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文檔簡介

1、加強(qiáng)臨床輸血管理 王亞洲 侯馬市人民醫(yī)院中心血庫,中心血庫體制,1.全稱:侯馬市人民醫(yī)院中心血庫 2.有獨(dú)立法人(楊山河院長)與人民醫(yī)院 是同一法人,也就是說楊院長一人身兼兩法人。說明血液管理工作的重要性,所以我們的工作不及要為病人負(fù)責(zé),為自己負(fù)責(zé),更要為法人負(fù)責(zé)。,中心血庫體制,3.中心血庫的業(yè)務(wù)范圍 采供血業(yè)務(wù):有采供血執(zhí)業(yè)許可證,是山西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置的縣市級采供血機(jī)構(gòu),采供血范圍是侯馬市。 侯馬市人民醫(yī)院輸血科,為臨床配發(fā)血,參與臨床輸血管理。 兩個(gè)業(yè)務(wù),麻雀雖小五臟俱全,每年基本專項(xiàng)檢查七次以上。,輸血與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,輸血是最早獲得成功的組織移植; 輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的里程碑; 輸

2、血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段; 輸血是未來醫(yī)學(xué)的重要載體。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一,但輸血絕不是有益無害的,可以引起許多不良反應(yīng),有時(shí)甚至十分嚴(yán)重。如果不科學(xué)合理使用血液制劑會(huì)危及病人生命。 注:血液制劑與血液制品有區(qū)別。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),每一次輸血就是一次活體細(xì)胞移植,能引起免疫性的輸血不良反應(yīng)(發(fā)熱、發(fā)燒、過敏、溶血等)。 紅細(xì)胞血型系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了32個(gè),抗原數(shù)量達(dá)700多個(gè)。目前輸血常規(guī)檢測的僅是ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)的D抗原。 體外交叉配血相合,代表不了體內(nèi)不發(fā)生免疫反應(yīng)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)Rh系統(tǒng)抗-D抗體引起交叉配血不和的占3;抗-E抗體引起交叉配血不和的占26

3、%。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血感染疾病 血站對血液傳染病的檢測 國標(biāo)項(xiàng)目:ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒。使用的方法ELISA(酶免)法,不同廠家試劑檢測兩遍。 2013年衛(wèi)生部對ELISA法檢測合格的血站血液標(biāo)本,用核酸檢測法再次檢測同樣五個(gè)項(xiàng)目,檢測標(biāo)本880萬份,其中不合格的1萬份,其中能確診的HIV陽性標(biāo)本63份。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血可能感染的病原體有:細(xì)菌、病毒、寄生蟲(HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV、CMV、EBV、HPvB19、HTLV、SARSV、梅毒螺旋抗體、弓形體、瘧原蟲、克-雅氏病等,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸入合格血液傳播疾病的原因 檢測

4、的病原體存在“窗口期”和漏檢率(方法學(xué)評價(jià):存在HOOK效應(yīng),試劑的檢出率沒有能達(dá)到100%)。 有的病原體未列入血液檢測的標(biāo)準(zhǔn) 輸血傳播疾病的機(jī)率 對人群:風(fēng)險(xiǎn)很小,但零風(fēng)險(xiǎn)不存在 對個(gè)人:一但被感染,風(fēng)險(xiǎn)是100%,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血不良反應(yīng) 常見的輕度輸血反應(yīng):非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、輕度過敏反應(yīng)、急性疼痛。 潛在的嚴(yán)重輸血反應(yīng):溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、循環(huán)超負(fù)荷、敗血癥(血液不能視為無菌的)、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。ú惶岢毕涤H屬之間用血),輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血給醫(yī)務(wù)工作者帶來的風(fēng)險(xiǎn)無責(zé)任賠償 因輸注有傳染性的窗口期的血液制劑而感染疾病血站無過錯(cuò),醫(yī)院無過錯(cuò),醫(yī)護(hù)人員無

