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文檔簡介
1、加強臨床輸血管理 王亞洲 侯馬市人民醫(yī)院中心血庫,中心血庫體制,1.全稱:侯馬市人民醫(yī)院中心血庫 2.有獨立法人(楊山河院長)與人民醫(yī)院 是同一法人,也就是說楊院長一人身兼兩法人。說明血液管理工作的重要性,所以我們的工作不及要為病人負責,為自己負責,更要為法人負責。,中心血庫體制,3.中心血庫的業(yè)務范圍 采供血業(yè)務:有采供血執(zhí)業(yè)許可證,是山西省衛(wèi)生廳批準設置的縣市級采供血機構,采供血范圍是侯馬市。 侯馬市人民醫(yī)院輸血科,為臨床配發(fā)血,參與臨床輸血管理。 兩個業(yè)務,麻雀雖小五臟俱全,每年基本專項檢查七次以上。,輸血與醫(yī)學的聯(lián)系,輸血是最早獲得成功的組織移植; 輸血是醫(yī)學發(fā)展史上重要的里程碑; 輸
2、血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要支持手段; 輸血是未來醫(yī)學的重要載體。,輸血帶來的風險,輸血是急救和多種疾病治療中不可缺少的手段之一,但輸血絕不是有益無害的,可以引起許多不良反應,有時甚至十分嚴重。如果不科學合理使用血液制劑會危及病人生命。 注:血液制劑與血液制品有區(qū)別。,輸血帶來的風險,每一次輸血就是一次活體細胞移植,能引起免疫性的輸血不良反應(發(fā)熱、發(fā)燒、過敏、溶血等)。 紅細胞血型系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了32個,抗原數(shù)量達700多個。目前輸血常規(guī)檢測的僅是ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)的D抗原。 體外交叉配血相合,代表不了體內不發(fā)生免疫反應。 據(jù)統(tǒng)計Rh系統(tǒng)抗-D抗體引起交叉配血不和的占3;抗-E抗體引起交叉配血不和的占26
3、%。,輸血帶來的風險,輸血感染疾病 血站對血液傳染病的檢測 國標項目:ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒。使用的方法ELISA(酶免)法,不同廠家試劑檢測兩遍。 2013年衛(wèi)生部對ELISA法檢測合格的血站血液標本,用核酸檢測法再次檢測同樣五個項目,檢測標本880萬份,其中不合格的1萬份,其中能確診的HIV陽性標本63份。,輸血帶來的風險,輸血可能感染的病原體有:細菌、病毒、寄生蟲(HIV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、TTV、CMV、EBV、HPvB19、HTLV、SARSV、梅毒螺旋抗體、弓形體、瘧原蟲、克-雅氏病等,輸血帶來的風險,輸入合格血液傳播疾病的原因 檢測
4、的病原體存在“窗口期”和漏檢率(方法學評價:存在HOOK效應,試劑的檢出率沒有能達到100%)。 有的病原體未列入血液檢測的標準 輸血傳播疾病的機率 對人群:風險很小,但零風險不存在 對個人:一但被感染,風險是100%,輸血帶來的風險,輸血不良反應 常見的輕度輸血反應:非溶血性發(fā)熱反應、輕度過敏反應、急性疼痛。 潛在的嚴重輸血反應:溶血反應、過敏反應、輸血相關性急性肺損傷、循環(huán)超負荷、敗血癥(血液不能視為無菌的)、輸血相關性移植物抗宿主?。ú惶岢毕涤H屬之間用血),輸血帶來的風險,輸血給醫(yī)務工作者帶來的風險無責任賠償 因輸注有傳染性的窗口期的血液制劑而感染疾病血站無過錯,醫(yī)院無過錯,醫(yī)護人員無
