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1、武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 王震華,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 DE 診斷步驟及原則,診斷步驟,1、收集資料: 病史采集、 神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 輔助檢查 2、定位診斷 3、定性診斷,收集資料-病史采集,病史采集的重要性 從病史中可以獲得至少80%90 %提示病變性質(zhì)和損害部位所需要的線索; 從病史中可以了解疾病是功能性還是器質(zhì)性、病變的部位及范圍、病變的性質(zhì)、病變發(fā)生的原因等; 病史甚至可以成為診斷的主要依據(jù)(如癲癇、三叉神經(jīng)痛等,其病變性質(zhì)只能從病史中闡明)。,收集資料-病史采集,病史采集的要求 凡與診斷有關(guān)的必須詳盡可靠,凡無關(guān)的切忌雜亂繁瑣; 側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,但不應(yīng)忽略其他系統(tǒng)的癥狀; 醫(yī)生所
2、提的問題必須有針對性。,收集資料-病史采集,病史詢問的原則 根據(jù)患者就診時的舉手投足、面部表情或在敘述病史過程中的言語動作提出問題; 根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見的癥狀如頭痛、癱瘓、麻木等提出問題; 根據(jù)患者病史中提供的某些要點提出若干問題請其詳細(xì)描述; 醫(yī)生根據(jù)在初步檢查時所發(fā)現(xiàn)的某些表面現(xiàn)象,再提出問題請其詳細(xì)回答。,收集資料-病史采集,病史采集的主要內(nèi)容 一般資料:姓名、性別、年齡職業(yè)、左右利手; 主訴:患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征,也就是本次就診最主要的原因; 現(xiàn)病史:是主訴的注釋和延伸,是病史中最重要的部分; 既往史:包括生長及發(fā)育史、過去病史; 個人史:包括社會經(jīng)歷、職業(yè)與工
3、作環(huán)境、習(xí)慣與嗜好、月經(jīng)史、家族史。,收集資料-病史采集,現(xiàn)病史采集的兩大重點 一、需要重點詢問的問題 1.初發(fā)癥狀的發(fā)生時間(疾病癥狀的起始時間); 2.癥狀的特點及嚴(yán)重程度 ; 3. 發(fā)病的方式:突然起病、急性起病、緩慢起病、發(fā)作性或周期性起病; 4. 癥狀的部位和范圍; 5. 癥狀發(fā)生的順序; 6. 伴發(fā)的癥狀; 7. 患者想到的可能原因或誘因; 8. 癥狀加重和減輕的因素; 9. 既往的藥物治療及其效果; 10.病程經(jīng)過:注意有無惡化、停滯、改善、緩解復(fù)發(fā)和周期性發(fā)作等。 二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀:頭痛、疼痛、眩暈、癡呆、麻木、癱瘓、視力障礙、肌肉萎縮、不自主運動、抽搐、震顫、感覺異
4、常、睡眠障礙、內(nèi)臟障礙、括約肌障礙。,收集資料-病史采集,過去病史詢問重點 1.高血壓: 如有,血壓有多高,從何時發(fā)???用藥情況等; 2.糖尿病 :如有,血糖有多高,從何時發(fā)???用藥情況等; 3.感染 :曾否患過流行病、傳染病和地方??;有無慢性感染性疾??; 4.心血管疾病 :有無如房顫、周圍血管栓塞等; 5.腫瘤:有無惡性腫瘤病史及正在發(fā)生的性質(zhì)未明的可疑腫瘤; 6.中毒:有無重金屬、有機(jī)苯、有機(jī)磷等接觸或中毒病史; 7.過敏:有無蕁麻疹、藥疹、支氣管哮喘及其他過敏史; 8.外傷:有無頭部或脊椎外傷,有無外傷后骨折、昏迷、抽搐和癱瘓,有無殘留癥狀; 9.癲癇:有無癲癇發(fā)作史,如有,應(yīng)詢問其發(fā)作
5、頻率等。,收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生的基本功,是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最基本和最重要的診斷方法。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的核心要求是檢查者必須應(yīng)用熟練、精到的基本功來獲取正確的能反映病人本來現(xiàn)象的結(jié)果。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查的具體要求是: 1.要全面檢查,無一遺漏;(遺漏的體征可能是肯定或否定某一疾病的關(guān)鍵) 2.要重點檢查;(起主要作用者務(wù)必反復(fù)推敲查明查準(zhǔn)) 3.確認(rèn)體征;(必須明確,不要模棱兩可,似有似無) 4.要了解體征的臨床意義并加以評價;(分清關(guān)鍵體征非關(guān)鍵體征) 5.要很好地運用常規(guī)檢查原則;(由常規(guī)到特殊、都為診斷需要) 6.要耐心細(xì)致地取得患者的信任和配合。,收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)檢查