5、過錯(cuò),但要無責(zé)任賠償; 賠償模式符合輸血指征的血站承擔(dān)70%,醫(yī)院30%;不符合輸血指征的血站承擔(dān)30%,醫(yī)院70%; 當(dāng)醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛時(shí),法律未必是公平的。,輸血理念,能不輸就不輸 能少輸就少輸,輸血理念,減少用血的措施: 術(shù)中血液回輸、產(chǎn)婦吸氧、提高技術(shù)減少出血、使用替代品、開展自體血的采輸。,輸血理念,錯(cuò)誤理念 輸血認(rèn)識的誤區(qū): 1、 認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血,就應(yīng)該輸全血,沒有全血就用等量的紅細(xì)胞與等量的血漿重組;手術(shù)中認(rèn)為出多少血就要輸多少血;術(shù)前血色素正常的患者,一般手術(shù)出血量在400ml內(nèi)的,不考慮輸血。 2. 醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛,寧肯多輸不肯少輸,尤其是外傷,往往備血量超過患者的

6、實(shí)際需要; 3、輸安慰血、保險(xiǎn)血、人情血;,輸血理念,錯(cuò)誤理念 輸血認(rèn)識的誤區(qū): 4、不符合指征用血,以血漿為例:用于促進(jìn)傷口愈合;與紅細(xì)胞重組后不合理使用;提高機(jī)體免疫力,補(bǔ)充營養(yǎng);補(bǔ)充蛋白;用于升壓。,血液的來源,100%來自無償獻(xiàn)血。 全國獻(xiàn)血者占總?cè)藬?shù)0.9%左右、太原1.7%,發(fā)達(dá)國家4-8%,侯馬市的獻(xiàn)血為1.3%,這是考核文明城市的一個(gè)指標(biāo)。 互助獻(xiàn)血是無償獻(xiàn)血的一種形式。,血液的來源,關(guān)于互助獻(xiàn)血 臨床用血管理辦法第二十四條:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的宣傳教育工作,規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測及用血者血液調(diào)配工作。 山西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)辦醫(yī)政(2013

7、)4號文件提到:緊急缺血情況下,可以動(dòng)員家屬參加互助獻(xiàn)血工作。,血液的來源,關(guān)于互助獻(xiàn)血 臨汾市衛(wèi)生局臨衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2011)66號文件:關(guān)于大力開展互助獻(xiàn)血的通知。寫到為了深入推進(jìn)無償獻(xiàn)血工作,滿足臨床用血需要,保障人民群眾身體健康和生命安全,根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法第十五條,山西公民無償獻(xiàn)血條例第三十二條和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法第十五條的要求,并借鑒北京、江蘇、上海等地經(jīng)驗(yàn),經(jīng)研究決定在全市開展互助獻(xiàn)血工作。太原市互助獻(xiàn)血量占總獻(xiàn)血量的30%。,血液的來源,工作難題 稀有血型血源難找 偏型問題不好解決,無償獻(xiàn)血用血報(bào)銷,獻(xiàn)血30天后用血,方可享受免費(fèi)報(bào)銷待遇。 無償獻(xiàn)血報(bào)銷本人用血后報(bào)銷,需持以

8、下證件:1.無償獻(xiàn)血證;2.身份證(原件、復(fù)印件)3.就診醫(yī)院輸血記錄單(復(fù)印件)4.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票(原件、復(fù)印件) 無償獻(xiàn)血直系親屬用血后報(bào)銷,需持以下證件:1.無償獻(xiàn)血證;2.獻(xiàn)血者本人及用血者和承辦人身份證3.用血者與獻(xiàn)血者的關(guān)系證明4.就診醫(yī)院輸血記錄單(復(fù)印件)5.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票(原件、復(fù)印件),加強(qiáng)臨床輸血管理,1、目的:推進(jìn)科學(xué)合理用血,保護(hù)血液資源,保障臨床用血安全有效,提高醫(yī)療質(zhì)量,降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。 2、依據(jù):2000版臨床輸血技術(shù)規(guī)范、2012版醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 3、職責(zé):加強(qiáng)臨床輸血管理以醫(yī)務(wù)科為主,中心血庫參與,明確分工,加強(qiáng)協(xié)作。,加強(qiáng)臨床輸