5、過錯,但要無責任賠償; 賠償模式符合輸血指征的血站承擔70%,醫(yī)院30%;不符合輸血指征的血站承擔30%,醫(yī)院70%; 當醫(yī)患之間產生糾紛時,法律未必是公平的。,輸血理念,能不輸就不輸 能少輸就少輸,輸血理念,減少用血的措施: 術中血液回輸、產婦吸氧、提高技術減少出血、使用替代品、開展自體血的采輸。,輸血理念,錯誤理念 輸血認識的誤區(qū): 1、 認為手術患者出的是全血,就應該輸全血,沒有全血就用等量的紅細胞與等量的血漿重組;手術中認為出多少血就要輸多少血;術前血色素正常的患者,一般手術出血量在400ml內的,不考慮輸血。 2. 醫(yī)生擔心醫(yī)療糾紛,寧肯多輸不肯少輸,尤其是外傷,往往備血量超過患者的
6、實際需要; 3、輸安慰血、保險血、人情血;,輸血理念,錯誤理念 輸血認識的誤區(qū): 4、不符合指征用血,以血漿為例:用于促進傷口愈合;與紅細胞重組后不合理使用;提高機體免疫力,補充營養(yǎng);補充蛋白;用于升壓。,血液的來源,100%來自無償獻血。 全國獻血者占總人數(shù)0.9%左右、太原1.7%,發(fā)達國家4-8%,侯馬市的獻血為1.3%,這是考核文明城市的一個指標。 互助獻血是無償獻血的一種形式。,血液的來源,關于互助獻血 臨床用血管理辦法第二十四條:醫(yī)療機構應當加強無償獻血知識的宣傳教育工作,規(guī)范開展互助獻血工作。血站負責互助獻血血液的采集、檢測及用血者血液調配工作。 山西省衛(wèi)生廳晉衛(wèi)辦醫(yī)政(2013
7、)4號文件提到:緊急缺血情況下,可以動員家屬參加互助獻血工作。,血液的來源,關于互助獻血 臨汾市衛(wèi)生局臨衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2011)66號文件:關于大力開展互助獻血的通知。寫到為了深入推進無償獻血工作,滿足臨床用血需要,保障人民群眾身體健康和生命安全,根據(jù)中華人民共和國獻血法第十五條,山西公民無償獻血條例第三十二條和醫(yī)療機構用血管理辦法第十五條的要求,并借鑒北京、江蘇、上海等地經驗,經研究決定在全市開展互助獻血工作。太原市互助獻血量占總獻血量的30%。,血液的來源,工作難題 稀有血型血源難找 偏型問題不好解決,無償獻血用血報銷,獻血30天后用血,方可享受免費報銷待遇。 無償獻血報銷本人用血后報銷,需持以
8、下證件:1.無償獻血證;2.身份證(原件、復印件)3.就診醫(yī)院輸血記錄單(復印件)4.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票(原件、復印件) 無償獻血直系親屬用血后報銷,需持以下證件:1.無償獻血證;2.獻血者本人及用血者和承辦人身份證3.用血者與獻血者的關系證明4.就診醫(yī)院輸血記錄單(復印件)5.就診醫(yī)院用血正式收據(jù)發(fā)票(原件、復印件),加強臨床輸血管理,1、目的:推進科學合理用血,保護血液資源,保障臨床用血安全有效,提高醫(yī)療質量,降低輸血風險。 2、依據(jù):2000版臨床輸血技術規(guī)范、2012版醫(yī)療機構臨床用血管理辦法 3、職責:加強臨床輸血管理以醫(yī)務科為主,中心血庫參與,明確分工,加強協(xié)作。,加強臨床輸
9、血管理,4、開展輸血前的評估,輸血后的評價、和臨床用血公示 (1)輸血前評估:通過對患者臨床表現(xiàn)、實驗室指標、心肺功能,對貧血耐受力等方面綜合進行分析,制定出計劃輸注的血液成分和血量,及預期要達到的療效。,加強臨床輸血管理,評估內容:了解患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、用藥史。 輸血的指征:臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)(24小時內的);計劃輸注的血液成份和血量;預期要達到的療效(癥狀改善和實驗室數(shù)據(jù)的提高)。(提示:成人血量是體重的7%;50公斤體重患者輸注2U紅細胞大概提高約12g/L。,加強臨床輸血管理,(2)輸血后的評價:對輸血后的臨床表現(xiàn)和實驗室指標進行分析,以確定輸血是否有效、合理等。要求在輸
