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1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護理 第四節(jié) 肺 炎 內(nèi)科護理學(xué)教研室,肺炎 是肺實質(zhì)(包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)等)的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,概 述,一、病因分類 1細菌性肺炎(最常見) 2非典型病原體性肺炎 3病毒性肺炎 4. 真菌性肺炎 5. 其他:如立克次體肺炎、放射性肺炎等。,二、患病環(huán)境分類 1社區(qū)獲得性肺炎 2醫(yī)院獲得性肺炎 是指病人入院時既不存在、也不處于潛伏期,而于入(出)院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,三.解剖分類 1.大葉性肺炎:指炎癥累及單個、多個肺葉或整個肺段,又稱肺泡性肺炎。 2.小葉性肺炎:指炎癥累及細支氣管、終末細支氣管和肺泡,又
2、稱支氣管肺炎。 3.間質(zhì)性肺炎:以肺間質(zhì)炎癥為主,病變累及支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。,肺炎分類,一、大葉性肺炎lobar pneumonia,以肺炎球菌致肺泡內(nèi)彌漫纖維素性炎癥為主要病變特征。 以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、肺實變、咳 鐵銹色痰為主要臨床表現(xiàn)。 多見于輕壯年,起病急,預(yù)后一般好,病因及發(fā)病機理,90%由肺炎鏈球菌引起,型毒力最強。少數(shù)由其他化膿菌引起。 在機體抵抗力下降時,細菌乘虛而入.病變起始于肺泡,迅速波及整個肺葉,以肺泡內(nèi)滲出大量纖維素為特點。,肺炎鏈球菌pneumococcus,以左肺下葉或右肺下葉多見。1. 充血水腫期Stage of conge
3、stion (第12天),病理變化及臨床聯(lián)系,毒血癥表現(xiàn):寒戰(zhàn)、高熱,咳嗽咳痰。 聽診: 濕性羅音。 X線: 病變處片狀模糊陰影 實驗室:白細胞升高,臨床表現(xiàn),紅色肝樣變期Red hepatization(34 days),臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn),寒戰(zhàn)、高熱,呼吸困難,咳鐵銹色痰(rusty sputum ),胸痛。有明顯的缺氧和紫紺癥狀。 扣診呈實音, 聽診有支氣管呼吸音, X線病變處顯示大片 致密的陰影。,紅色肝樣變期,灰色肝樣變期Grey hepatization (56 days),臨床表現(xiàn) 呼吸困難、缺氧和紫紺減輕,咳膿性痰,胸痛??墼\呈實音,聽診有支氣管呼吸音,X線病變處顯示大片致密
4、的陰影。,溶解消散期(dissolution and dissipation stage) 7天后 持續(xù)1-3周,患者各種癥狀逐漸消失,聽診可有少量濕性羅音,X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。,以上各期之間并無明顯界限。 抗生素應(yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。,臨床表現(xiàn),結(jié)局和并發(fā)癥,1.肺肉質(zhì)變carnification 2. 胸膜肥厚、粘連,3. 肺膿腫和膿胸4.敗血癥、膿毒5.感染性休克,二、小葉性肺炎 lobular pneumonia,概念:以細支氣管所屬的肺組織發(fā)生的急性化膿性炎癥。 臨床特點:發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難,兩肺有濕性羅音。多見于小兒、老年人及體弱多病者,病情重,預(yù)后差。,小葉
5、性肺炎常見患者,病變,鏡下 (1)支氣管內(nèi)化膿性炎; (2)周圍肺組織的滲出性炎; (3)鄰近肺泡的代償性肺氣腫。,1.咳嗽、咯痰支氣管炎性滲出物刺激所致。 2.呼吸困難、紫紺支氣管通氣和肺泡換氣障礙。 3.細濕羅音肺泡內(nèi)滲出物。 4.X線散在灶狀陰影。,臨床與病理聯(lián)系,并發(fā)癥 1.呼吸衰竭 2.心力衰竭 3.膿毒血癥、肺膿腫、膿胸 4.支氣管擴張,大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別,肺炎球菌肺炎 ,病例導(dǎo)入,病人,男,22歲,淋雨后寒戰(zhàn),高熱達40,伴咳嗽、胸痛,咳鐵銹色痰。檢查:神志清楚,呈急性病容,面色潮紅,呼吸急促,T39.7,P102次/分,R32次/分,BP100/70 mmHg,右下肺
