眠藥來源于醫(yī)生處方 既往一年內69.4% 的醫(yī)生存在睡眠障礙 西藥仍是醫(yī)生用藥解決睡眠問題的首選 68.3%的醫(yī)生認為自己的睡眠問題對日常生活有影響,失眠障礙的影響,失眠障礙 失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難或睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙。,失眠的定義,慢性失眠障礙 短期失眠障礙 其它失眠障礙,失眠的分類,年齡：隨著年齡而增加 性別：女 : 男=1.41 既往史：5.4倍 遺傳因素：遺傳度30-60% 應激及生活事件 對環(huán)境的失眠反應性,失眠障礙的危險因素,個性特征：神經質、內化性、焦慮特性及完美主義 精神障礙：70-80%精神障礙患者報告失眠，50%失眠患者共患精神障礙

5、。 軀體疾?。簝瓤萍膊』颊咄鶊蟾媸甙Y狀，失眠人群罹患內科疾病的發(fā)生率顯著高于非失眠人群。,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,失眠障礙的診斷（標準）,同時滿足A-F 主訴: 1、入睡困難； 2、睡眠維持困難； 3、比期望的起床時間更早醒來； 4、在適當?shù)臅r間不肯上床睡覺； 5、難以在沒有父母或者照顧者的干預下入睡。,B. 日間功能損害: 1、疲勞或缺乏精力 2、注意力、專注力或記憶力下降 3、社交、家庭、職業(yè)或學業(yè)等功能損害 4、情緒易煩躁或易激動； 5、日間嗜睡 6、行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性） 7、驅動力、精力或動力缺乏 8、易犯錯或易出事故 9、對睡眠質量感到憂慮,2016

6、版中國失眠障礙診斷和治療指南,C. 這些睡眠和覺醒的異常不能完全被不合適的睡眠機會（比如：充足的睡眠時間）或者不合適的睡眠環(huán)境（比如：黑暗、安靜、安全、舒適的環(huán)境）所解釋。 慢性 D. 3次/周 E. 3個月 F. 不能被其他睡眠障礙解釋 短期 E. 3個月 F. 不能被其他睡眠障礙解釋,失眠障礙的診斷（標準）,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,是在全夜睡眠過程中，連續(xù)并同步地描記腦電、呼吸等10余項 指標，全部記錄次日由儀器自動分析后再經人工逐項核實。 監(jiān)測主要由三部份組成： 分析睡眠結構、進程和監(jiān)測異常腦電。 監(jiān)測睡眠呼吸功能，以發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙，分析其類型和嚴 重程度。 監(jiān)測睡眠心血

7、管功能。 用于各種睡眠障礙的診斷，有助于對不同睡眠障礙患者進行針對性的治療。可診斷的睡眠障礙疾病有：失眠障礙、睡眠呼吸暫停綜合征以及其他睡眠障礙（嗜睡癥、睡驚癥、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征等）。,診斷睡眠障礙疾病的金標準,多導睡眠監(jiān)測（PSG）,失眠的治療,適應癥（專家共識）,慢性失眠障礙： 規(guī)范性治療 短期失眠障礙： 往往可以找到相關的誘發(fā)因素，去除誘因可使部分患者睡眠恢 復正常，但仍有一部分患者會轉為慢性失眠。由于失眠具有慢性化、 復發(fā)性的特點，所以對于短期失眠障礙需要積極進行治療。早期進行 心理行為和/或藥物治療，對于防止短期失眠障礙轉化為慢性。,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,增加

8、有效睡眠時間和/或改善睡眠質量 改善失眠相關性日間損害減少或消除短期失眠障礙向慢性失眠障礙轉化 減少與失眠相關的軀體疾病或與精神障礙共病的風險,治療目標（專家共識）,總體目標,去除誘發(fā)失眠的因素 改善睡眠后達到的具體指標，如總睡眠時間6小時 床與睡眠間建立明確的聯(lián)系 改善睡眠相關性日間損害 改善睡眠相關的心理行為學問題 避免藥物的負面影響,具體目標,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,心理治療目的,確認促使失眠障礙持續(xù)化的不適宜行為和認知錯誤； 讓患者了解自己對失眠的錯誤認知，并重塑有助于睡眠的認知模式； 消除努力入睡和增長的覺醒次數(shù)之間的關系。減少覺醒的賴床時間，加強床、放松及睡眠之間的積

9、極聯(lián)系。 形成規(guī)律的睡眠-覺醒時間表，健康睡眠習慣和良好的睡眠環(huán)境有利于重塑睡眠生理周期，增加日間的睡眠驅動力； 使用其他心理學干預和行為學療法方法來消除常見的心理生理性覺醒和對睡眠的焦慮。,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,心理治療的具體方法,睡眠衛(wèi)生（標準，不推薦單獨使用）： 認知治療（標準） 睡眠限制（標準） 刺激控制（標準） 松弛療法（標準） 矛盾意向（指南） 多模式療法（指南） 音樂療法（指南） 催眠療法（指南）,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,藥物治療目的,緩解癥狀，改善睡眠質量和/或延長有效睡眠時間，縮短睡眠潛伏期，減少入睡后覺醒 實現(xiàn)療效和潛在的藥物副作用之間的平衡