10、血后24-48小時內完成,如沒達到預期目的,要做原因分析,要有改進措施。,加強臨床輸血管理,(3)臨床用血的公示:每季度一次有醫(yī)務科負責完成。 公示內容:數(shù)據(jù)的分析與公示,各科室每季度各種血液成分的使用量;出院患者的平均輸血量、手術平均輸血量、手術輸血率、全院輸血總人數(shù)、全院輸血總量、漿紅比列、輸血患者比例等。,加強臨床輸血管理,病歷檢查結果公示:輸血適應癥符合率;輸血前告知(完整性、正確率、簽字率);輸血申請單 (完整性、正確率、簽字率);輸血前評估率,輸血后評價率;輸血病程記錄的及時性、完整性、真實性;備血量與實際輸血量符合率;輸血量與出血量比值1;血液制劑種類與數(shù)量填寫是否統(tǒng)一。,加強臨
11、床輸血管理,成份血液的臨床應用 去白細胞懸浮紅細胞:過濾法去除96.3-99.6%的白細胞,紅細胞回收率90%;減少了白細胞抗體引起的發(fā)熱等輸血不良反應。保存條件2-6,有效期35天。適用于糾正貧血、提高血液攜氧能力、低血容量患者可配晶體液或膠體液應用。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 去白細胞懸浮紅細胞: 手術及創(chuàng)傷輸血:血紅蛋白70g/L以下考慮輸注;70-100g/L之間,根據(jù)患者貧血耐受力、心肺代償功能及年齡等因素而定;血紅蛋白100g/L以上可以不輸。 內科系統(tǒng):血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 洗滌紅細胞:經離心去除殘留
12、血漿和白細胞,用無菌生理鹽水洗滌34次,紅細胞回收率70%,作用:增強運氧能力。適用:對血漿蛋白有過敏反應的貧血患者;自身免疫性溶血性貧血患者;陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥;高鉀血癥及肝腎功能障礙需要輸血者。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 血小板:手工分離匯集血小板容易產生抗體,效果差,多人份混合,有效期6小時,盡量不用。 機器單采濃縮血小板:用細胞分離機單采技術,從單個供血者循環(huán)液中采集,每袋內含血小板2.51011,相當于從2000ml全血中分離,規(guī)格:150250ml/袋 ,ABO同型輸注,一次足量、快速輸注效果最好。保存溫度20-24,振蕩頻率60次/分保存,振幅5cm,有效期5天
13、。作用:止血。適用: 血小板減少所致的出血; 血小板功能障礙所致的出血 。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 血小板:外科系統(tǒng) 血小板計數(shù)100109/L可以不輸,;50-100109/L之間根據(jù)自發(fā)性出血和傷口滲血決定;50109/L考慮輸 。如術中出現(xiàn)不可控滲血,確定血小板功能低下,輸血小板不受限制。內科系統(tǒng) 50 109/L一般不需輸注; 10-50 109/L根據(jù)臨床出血情況決定可考慮輸注;5109/L應立即輸注。 注輸注血小板需要提前預約。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 新鮮冰凍血漿:含有全部凝血因子,自采血后6-8小時內速凍,-18以下有效期一年,37 解凍后在2-6
14、保存,24小時內輸完。外科系統(tǒng):補充凝血因子;PT或APTT正常1.5倍;創(chuàng)面彌漫性滲血;急性大出血后輸注大量庫血;先天性凝血功能障礙;緊急對抗華法令抗凝血作用。內科系統(tǒng):補充凝血因子并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸注10-15ml/Kg。ABO同型輸注。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 冰凍血漿:用于補充穩(wěn)定的凝血因子,手術、外傷、燒傷等大出血或血漿大量丟失。-18以下有效期四年,37 解凍后在2-6 保存,24小時內輸完。ABO同型輸注。,加強臨床輸血管理,成份血液的臨床應用 冷沉淀:每袋由200ml血漿中制成,含因子80- 100國際單位,25ml/袋,-18以下有效期一年,37 解
