《加強(qiáng)臨床輸血管理》PPT課件.ppt

1、加強(qiáng)臨床輸血管理 王亞洲 侯馬市人民醫(yī)院中心血庫,中心血庫體制,1.全稱：侯馬市人民醫(yī)院中心血庫 2.有獨(dú)立法人（楊山河院長）與人民醫(yī)院 是同一法人，也就是說楊院長一人身兼兩法人。說明血液管理工作的重要性，所以我們的工作不及要為病人負(fù)責(zé)，為自己負(fù)責(zé)，更要為法人負(fù)責(zé)。,中心血庫體制,3.中心血庫的業(yè)務(wù)范圍 采供血業(yè)務(wù)：有采供血執(zhí)業(yè)許可證，是山西省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)設(shè)置的縣市級采供血機(jī)構(gòu)，采供血范圍是侯馬市。 侯馬市人民醫(yī)院輸血科，為臨床配發(fā)血，參與臨床輸血管理。 兩個(gè)業(yè)務(wù)，麻雀雖小五臟俱全，每年基本專項(xiàng)檢查七次以上。,輸血與醫(yī)學(xué)的聯(lián)系,輸血是最早獲得成功的組織移植； 輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上重要的里程碑； 輸

2、血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段； 輸血是未來醫(yī)學(xué)的重要載體。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一，但輸血絕不是有益無害的，可以引起許多不良反應(yīng)，有時(shí)甚至十分嚴(yán)重。如果不科學(xué)合理使用血液制劑會(huì)危及病人生命。 注：血液制劑與血液制品有區(qū)別。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),每一次輸血就是一次活體細(xì)胞移植，能引起免疫性的輸血不良反應(yīng)（發(fā)熱、發(fā)燒、過敏、溶血等）。 紅細(xì)胞血型系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了32個(gè)，抗原數(shù)量達(dá)700多個(gè)。目前輸血常規(guī)檢測的僅是ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)的D抗原。 體外交叉配血相合，代表不了體內(nèi)不發(fā)生免疫反應(yīng)。 據(jù)統(tǒng)計(jì)Rh系統(tǒng)抗-D抗體引起交叉配血不和的占3；抗-E抗體引起交叉配血不和的占26

3、%。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血感染疾病 血站對血液傳染病的檢測 國標(biāo)項(xiàng)目：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒。使用的方法ELISA（酶免）法，不同廠家試劑檢測兩遍。 2013年衛(wèi)生部對ELISA法檢測合格的血站血液標(biāo)本，用核酸檢測法再次檢測同樣五個(gè)項(xiàng)目，檢測標(biāo)本880萬份，其中不合格的1萬份，其中能確診的HIV陽性標(biāo)本63份。,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血可能感染的病原體有：細(xì)菌、病毒、寄生蟲（HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV、CMV、EBV、HPvB19、HTLV、SARSV、梅毒螺旋抗體、弓形體、瘧原蟲、克-雅氏病等,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸入合格血液傳播疾病的原因 檢測

4、的病原體存在“窗口期”和漏檢率（方法學(xué)評價(jià)：存在HOOK效應(yīng)，試劑的檢出率沒有能達(dá)到100%）。 有的病原體未列入血液檢測的標(biāo)準(zhǔn) 輸血傳播疾病的機(jī)率 對人群：風(fēng)險(xiǎn)很小，但零風(fēng)險(xiǎn)不存在 對個(gè)人：一但被感染，風(fēng)險(xiǎn)是100%,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血不良反應(yīng) 常見的輕度輸血反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、輕度過敏反應(yīng)、急性疼痛。 潛在的嚴(yán)重輸血反應(yīng)：溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)、輸血相關(guān)性急性肺損傷、循環(huán)超負(fù)荷、敗血癥（血液不能視為無菌的）、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。ú惶岢毕涤H屬之間用血）,輸血帶來的風(fēng)險(xiǎn),輸血給醫(yī)務(wù)工作者帶來的風(fēng)險(xiǎn)無責(zé)任賠償 因輸注有傳染性的窗口期的血液制劑而感染疾病血站無過錯(cuò)，醫(yī)院無過錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員無