6、,神經(jīng)系統(tǒng)的查體順序 1.精神狀態(tài):意識、言語、智能(理解力、判斷力、記憶力、定向力、計算力)、情感; 2.腦神經(jīng) 3.運動:肌體積、不自主運動、肌張力、肌力、共濟(jì)運動、聯(lián)帶運動、步態(tài); 4.感覺:淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺; 5.反射:深反射、淺反射、病理反射; 6.腦膜刺激征; 7.植物神經(jīng),收集資料-神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查,神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的選擇依據(jù): 1.依據(jù)病人可能的病變部位和性質(zhì); 2.結(jié)合診斷技術(shù)的系統(tǒng)評價; 3.經(jīng)濟(jì)效果評價的結(jié)果; 4.病人的承受能力。 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查的常用項目: 1.腦脊液檢查(常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)等) 2.影像學(xué)檢查(X片、DSA、CT、MRI等
7、) 3.電生理診斷檢查(EEG、EMG等) 4.其他:活檢、基因診斷學(xué)、分子生物學(xué)、放射性同位素、神經(jīng)心理學(xué)等,定位診斷,定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和病理知識,對疾病損害的部位作出診斷。 1.不同部位的損害有其自身的特點(依據(jù)資料收集就能作出臨床的定位診斷 ); 2.臨床的定位不能與神經(jīng)影像檢查、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)心理檢查和病理解剖的定位等同(許多病理損害可能不出現(xiàn)或少有臨床癥狀和體征;病理損害可能出現(xiàn)遠(yuǎn)隔效應(yīng)); 3.臨床的定位診斷是相對的,對病人的追蹤觀察和評估是必要的,但忽視臨床檢查、盲目地濫用輔助檢查也是錯誤的。,定位診斷準(zhǔn)則,1.確定病變損害水平(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)
8、、肌肉系統(tǒng)、其他疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥); 2.明確病變空間分布(局灶性、多灶性、彌漫性、系統(tǒng)性); 3.遵循一元論的原則(用一個局限性病變解釋全部的癥狀、體征); 4.重視病人的首發(fā)癥狀(可能提示病變的主要部位)。,定位診斷應(yīng)注意的問題,1.并非臨床上所有的定位體征均指示存在相應(yīng)的病灶; 2.有些神經(jīng)系統(tǒng)疾病在發(fā)病之初或進(jìn)展過程中出現(xiàn)的某些體征往往不能真正代表病灶的所在; 3.應(yīng)注意患者可能存在某些先天性異常; 4.有些病人無既往史、也無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、但CT/MRI檢查卻意外發(fā)現(xiàn)確切的腦部病灶。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,1.肌肉病變: 肌肉是運動的效應(yīng)器,也是病變在肌肉或神經(jīng)
