腎功能減退患者抗菌藥物的調(diào)整(加實例)參考幻燈片.ppt

1、腎功能不全患者抗菌藥物的 選擇和調(diào)整,1,LOGO,內(nèi) 容,腎功能不全時抗菌藥物的選擇 腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整 透析后藥物的補充 舉例說明,2,LOGO,藥物體內(nèi)代謝,3,LOGO,腎功能不全對藥代動力學的影響,吸收,分布,代謝,消除,血漿蛋白結合率、表觀分布容積,腎功能 有效腎單位 T1/2 血藥濃度 （肝膽系統(tǒng)清除除外）,4,LOGO,基本原則： 1、盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。 2、根據(jù)感染的嚴重程度、 病原菌種類及藥敏試驗結果等選 用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。 3、使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度 以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途

2、徑調(diào)整給藥劑量及方法。,5,腎功能不全時抗菌藥物的選擇,LOGO,選用及給藥方案調(diào)整： 1、主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。 2、主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，可應用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。 3、腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者（TDM、監(jiān)測腎功能） 4、接受腎臟替代治療患者應根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案。,6,LOGO,7,LOGO,8,LOGO,腎功能不全時抗菌藥物的調(diào)整,9,LOGO,第一步：評價腎功能,10,血肌酐：1mg/dl=88.

3、4umol/L,Scr GFR CCr,LOGO,11,用藥助手,LOGO,腎功能損害分級,12,LOGO,第二步：用藥調(diào)整方法,臨床根據(jù)： 腎功能損害程度； 藥物對腎毒性的大??； 藥物在體內(nèi)過程，即藥物動力學特點； 藥物的主要排除途徑； 藥物經(jīng)血液透析或腹膜透析后可清除的程度等因素來決定藥物的劑量和方法。,13,LOGO,調(diào)整方法一：,根據(jù)腎功能損害程度粗略估計藥物用量,14,LOGO,調(diào)整方法二：,負荷劑量 負荷劑量的目的是使藥物很快到達治療濃度，如果患者細胞 外液的容量正常，其負荷量與腎功能正常者相同。 維持劑量 在給予負荷量后，為維持一定的血藥濃度，需間歇追加維持 劑量的藥物。維持劑量

4、的調(diào)整有以下方式： 延長給藥間隔； 減少單次劑量； 二者同時采用。,15,LOGO,16,LOGO,17,（1）延長給藥間隔（I法） 常規(guī)劑量不變 =腎功能正常時的用藥間隔/,此方法往往導致血藥濃度波動較大，治療窗較窄的藥物容易引起毒副作用，所以適合治療濃度范圍廣和血漿半衰期長的藥物。,LOGO,（2）減少單次劑量（D法） 不改變常規(guī)用藥間隔 =腎功能正常時的劑量* ,18,此方法優(yōu)點是有利于維持有效、穩(wěn)定的藥物濃度，但是容易發(fā)生醫(yī)源性藥物不良反應。,LOGO,（3）二者同時（D&I法）,19,（假設已經(jīng)選定用藥間隔）,LOGO,20,腎臟病患者的抗菌藥物治療劑量調(diào)整策略. 中華全科醫(yī)師雜志.

5、2013,LOGO,21,例如：某藥fe=0.9，某患者Kf=0.17，求得=0.25，常規(guī)用藥方法為200mg Q6h，3種給藥方案為： D法：200*0.25=50，則給藥方案為50mg Q6h； I法：6/0.25=24，則給藥方案為 200mg Q24h； D&I法：設定給藥間隔為12h，給藥劑量=200*0.25*12/6=100mg，則給藥方案為100mg Q12h。,LOGO,透析后藥物的補充,1、藥物本身的性質(zhì)： 一般，分子量小、分布容積小、水溶性的藥物易經(jīng)透析清除，如果藥物的透析清除率30%，則必須考慮在透析后給予補給劑量以保證其有效的藥理學效應。 2、透析因素： 包括透析器

6、（透析膜通透性、孔徑、表面積、血流量）和透析液因素（流量、溶質(zhì)、濃度、PH值、溫度）。,22,LOGO,對血透或腹透清除顯著的藥物，則在透析后需補充劑量，可根據(jù)透析清除的多少確定每天或每次透析后應補充的劑量。 藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）*分 布容積*體重（kg）-實用內(nèi)科學,23,-腎臟病學（第三版）,LOGO,腎衰竭及透析患者用藥劑量表,24,LOGO,腎衰竭及透析患者用藥劑量表,25,LOGO,但是，由于患者的個體差異，并不能說僅僅依照上表進行藥物調(diào)整就能達到安全、有效。 對于治療窗窄并且毒副作用大的藥物，應當及時監(jiān)測患者對藥物的反應，必要時進行血藥濃度監(jiān)測。,26,

7、LOGO,患者男，21歲。 主訴：視力下降3月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2月，發(fā)熱2天。,27,LOGO,28,主要用藥,LOGO,問題一：評估患者的腎功能情況 問題二：入院時抗菌藥物的劑量是否需要調(diào)整（亞胺培南西司他丁鈉）？ 問題三：透析后藥物如何補充？（伏立康唑、亞胺培南、替考拉寧、利奈唑胺、莫西沙星）,29,LOGO,問題一,30,LOGO,患者的腎功能損害分級,31,LOGO,問題二,12月23日（尿素氮34.08mmol/L 肌酐508.9umol/L 尿酸 577.9 umol/L） 亞胺培南西司他丁 1.0g Q8h ？ 方法一：,32,每日總劑量：1.5g2.25g 即 0.5g0.7

8、5g Q8h,LOGO,方法二： 負荷劑量：同腎功能正常者，1g Q8h。 維持劑量：時間依賴性 減少單次劑量,33,腎功能不全時的每次用藥劑量=腎功能正常時的劑量* ,fe=1-(T1/2 正常)/(T1/2 腎功能終末期) =0.75 Kf=14.6/12014.6/100 =0.120.14 =0.340.35 所以維持劑量為亞胺培南西司他丁0.340.35g Q8h,LOGO,說明書：,34,LOGO,35,Comprehensive Clinical Nephrology. 5E,LOGO,問題三,1、伏立康唑,36,可以不作處理。,BUT 可以進行TDM進行個體化指導,LOGO,3

9、7,采血點 透析患者 正?；颊?是否一樣？,LOGO,38,LOGO,39,2、亞胺培南西司他丁 方法一：藥物補充劑量=（藥物理想血漿水平-目前血漿水平）*分布容積*體重（kg）,LOGO,分布容積的獲得： 途徑一：書籍或文獻,40,National Kidney Foundations Primer On Kidney Diseases . 6E,途徑二：根據(jù)公式 是指當藥物在體內(nèi)達動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量（=給藥量*生物利用度）與血藥濃度之比值。,LOGO,方法二：,41,亞胺培南透析清除率（%）=150*60/317.36 = 28 = 200*60/317.36 = 37 所以補充1*0.28=0.28 1*0.37=0.37 0.280.37g,LOGO,42,3、替考拉寧 不能被血透清除，所以透析后不必補充。,LOGO,43,4、利奈唑胺,利奈唑胺透析清除率（%）=150*60/337.35 =26.68 =200*60/337.35 =35.57 需補充=600mg*26.68%600mg*35.57% 160mg213mg,LOGO,44,5、莫西沙星 每日透析完畢后使用。,Comprehensive Clinical Nephrology. 5E,LOGO,參考資料 腎臟病學（第三版）