5、過錯(cuò)，但要無責(zé)任賠償； 賠償模式符合輸血指征的血站承擔(dān)70%，醫(yī)院30%；不符合輸血指征的血站承擔(dān)30%，醫(yī)院70%； 當(dāng)醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛時(shí)，法律未必是公平的。,輸血理念,能不輸就不輸 能少輸就少輸,輸血理念,減少用血的措施： 術(shù)中血液回輸、產(chǎn)婦吸氧、提高技術(shù)減少出血、使用替代品、開展自體血的采輸。,輸血理念,錯(cuò)誤理念 輸血認(rèn)識的誤區(qū)： 1、 認(rèn)為手術(shù)患者出的是全血，就應(yīng)該輸全血，沒有全血就用等量的紅細(xì)胞與等量的血漿重組；手術(shù)中認(rèn)為出多少血就要輸多少血；術(shù)前血色素正常的患者，一般手術(shù)出血量在400ml內(nèi)的，不考慮輸血。 2. 醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療糾紛，寧肯多輸不肯少輸，尤其是外傷，往往備血量超過患者的

6、實(shí)際需要； 3、輸安慰血、保險(xiǎn)血、人情血；,輸血理念,錯(cuò)誤理念 輸血認(rèn)識的誤區(qū)： 4、不符合指征用血，以血漿為例：用于促進(jìn)傷口愈合；與紅細(xì)胞重組后不合理使用；提高機(jī)體免疫力，補(bǔ)充營養(yǎng)；補(bǔ)充蛋白；用于升壓。,血液的來源,100%來自無償獻(xiàn)血。 全國獻(xiàn)血者占總?cè)藬?shù)0.9%左右、太原1.7%，發(fā)達(dá)國家4-8%，侯馬市的獻(xiàn)血為1.3%，這是考核文明城市的一個(gè)指標(biāo)。 互助獻(xiàn)血是無償獻(xiàn)血的一種形式。,血液的來源,關(guān)于互助獻(xiàn)血 臨床用血管理辦法第二十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助獻(xiàn)血工作。血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測及用血者血液調(diào)配工作。 山西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)辦醫(yī)政（2013

7、）4號文件提到：緊急缺血情況下，可以動(dòng)員家屬參加互助獻(xiàn)血工作。,血液的來源,關(guān)于互助獻(xiàn)血 臨汾市衛(wèi)生局臨衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2011）66號文件：關(guān)于大力開展互助獻(xiàn)血的通知。寫到為了深入推進(jìn)無償獻(xiàn)血工作，滿足臨床用血需要，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法第十五條，山西公民無償獻(xiàn)血條例第三十二條和醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法第十五條的要求，并借鑒北京、江蘇、上海等地經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)研究決定在全市開展互助獻(xiàn)血工作。太原市互助獻(xiàn)血量占總獻(xiàn)血量的30%。,血液的來源,工作難題 稀有血型血源難找 偏型問題不好解決,無償獻(xiàn)血用血報(bào)銷,獻(xiàn)血30天后用血，方可享受免費(fèi)報(bào)銷待遇。 無償獻(xiàn)血報(bào)銷本人用血后報(bào)銷，需持以

8、下證件：1.無償獻(xiàn)血證；2.身份證（原件、復(fù)印件）3.就診醫(yī)院輸血記錄單（復(fù)印件）4.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票（原件、復(fù)印件） 無償獻(xiàn)血直系親屬用血后報(bào)銷，需持以下證件：1.無償獻(xiàn)血證；2.獻(xiàn)血者本人及用血者和承辦人身份證3.用血者與獻(xiàn)血者的關(guān)系證明4.就診醫(yī)院輸血記錄單（復(fù)印件）5.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票（原件、復(fù)印件）,加強(qiáng)臨床輸血管理,1、目的：推進(jìn)科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全有效，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。 2、依據(jù)：2000版臨床輸血技術(shù)規(guī)范、2012版醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 3、職責(zé)：加強(qiáng)臨床輸血管理以醫(yī)務(wù)科為主，中心血庫參與，明確分工，加強(qiáng)協(xié)作。,加強(qiáng)臨床輸