10、提高患者對睡眠質和量的主觀滿意度 恢復社會功能，提高患者的生活質量。,26,藥物治療的原則,總體原則：按需、間斷、足量。 個體化：小劑量開始給藥，達到有效劑量后不輕易調整藥物劑量。 按需服藥、間斷治療：可以每周選擇3-5天服藥而不是連續(xù)每晚用 藥。需長期藥物治療的患者宜“按需服藥” ；抗抑郁藥不能采用 間歇療程的方法。 療程：短于4周的藥物干預可連續(xù)治療；超過4周的藥物干預需每個 月定期評估，每6個月或舊病復發(fā)時，需對睡眠情況全面評估；必 要時變更方案，或者根據(jù)患者的睡眠改善狀況適時采用間歇治療。,2016版中國失眠障礙診斷和治療指南,失眠藥物的發(fā)展趨勢和藥物分類,鎮(zhèn)靜催眠藥物發(fā)展的重要時間點

11、,1904,第一個商品化的巴比妥類藥物巴比妥上市,1912,苯巴比妥上市,1970s,巴比妥類藥物占據(jù)主導,1960,第一個苯二氮卓類藥物 氯氮卓投入臨床使用,1963,地西泮投入 臨床使用,苯二氮卓類藥物占據(jù)主導,1988,第一個非苯二氮卓 類藥物唑吡坦上市,1996,唑吡坦在中國上市,1987,佐匹克隆上市,2005,右佐匹克隆上市,2008,右佐匹克隆 在中國上市,非苯二氮卓類藥物異軍突起,1999,扎來普隆上市,第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類,20世紀60年代后相繼問世的一類具有鎮(zhèn)靜、催眠及抗焦慮等作用的藥物，以其明顯優(yōu)于巴比妥類藥物的特性而被廣泛應用于失眠的治療,作用機制與巴比妥類藥物

12、相似，同為GABA受體激動劑,藥理學作用包括鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用 除鎮(zhèn)靜催眠以外也用于抗焦慮和抗癲癇的持續(xù)治療,苯二氮卓類藥物的作用機制,非特異性作用于,1、2、3或5亞基,氯離子通道開放,氯離子流入細胞內,苯二氮卓在GABAa受體上具有與巴比妥類不同的作用靶點 與巴比妥增加氯離子通道開放時間不同，苯二氮卓通過增加氯離子通道開放頻率使大量氯離子進入神經元細胞,開放頻率增加,楊世杰. 藥理學. 第二版. 2010: 115.,苯二氮卓類作用于GABAa受體,第二代鎮(zhèn)靜催眠藥-苯二氮卓類,安定類藥物不能改善正常的睡眠結構,淺睡期（2期睡眠）增加 3，4期深睡減少,(6.722.32

13、)%,(12.041.22)%,(58.299.67)%,(71.186.58)%,356.9022.09,425.8626.57,宿長軍，劉 煜等，第四軍醫(yī)大學學報（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）,次日頭暈、困倦、精神不振 記憶功能減退,第三代鎮(zhèn)靜催眠藥-非苯二氮卓類,對苯二氮卓類藥物不良反應的日益關注促成了新一代非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥的問世。 自上個世紀80年代末期以來，該類藥物發(fā)展迅速，目前投入臨床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆、右佐匹克隆,唑吡坦的化學結構,佐匹克隆的化學結構,扎來普隆的化學結構,右佐匹克隆的化學結構,非苯二氮卓類藥物的作用機制,G

14、ABAa受體 1亞基,氯離子通道開放,神經細胞,氯離子進入神經細胞,鎮(zhèn)靜催眠,細胞膜超極化,細胞興奮性降低,與苯二氮卓類相比，非苯二氮卓類特異性的作用于GABAa受體的1亞基，因此不良反應更少,1. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 13(1): 81-93. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450.,非苯二氮卓類,非苯二氮卓類藥物比較,總 結,小劑量鎮(zhèn)靜催眠，中劑量麻醉，大劑量昏迷甚至死亡 偶爾失眠-唑吡坦，緊張氯美扎酮，老人水合氯醛，入睡困難艾司唑侖，扎來普隆，早醒氟，夸

15、西泮，三唑侖。 偶爾失眠唑吡坦，老了就用水合氯醛，早醒氟夸西泮迷魂水，艾扎搞定睡困難，特別緊張怎么辦？氯美扎酮不在煩。,中醫(yī)治療,中醫(yī)認為：失眠=不寐 總體病因： 不寐其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰。病位主要在心，與肝、脾、腎密切相關。 因血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，則心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調節(jié)有度，化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，陰精內守，衛(wèi)陽護于外，陰陽協(xié)調，則神志安寧。 不寐病理辨證 實證：肝郁化火，或痰熱內擾，心神不安者 虛證：心脾兩虛，氣血不足，或心膽氣虛，心腎不交，水火不濟，心神失養(yǎng)，神不安寧,傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療,神農本草經上記載： 不得眠 屬心血虛有熱。 【忌】升，辛燥，熱。 【宜】斂，養(yǎng)陰血。 【常用藥物】 酸棗仁 五味子 丹參 健忘 屬氣血兩虛。 【忌】升，燥熱；復忌苦寒，辛散。 【宜】益脾陰兼補氣，酸斂，甘溫，甘寒，辛平以通竅。 【常用藥物】酸棗仁 五味子 丹參 明代普濟方（1406年）記載：用酸棗仁、丹參、五味