9、血管理,4、開展輸血前的評估,輸血后的評價(jià)、和臨床用血公示 (1)輸血前評估:通過對患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心肺功能,對貧血耐受力等方面綜合進(jìn)行分析,制定出計(jì)劃輸注的血液成分和血量,及預(yù)期要達(dá)到的療效。,加強(qiáng)臨床輸血管理,評估內(nèi)容:了解患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、用藥史。 輸血的指征:臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(24小時(shí)內(nèi)的);計(jì)劃輸注的血液成份和血量;預(yù)期要達(dá)到的療效(癥狀改善和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的提高)。(提示:成人血量是體重的7%;50公斤體重患者輸注2U紅細(xì)胞大概提高約12g/L。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(2)輸血后的評價(jià):對輸血后的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析,以確定輸血是否有效、合理等。要求在輸

10、血后24-48小時(shí)內(nèi)完成,如沒達(dá)到預(yù)期目的,要做原因分析,要有改進(jìn)措施。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(3)臨床用血的公示:每季度一次有醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成。 公示內(nèi)容:數(shù)據(jù)的分析與公示,各科室每季度各種血液成分的使用量;出院患者的平均輸血量、手術(shù)平均輸血量、手術(shù)輸血率、全院輸血總?cè)藬?shù)、全院輸血總量、漿紅比列、輸血患者比例等。,加強(qiáng)臨床輸血管理,病歷檢查結(jié)果公示:輸血適應(yīng)癥符合率;輸血前告知(完整性、正確率、簽字率);輸血申請單 (完整性、正確率、簽字率);輸血前評估率,輸血后評價(jià)率;輸血病程記錄的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性;備血量與實(shí)際輸血量符合率;輸血量與出血量比值1;血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一。,加強(qiáng)臨

11、床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞:過濾法去除96.3-99.6%的白細(xì)胞,紅細(xì)胞回收率90%;減少了白細(xì)胞抗體引起的發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)。保存條件2-6,有效期35天。適用于糾正貧血、提高血液攜氧能力、低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞: 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血:血紅蛋白70g/L以下考慮輸注;70-100g/L之間,根據(jù)患者貧血耐受力、心肺代償功能及年齡等因素而定;血紅蛋白100g/L以上可以不輸。 內(nèi)科系統(tǒng):血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 洗滌紅細(xì)胞:經(jīng)離心去除殘留

12、血漿和白細(xì)胞,用無菌生理鹽水洗滌34次,紅細(xì)胞回收率70%,作用:增強(qiáng)運(yùn)氧能力。適用:對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者;自身免疫性溶血性貧血患者;陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥;高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 血小板:手工分離匯集血小板容易產(chǎn)生抗體,效果差,多人份混合,有效期6小時(shí),盡量不用。 機(jī)器單采濃縮血小板:用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù),從單個(gè)供血者循環(huán)液中采集,每袋內(nèi)含血小板2.51011,相當(dāng)于從2000ml全血中分離,規(guī)格:150250ml/袋 ,ABO同型輸注,一次足量、快速輸注效果最好。保存溫度20-24,振蕩頻率60次/分保存,振幅5cm,有效期5天

13、。作用:止血。適用: 血小板減少所致的出血; 血小板功能障礙所致的出血 。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 血小板:外科系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù)100109/L可以不輸,;50-100109/L之間根據(jù)自發(fā)性出血和傷口滲血決定;50109/L考慮輸 。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血,確定血小板功能低下,輸血小板不受限制。內(nèi)科系統(tǒng) 50 109/L一般不需輸注; 10-50 109/L根據(jù)臨床出血情況決定可考慮輸注;5109/L應(yīng)立即輸注。 注輸注血小板需要提前預(yù)約。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 新鮮冰凍血漿:含有全部凝血因子,自采血后6-8小時(shí)內(nèi)速凍,-18以下有效期一年,37 解凍后在2-6

14、保存,24小時(shí)內(nèi)輸完。外科系統(tǒng):補(bǔ)充凝血因子;PT或APTT正常1.5倍;創(chuàng)面彌漫性滲血;急性大出血后輸注大量庫血;先天性凝血功能障礙;緊急對抗華法令抗凝血作用。內(nèi)科系統(tǒng):補(bǔ)充凝血因子并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸注10-15ml/Kg。ABO同型輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 冰凍血漿:用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子,手術(shù)、外傷、燒傷等大出血或血漿大量丟失。-18以下有效期四年,37 解凍后在2-6 保存,24小時(shí)內(nèi)輸完。ABO同型輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 冷沉淀:每袋由200ml血漿中制成,含因子80- 100國際單位,25ml/袋,-18以下有效期一年,37 解