9、肌肉的聯(lián)結(jié)點; 常見癥狀和體征有無力、萎縮、觸痛或假性肥大等,可有肌強直,但常無感覺障礙、腱反射改變不明顯,除肌無力外也可無任何其他體征。 2.周圍神經(jīng)病變: 周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng),受損后通常出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)內(nèi)的感覺、運動和自主神經(jīng)癥狀,腱反射減弱或消失; 由于不同部位的周圍神經(jīng)所含的神經(jīng)纖維的比例不等,受損的部位和嚴(yán)重程度不同,出現(xiàn)的癥狀和體征也不盡相同(有的以運動癥狀為主、有的以感覺癥狀為主、有的則有四肢遠(yuǎn)端對稱性的感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙)。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,3.脊髓病變: 橫貫性損害(受損部位以下的雙側(cè)癱瘓,呈完全的或不完全的四肢癱或截癱,傳導(dǎo)性感覺障礙和自主神
10、經(jīng)功能障礙) ; 單側(cè)損害(出現(xiàn)BrownSequard綜合征); 系統(tǒng)性損害(可僅有錐體束癥狀、前角及錐體束癥狀、或錐體束及后角癥狀,可僅有節(jié)段性痛溫覺障礙)。 4.腦干病變: 一側(cè)腦干損害(常有病變側(cè)的腦神經(jīng)受損的癥狀,出現(xiàn)腦神經(jīng)支配區(qū)的肌肉麻痹或感覺障礙,病變對側(cè)的肢體癱瘓或感覺障礙。即交叉性運動感覺障礙); 雙側(cè)腦干損害(雙側(cè)的腦神經(jīng)、錐體束和感覺傳導(dǎo)束受損的癥狀)。,定位診斷不同部位的神經(jīng)病損的臨床特點,5.小腦病變: 共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙和肌張力障礙 (半球病變引起同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),蚓部病變引起軀干共濟(jì)失調(diào)) 6.大腦半球病變: 彌漫性損害(意識障礙、精神癥狀、驚厥、肢體癱
11、瘓和感覺障礙); 一側(cè)大腦半球病變(病灶對側(cè)的中樞性面癱、舌癱、偏癱和偏身感覺障礙); 額葉病變(強握反射、運動性失語、失寫、精神癥狀和癲癇發(fā)作等); 頂葉病變(中樞性感覺障礙、失讀、失用等); 顳葉病變(象限偏盲、感覺性失語和鉤回發(fā)作等); 枕葉病變(視野缺損、有視覺先兆的癲癇發(fā)作等); 基底節(jié)病變(肌張力改變、運動異常、震顫等)。,定位診斷病變空間分布,1.局灶性:是中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)某一局限部位病變; 2.多灶性:是神經(jīng)系統(tǒng)兩個或兩個以上部位病變,可為對稱性或非對稱性分布; 3.彌漫性:是兩側(cè)對稱、彌散地侵犯腦或周圍神經(jīng)的病變; 4.系統(tǒng)性:是選擇性地?fù)p害某些功能系統(tǒng)或傳導(dǎo)束的病變。,定
12、性診斷,定性診斷就是確定疾病的病因; 不同類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各自不同的演變規(guī)律,根據(jù)病人主要癥狀體征的發(fā)展變化,結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查及輔助檢查,通常可對疾病性質(zhì)做出正確判斷; 對于發(fā)病不典型、病因不明確的疑難重癥病例,暫時不能作出明確的定性診斷者,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集證據(jù),追蹤觀察。,定性診斷應(yīng)注意的問題,1.要高度重視疾病的演進(jìn)過程(起病狀態(tài)、疾病進(jìn)展速度等); 2.患者的基礎(chǔ)疾病也有助于疾病的定性診斷; 3.定位診斷與定性診斷并非截然分開,常是密不可分地貫穿于疾病診斷全過程中。,定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因分類,1.血管性疾病 2.感染性疾病 3.脫髓鞘疾病 4.神經(jīng)變性性疾病 5.其他病因:外傷、腫瘤、遺傳性疾病、營養(yǎng)及代謝障礙、中毒及環(huán)境相關(guān)疾病、產(chǎn)傷及發(fā)育異常、系統(tǒng)疾病伴發(fā)的神經(jīng)損害等。,診斷原則,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷是科學(xué)的認(rèn)識過程,必須遵循嚴(yán)謹(jǐn)求實的科學(xué)態(tài)度,養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng),認(rèn)真對待每一個病人,用正確的臨床思維方法,全面客觀地分析臨床資料; 2.要以病人為中心,重視病人的參與,避免草率和主觀臆斷; 3.在絕大多數(shù)情況下,采用“一元論
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