神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷步驟及原則ppt課件.ppt

1、武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王震華,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 DE 診斷步驟及原則,診斷步驟,1、收集資料： 病史采集、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 輔助檢查 2、定位診斷 3、定性診斷,收集資料-病史采集,病史采集的重要性 從病史中可以獲得至少80%90 %提示病變性質(zhì)和損害部位所需要的線索； 從病史中可以了解疾病是功能性還是器質(zhì)性、病變的部位及范圍、病變的性質(zhì)、病變發(fā)生的原因等； 病史甚至可以成為診斷的主要依據(jù)（如癲癇、三叉神經(jīng)痛等，其病變性質(zhì)只能從病史中闡明）。,收集資料-病史采集,病史采集的要求 凡與診斷有關(guān)的必須詳盡可靠，凡無關(guān)的切忌雜亂繁瑣； 側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但不應(yīng)忽略其他系統(tǒng)的癥狀； 醫(yī)生所

2、提的問題必須有針對性。,收集資料-病史采集,病史詢問的原則 根據(jù)患者就診時的舉手投足、面部表情或在敘述病史過程中的言語動作提出問題； 根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的癥狀如頭痛、癱瘓、麻木等提出問題； 根據(jù)患者病史中提供的某些要點提出若干問題請其詳細(xì)描述； 醫(yī)生根據(jù)在初步檢查時所發(fā)現(xiàn)的某些表面現(xiàn)象，再提出問題請其詳細(xì)回答。,收集資料-病史采集,病史采集的主要內(nèi)容 一般資料：姓名、性別、年齡職業(yè)、左右利手； 主訴：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因； 現(xiàn)病史：是主訴的注釋和延伸，是病史中最重要的部分； 既往史：包括生長及發(fā)育史、過去病史； 個人史：包括社會經(jīng)歷、職業(yè)與工

3、作環(huán)境、習(xí)慣與嗜好、月經(jīng)史、家族史。,收集資料-病史采集,現(xiàn)病史采集的兩大重點 一、需要重點詢問的問題 1.初發(fā)癥狀的發(fā)生時間（疾病癥狀的起始時間）； 2.癥狀的特點及嚴(yán)重程度 ； 3. 發(fā)病的方式：突然起病、急性起病、緩慢起病、發(fā)作性或周期性起病； 4. 癥狀的部位和范圍； 5. 癥狀發(fā)生的順序； 6. 伴發(fā)的癥狀； 7. 患者想到的可能原因或誘因； 8. 癥狀加重和減輕的因素； 9. 既往的藥物治療及其效果； 10.病程經(jīng)過：注意有無惡化、停滯、改善、緩解復(fù)發(fā)和周期性發(fā)作等。 二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀：頭痛、疼痛、眩暈、癡呆、麻木、癱瘓、視力障礙、肌肉萎縮、不自主運動、抽搐、震顫、感覺異

4、常、睡眠障礙、內(nèi)臟障礙、括約肌障礙。,收集資料-病史采集,過去病史詢問重點 1.高血壓： 如有，血壓有多高，從何時發(fā)??？用藥情況等； 2.糖尿病 ：如有，血糖有多高，從何時發(fā)??？用藥情況等； 3.感染 ：曾否患過流行病、傳染病和地方??；有無慢性感染性疾??； 4.心血管疾病 ：有無如房顫、周圍血管栓塞等； 5.腫瘤：有無惡性腫瘤病史及正在發(fā)生的性質(zhì)未明的可疑腫瘤； 6.中毒：有無重金屬、有機(jī)苯、有機(jī)磷等接觸或中毒病史； 7.過敏：有無蕁麻疹、藥疹、支氣管哮喘及其他過敏史； 8.外傷：有無頭部或脊椎外傷，有無外傷后骨折、昏迷、抽搐和癱瘓，有無殘留癥狀； 9.癲癇：有無癲癇發(fā)作史，如有，應(yīng)詢問其發(fā)作

5、頻率等。,收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最基本和最重要的診斷方法。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的核心要求是檢查者必須應(yīng)用熟練、精到的基本功來獲取正確的能反映病人本來現(xiàn)象的結(jié)果。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的具體要求是： 1.要全面檢查，無一遺漏；（遺漏的體征可能是肯定或否定某一疾病的關(guān)鍵） 2.要重點檢查；（起主要作用者務(wù)必反復(fù)推敲查明查準(zhǔn)） 3.確認(rèn)體征；（必須明確，不要模棱兩可，似有似無） 4.要了解體征的臨床意義并加以評價；（分清關(guān)鍵體征非關(guān)鍵體征） 5.要很好地運用常規(guī)檢查原則；（由常規(guī)到特殊、都為診斷需要） 6.要耐心細(xì)致地取得患者的信任和配合。,收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)檢查

6、,神經(jīng)系統(tǒng)的查體順序 1.精神狀態(tài)：意識、言語、智能（理解力、判斷力、記憶力、定向力、計算力）、情感； 2.腦神經(jīng) 3.運動：肌體積、不自主運動、肌張力、肌力、共濟(jì)運動、聯(lián)帶運動、步態(tài)； 4.感覺：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺； 5.反射：深反射、淺反射、病理反射； 6.腦膜刺激征； 7.植物神經(jīng),收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的選擇依據(jù)： 1.依據(jù)病人可能的病變部位和性質(zhì)； 2.結(jié)合診斷技術(shù)的系統(tǒng)評價； 3.經(jīng)濟(jì)效果評價的結(jié)果； 4.病人的承受能力。 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的常用項目： 1.腦脊液檢查（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)等） 2.影像學(xué)檢查（X片、DSA、CT、MRI等