9、血管理,4、開展輸血前的評估，輸血后的評價(jià)、和臨床用血公示 （1）輸血前評估：通過對患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心肺功能，對貧血耐受力等方面綜合進(jìn)行分析，制定出計(jì)劃輸注的血液成分和血量，及預(yù)期要達(dá)到的療效。,加強(qiáng)臨床輸血管理,評估內(nèi)容：了解患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、用藥史。 輸血的指征：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（24小時(shí)內(nèi)的）；計(jì)劃輸注的血液成份和血量；預(yù)期要達(dá)到的療效（癥狀改善和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的提高)。（提示：成人血量是體重的7%；50公斤體重患者輸注2U紅細(xì)胞大概提高約12g/L。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（2）輸血后的評價(jià)：對輸血后的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，以確定輸血是否有效、合理等。要求在輸

10、血后24-48小時(shí)內(nèi)完成，如沒達(dá)到預(yù)期目的，要做原因分析，要有改進(jìn)措施。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（3）臨床用血的公示：每季度一次有醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成。 公示內(nèi)容：數(shù)據(jù)的分析與公示，各科室每季度各種血液成分的使用量；出院患者的平均輸血量、手術(shù)平均輸血量、手術(shù)輸血率、全院輸血總?cè)藬?shù)、全院輸血總量、漿紅比列、輸血患者比例等。,加強(qiáng)臨床輸血管理,病歷檢查結(jié)果公示：輸血適應(yīng)癥符合率；輸血前告知（完整性、正確率、簽字率）；輸血申請單 （完整性、正確率、簽字率）；輸血前評估率，輸血后評價(jià)率；輸血病程記錄的及時(shí)性、完整性、真實(shí)性；備血量與實(shí)際輸血量符合率；輸血量與出血量比值1；血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一。,加強(qiáng)臨

11、床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞：過濾法去除96.3-99.6%的白細(xì)胞,紅細(xì)胞回收率90%；減少了白細(xì)胞抗體引起的發(fā)熱等輸血不良反應(yīng)。保存條件2-6，有效期35天。適用于糾正貧血、提高血液攜氧能力、低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞： 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血：血紅蛋白70g/L以下考慮輸注；70-100g/L之間，根據(jù)患者貧血耐受力、心肺代償功能及年齡等因素而定；血紅蛋白100g/L以上可以不輸。 內(nèi)科系統(tǒng)：血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 洗滌紅細(xì)胞：經(jīng)離心去除殘留

12、血漿和白細(xì)胞，用無菌生理鹽水洗滌34次，紅細(xì)胞回收率70%，作用：增強(qiáng)運(yùn)氧能力。適用：對血漿蛋白有過敏反應(yīng)的貧血患者；自身免疫性溶血性貧血患者；陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 血小板：手工分離匯集血小板容易產(chǎn)生抗體，效果差，多人份混合，有效期6小時(shí)，盡量不用。 機(jī)器單采濃縮血小板：用細(xì)胞分離機(jī)單采技術(shù),從單個(gè)供血者循環(huán)液中采集,每袋內(nèi)含血小板2.51011，相當(dāng)于從2000ml全血中分離，規(guī)格:150250ml/袋 ，ABO同型輸注，一次足量、快速輸注效果最好。保存溫度20-24，振蕩頻率60次/分保存，振幅5cm，有效期5天

13、。作用：止血。適用： 血小板減少所致的出血； 血小板功能障礙所致的出血 。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 血小板：外科系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù)100109/L可以不輸，；50-100109/L之間根據(jù)自發(fā)性出血和傷口滲血決定；50109/L考慮輸 。如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受限制。內(nèi)科系統(tǒng) 50 109/L一般不需輸注； 10-50 109/L根據(jù)臨床出血情況決定可考慮輸注；5109/L應(yīng)立即輸注。 注輸注血小板需要提前預(yù)約。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 新鮮冰凍血漿：含有全部凝血因子，自采血后6-8小時(shí)內(nèi)速凍，-18以下有效期一年，37 解凍后在2-6

14、保存，24小時(shí)內(nèi)輸完。外科系統(tǒng)：補(bǔ)充凝血因子；PT或APTT正常1.5倍；創(chuàng)面彌漫性滲血；急性大出血后輸注大量庫血；先天性凝血功能障礙；緊急對抗華法令抗凝血作用。內(nèi)科系統(tǒng)：補(bǔ)充凝血因子并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸注10-15ml/Kg。ABO同型輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 冰凍血漿：用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子，手術(shù)、外傷、燒傷等大出血或血漿大量丟失。-18以下有效期四年，37 解凍后在2-6 保存，24小時(shí)內(nèi)輸完。ABO同型輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,成份血液的臨床應(yīng)用 冷沉淀：每袋由200ml血漿中制成，含因子80- 100國際單位，25ml/袋，-18以下有效期一年，37 解