15、凍后在2-6 保存,24小時(shí)內(nèi)輸完。用于甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏者。ABO同型輸注。用量10國際單位/公斤體重??焖僮懔恳淮涡暂斪?,輸注速度不低于200ml/小時(shí)。,加強(qiáng)臨床輸血管理,臨床用血流程中的注意事項(xiàng): (1)申請要填寫完整,要做好輸血前評估。 嚴(yán)格落實(shí)輸血審批制度:同一天申請備血800ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血;800-1600ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師審核,科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血;1600ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請,科主任核準(zhǔn)簽發(fā),報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后方可備血。 以上規(guī)定不適用于急救用血。,加強(qiáng)臨床輸

16、血管理,臨床用血流程中的注意事項(xiàng): 審批時(shí)2U紅細(xì)胞算400ml,醫(yī)務(wù)科不僅要蓋章還要簽字。 800ml和800-1600ml的審批表入病歷, 1600ml的審批一式兩份,一份入病歷,一份送中心血庫留存。 (2)擇期手術(shù)備血提前一天,血型化驗(yàn)單不帶表備血。申請單中輸血性質(zhì)填寫治療、急救、手術(shù)備血、術(shù)中用血。 注:Rh血型的書寫(過去是RH1;RH1陰性) (現(xiàn)在Rh(D);Rh(D)陰性),加強(qiáng)臨床輸血管理,(3)受血者血樣采集,一定要當(dāng)面核對患者信息,先貼簽后采血。近兩年一共有三例血樣張冠李戴,全發(fā)生在東院,好在都是二次輸血,查閱輸血記錄后發(fā)現(xiàn)血型不對,及時(shí)糾正沒出大事。等級醫(yī)院評審中的三個(gè)

17、一票否決:輸血輸錯(cuò)、青霉素打錯(cuò)、嬰兒抱錯(cuò)。血樣標(biāo)簽要有患者姓名、科室、住院號、采血者及日期。送血樣和取血不能由家屬代勞。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(4)交叉配血:凝聚安配血方法已淘汰,手工卡氏配血速度太慢。期待開展卡氏全自動(dòng)配血儀技術(shù)。 配合性輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條對Rh(D)陰性和其它稀有血型患者,應(yīng)采取自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 注:RH(D)陰性患者可以套型輸注O Rh(D)陰性血;緊急情況下不規(guī)則抗體篩查陰性的患者可以輸注ABO同型Rh (D)陽性血液救命,24小時(shí)內(nèi)一次足量輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(5)手術(shù)中用血,麻醉師要與手術(shù)醫(yī)生商量,血配好了、血漿化好了,打電話不來取,等病

18、人下了手術(shù)回到科室了,科室醫(yī)生又不認(rèn)這個(gè)事。 術(shù)中輸血量不能大于出血量。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(6)輸血前三查七對要有兩名醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作,無輸血過敏史的不能使用抗過敏藥,紅細(xì)胞輸注要先慢后快,前15分鐘要觀察三次,速度不超過20滴/分,15分鐘后一般成人40-60滴/分,急性大出血患者遵醫(yī)囑而定。取血后要求30分鐘開始輸注,4小時(shí)內(nèi)輸完。紅細(xì)胞室溫下放置過長會(huì)降低紅細(xì)胞攜氧能力,降低紅細(xì)胞變形性。紅細(xì)胞直徑7-8m ,最小毛細(xì)血管直徑2-3m ,變形性差會(huì)體內(nèi)溶血。注:下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來患者所帶血液報(bào)廢。,加強(qiáng)臨床輸血管理,(7)輸注過程如果發(fā)現(xiàn)異常情況,要立即停止輸血,不能拔針,用生理鹽水維持靜脈通路,立即通知醫(yī)生。如果懷疑是溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),在積極治療搶救同時(shí)做以下核對檢查核對用血申請單、記錄單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄;通知中心血庫人核對受血者和供血者信息,再次試驗(yàn);立即抽取受血者加肝素抗凝

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