7、） 3.電生理診斷檢查（EEG、EMG等） 4.其他：活檢、基因診斷學(xué)、分子生物學(xué)、放射性同位素、神經(jīng)心理學(xué)等,定位診斷,定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和病理知識，對疾病損害的部位作出診斷。 1.不同部位的損害有其自身的特點（依據(jù)資料收集就能作出臨床的定位診斷 ）； 2.臨床的定位不能與神經(jīng)影像檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)心理檢查和病理解剖的定位等同（許多病理損害可能不出現(xiàn)或少有臨床癥狀和體征；病理損害可能出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)）； 3.臨床的定位診斷是相對的，對病人的追蹤觀察和評估是必要的，但忽視臨床檢查、盲目地濫用輔助檢查也是錯誤的。,定位診斷準(zhǔn)則,1.確定病變損害水平(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)

8、、肌肉系統(tǒng)、其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)； 2.明確病變空間分布（局灶性、多灶性、彌漫性、系統(tǒng)性）； 3.遵循一元論的原則（用一個局限性病變解釋全部的癥狀、體征）； 4.重視病人的首發(fā)癥狀（可能提示病變的主要部位）。,定位診斷應(yīng)注意的問題,1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶； 2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病之初或進(jìn)展過程中出現(xiàn)的某些體征往往不能真正代表病灶的所在； 3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常； 4.有些病人無既往史、也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、但CT/MRI檢查卻意外發(fā)現(xiàn)確切的腦部病灶。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,1.肌肉病變: 肌肉是運動的效應(yīng)器，也是病變在肌肉或神經(jīng)

9、肌肉的聯(lián)結(jié)點； 常見癥狀和體征有無力、萎縮、觸痛或假性肥大等，可有肌強直，但常無感覺障礙、腱反射改變不明顯，除肌無力外也可無任何其他體征。 2.周圍神經(jīng)病變： 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺、運動和自主神經(jīng)癥狀，腱反射減弱或消失； 由于不同部位的周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維的比例不等，受損的部位和嚴(yán)重程度不同，出現(xiàn)的癥狀和體征也不盡相同（有的以運動癥狀為主、有的以感覺癥狀為主、有的則有四肢遠(yuǎn)端對稱性的感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙）。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,3.脊髓病變： 橫貫性損害（受損部位以下的雙側(cè)癱瘓，呈完全的或不完全的四肢癱或截癱，傳導(dǎo)性感覺障礙和自主神

10、經(jīng)功能障礙） ； 單側(cè)損害（出現(xiàn)BrownSequard綜合征）； 系統(tǒng)性損害（可僅有錐體束癥狀、前角及錐體束癥狀、或錐體束及后角癥狀，可僅有節(jié)段性痛溫覺障礙）。 4.腦干病變： 一側(cè)腦干損害（常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損的癥狀，出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或感覺障礙，病變對側(cè)的肢體癱瘓或感覺障礙。即交叉性運動感覺障礙）； 雙側(cè)腦干損害（雙側(cè)的腦神經(jīng)、錐體束和感覺傳導(dǎo)束受損的癥狀）。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,5.小腦病變： 共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力障礙 （半球病變引起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)） 6.大腦半球病變： 彌漫性損害（意識障礙、精神癥狀、驚厥、肢體癱

11、瘓和感覺障礙）； 一側(cè)大腦半球病變（病灶對側(cè)的中樞性面癱、舌癱、偏癱和偏身感覺障礙）； 額葉病變（強握反射、運動性失語、失寫、精神癥狀和癲癇發(fā)作等）； 頂葉病變（中樞性感覺障礙、失讀、失用等）； 顳葉病變（象限偏盲、感覺性失語和鉤回發(fā)作等）； 枕葉病變（視野缺損、有視覺先兆的癲癇發(fā)作等）； 基底節(jié)病變（肌張力改變、運動異常、震顫等）。,定位診斷病變空間分布,1.局灶性：是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位病變； 2.多灶性：是神經(jīng)系統(tǒng)兩個或兩個以上部位病變，可為對稱性或非對稱性分布； 3.彌漫性：是兩側(cè)對稱、彌散地侵犯腦或周圍神經(jīng)的病變； 4.系統(tǒng)性：是選擇性地?fù)p害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束的病變。,定

12、性診斷,定性診斷就是確定疾病的病因； 不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律，根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查，通常可對疾病性質(zhì)做出正確判斷； 對于發(fā)病不典型、病因不明確的疑難重癥病例，暫時不能作出明確的定性診斷者，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集證據(jù)，追蹤觀察。,定性診斷應(yīng)注意的問題,1.要高度重視疾病的演進(jìn)過程（起病狀態(tài)、疾病進(jìn)展速度等）； 2.患者的基礎(chǔ)疾病也有助于疾病的定性診斷； 3.定位診斷與定性診斷并非截然分開，常是密不可分地貫穿于疾病診斷全過程中。,定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類,1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.脫髓鞘疾病 4.神經(jīng)變性性疾病 5.其他病因：外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營養(yǎng)及代謝障礙、中毒及環(huán)境相關(guān)疾病、產(chǎn)傷及發(fā)育異常、系統(tǒng)疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害等。,診斷原則,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是科學(xué)的認(rèn)識過程，必須遵循嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度，養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真對待每一個病人，用正確的臨床思維方法，全面客觀地分析臨床資料； 2.要以病人為中心，重視病人的參與，避免草率和主觀臆斷； 3.在絕大多數(shù)情況下，采用“一元論