15、凍后在2-6 保存,24小時內輸完。用于甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及因子缺乏者。ABO同型輸注。用量10國際單位/公斤體重??焖僮懔恳淮涡暂斪ⅲ斪⑺俣炔坏陀?00ml/小時。,加強臨床輸血管理,臨床用血流程中的注意事項: (1)申請要填寫完整,要做好輸血前評估。 嚴格落實輸血審批制度:同一天申請備血800ml的由中級職務資格醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師核準簽發(fā)后方可備血;800-1600ml的由中級職務資格醫(yī)師提出申請,上級醫(yī)師審核,科主任核準簽發(fā)后方可備血;1600ml的由中級職務資格醫(yī)師提出申請,科主任核準簽發(fā),報醫(yī)務部門批準后方可備血。 以上規(guī)定不適用于急救用血。,加強臨床輸
16、血管理,臨床用血流程中的注意事項: 審批時2U紅細胞算400ml,醫(yī)務科不僅要蓋章還要簽字。 800ml和800-1600ml的審批表入病歷, 1600ml的審批一式兩份,一份入病歷,一份送中心血庫留存。 (2)擇期手術備血提前一天,血型化驗單不帶表備血。申請單中輸血性質填寫治療、急救、手術備血、術中用血。 注:Rh血型的書寫(過去是RH1;RH1陰性) (現(xiàn)在Rh(D);Rh(D)陰性),加強臨床輸血管理,(3)受血者血樣采集,一定要當面核對患者信息,先貼簽后采血。近兩年一共有三例血樣張冠李戴,全發(fā)生在東院,好在都是二次輸血,查閱輸血記錄后發(fā)現(xiàn)血型不對,及時糾正沒出大事。等級醫(yī)院評審中的三個
17、一票否決:輸血輸錯、青霉素打錯、嬰兒抱錯。血樣標簽要有患者姓名、科室、住院號、采血者及日期。送血樣和取血不能由家屬代勞。,加強臨床輸血管理,(4)交叉配血:凝聚安配血方法已淘汰,手工卡氏配血速度太慢。期待開展卡氏全自動配血儀技術。 配合性輸血臨床輸血技術規(guī)范第十條對Rh(D)陰性和其它稀有血型患者,應采取自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 注:RH(D)陰性患者可以套型輸注O Rh(D)陰性血;緊急情況下不規(guī)則抗體篩查陰性的患者可以輸注ABO同型Rh (D)陽性血液救命,24小時內一次足量輸注。,加強臨床輸血管理,(5)手術中用血,麻醉師要與手術醫(yī)生商量,血配好了、血漿化好了,打電話不來取,等病
18、人下了手術回到科室了,科室醫(yī)生又不認這個事。 術中輸血量不能大于出血量。,加強臨床輸血管理,(6)輸血前三查七對要有兩名醫(yī)護人員規(guī)范操作,無輸血過敏史的不能使用抗過敏藥,紅細胞輸注要先慢后快,前15分鐘要觀察三次,速度不超過20滴/分,15分鐘后一般成人40-60滴/分,急性大出血患者遵醫(yī)囑而定。取血后要求30分鐘開始輸注,4小時內輸完。紅細胞室溫下放置過長會降低紅細胞攜氧能力,降低紅細胞變形性。紅細胞直徑7-8m ,最小毛細血管直徑2-3m ,變形性差會體內溶血。注:下級醫(yī)院轉來患者所帶血液報廢。,加強臨床輸血管理,(7)輸注過程如果發(fā)現(xiàn)異常情況,要立即停止輸血,不能拔針,用生理鹽水維持靜脈通路,立即通知醫(yī)生。如果懷疑是溶血性或細菌污染性輸血反應,在積極治療搶救同時做以下核對檢查核對用血申請單、記錄單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄;通知中心血庫人核對受血者和供血者信息,再次試驗;立即抽取受血者加肝素抗凝
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