15、凍后在2-6 保存，24小時(shí)內(nèi)輸完。用于甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏者。ABO同型輸注。用量10國際單位/公斤體重?？焖僮懔恳淮涡暂斪?，輸注速度不低于200ml/小時(shí)。,加強(qiáng)臨床輸血管理,臨床用血流程中的注意事項(xiàng)： （1）申請要填寫完整，要做好輸血前評估。 嚴(yán)格落實(shí)輸血審批制度：同一天申請備血800ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；800-1600ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；1600ml的由中級職務(wù)資格醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后方可備血。 以上規(guī)定不適用于急救用血。,加強(qiáng)臨床輸

16、血管理,臨床用血流程中的注意事項(xiàng)： 審批時(shí)2U紅細(xì)胞算400ml，醫(yī)務(wù)科不僅要蓋章還要簽字。 800ml和800-1600ml的審批表入病歷， 1600ml的審批一式兩份，一份入病歷，一份送中心血庫留存。 （2）擇期手術(shù)備血提前一天，血型化驗(yàn)單不帶表備血。申請單中輸血性質(zhì)填寫治療、急救、手術(shù)備血、術(shù)中用血。 注：Rh血型的書寫（過去是RH1；RH1陰性） (現(xiàn)在Rh（D）；Rh（D）陰性),加強(qiáng)臨床輸血管理,（3）受血者血樣采集，一定要當(dāng)面核對患者信息，先貼簽后采血。近兩年一共有三例血樣張冠李戴，全發(fā)生在東院，好在都是二次輸血，查閱輸血記錄后發(fā)現(xiàn)血型不對，及時(shí)糾正沒出大事。等級醫(yī)院評審中的三個(gè)

17、一票否決：輸血輸錯(cuò)、青霉素打錯(cuò)、嬰兒抱錯(cuò)。血樣標(biāo)簽要有患者姓名、科室、住院號、采血者及日期。送血樣和取血不能由家屬代勞。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（4）交叉配血：凝聚安配血方法已淘汰，手工卡氏配血速度太慢。期待開展卡氏全自動(dòng)配血儀技術(shù)。 配合性輸血臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條對Rh（D）陰性和其它稀有血型患者，應(yīng)采取自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 注：RH（D）陰性患者可以套型輸注O Rh(D)陰性血；緊急情況下不規(guī)則抗體篩查陰性的患者可以輸注ABO同型Rh (D)陽性血液救命，24小時(shí)內(nèi)一次足量輸注。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（5）手術(shù)中用血，麻醉師要與手術(shù)醫(yī)生商量，血配好了、血漿化好了，打電話不來取，等病

18、人下了手術(shù)回到科室了，科室醫(yī)生又不認(rèn)這個(gè)事。 術(shù)中輸血量不能大于出血量。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（6）輸血前三查七對要有兩名醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作，無輸血過敏史的不能使用抗過敏藥，紅細(xì)胞輸注要先慢后快，前15分鐘要觀察三次，速度不超過20滴/分，15分鐘后一般成人40-60滴/分，急性大出血患者遵醫(yī)囑而定。取血后要求30分鐘開始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。紅細(xì)胞室溫下放置過長會(huì)降低紅細(xì)胞攜氧能力，降低紅細(xì)胞變形性。紅細(xì)胞直徑7-8m ，最小毛細(xì)血管直徑2-3m ，變形性差會(huì)體內(nèi)溶血。注：下級醫(yī)院轉(zhuǎn)來患者所帶血液報(bào)廢。,加強(qiáng)臨床輸血管理,（7）輸注過程如果發(fā)現(xiàn)異常情況，要立即停止輸血，不能拔針，用生理鹽水維持靜脈通路，立即通知醫(yī)生。如果懷疑是溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，在積極治療搶救同時(shí)做以下核對檢查核對用血申請單、記錄單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；通知中心血庫人核對受血者和供血者信息，再次試驗(yàn)；立即抽取受血者加肝素抗凝