6、部聞及管狀呼吸音;X線示:右下肺大片狀陰影,呈肺段分布;痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為:肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考: 1、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉 性肺炎? 2、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是 本病的主要臨床表現(xiàn)嗎? 3、X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎?,肺炎球菌肺炎 是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥,約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,(一)病因 肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌,常成對(肺炎葡萄球菌)或呈鏈狀排列(肺炎鏈球菌),菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。,肺炎球菌吸至下呼吸道,誘因:淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等,
7、細菌莢膜多糖體作用組織,引起肺泡壁充血水腫,迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出,含菌滲出液經(jīng)Cohn孔蔓延至肺段或肺葉,肺炎球菌為上呼吸道正常菌群, 只有當(dāng)機體免疫功能降低時發(fā)病。,(二)發(fā)病機制,二、臨床表現(xiàn),1、癥狀:以突然起病,寒顫、高熱(達3940),稽留熱,咳鐵銹色痰、胸痛為臨床典型特征。 2體征:病人呈急性病容,呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動,口周可有單純皰疹。實變時視診呼吸運動減弱,觸診語顫增強,叩診呈濁音,聽診有支氣管呼吸音。,三、檢查及診斷,(一)檢查,1血常規(guī):白細胞增多數(shù),中性粒細胞多在80%以上,并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。 2痰液檢查:痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜
8、的雙球菌或鏈球菌。 3X線檢查:是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。,典型癥狀和肺實變體征,胸部X線大片狀均勻致密陰影,痰檢測到肺炎球菌,(二)診斷,四、治療要點,1抗菌藥物治療:本病一經(jīng)診斷, 不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果立即行抗生素治療。首選青霉素G。 2對癥治療:胸痛時給予止痛劑。高熱者盡量不用退熱劑,避免影響臨床判斷。煩躁、失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥。發(fā)紺可予以吸氧。,病例分析,1診斷分析 該病人青壯年,淋雨后突然寒戰(zhàn),高熱達40,胸痛,咳鐵銹色痰;有肺部實變體征;X線示:按肺段分布的大片狀陰影,痰涂片可見肺炎球菌,既符合肺炎球菌性肺炎診斷,也符合大葉性肺炎的診斷。,2、護理分析
9、高熱給予休息、飲食護理。寒戰(zhàn)時保暖。高熱時退熱護理。保持口腔、皮膚清潔。 氣促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰,保持氣道通暢。 胸痛患側(cè)臥位。 缺乏本病的知識健康指導(dǎo)。,病例分析,課堂小結(jié),肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥,常見于院外感染,常表現(xiàn)為大葉性肺炎。 以突然起病,寒顫、高熱(達3940),稽留熱,咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病程中期可有肺實變的體征。 首選青霉素G治療。 護理主要是高熱時護理。,革蘭陰性桿菌肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部疾病者,或正在接受抗生素、激素、細胞毒性藥物等治療的病人,或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重,
10、 易并發(fā)休克,治療困難,死亡率高。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,(一)病因 常見致病菌有銅綠假單胞菌 (綠膿桿菌)、大腸埃希菌(大腸桿菌)、肺炎桿菌等。肺外感染灶。 (二)發(fā)病機制,革蘭陰性 桿菌肺炎,革蘭陰性桿菌血行傳播到肺,肺吸入革蘭陰性桿菌,機體抵抗力下降,二、臨床表現(xiàn),1.癥狀 (1)起病隱匿,癥狀不典型。 (2)咳嗽、咳痰。 2.體征 一般僅聞及濕性啰音。 3.并發(fā)癥 中毒癥狀重,出現(xiàn)早,常并發(fā)休克 (又稱休克型肺炎、中毒性肺炎)。,休克表現(xiàn)?,三、檢查及診斷,(一)檢查,1血常規(guī):白細胞升高或不升高, 中性粒細胞增多,有核左移。 2胸部X線檢查:顯示兩肺下方散在片狀浸潤陰影,可有小
11、膿腫形成。 3痰培養(yǎng):革蘭陰性桿菌陽性。,(二)診斷 發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡; 痰培養(yǎng)2次以上革蘭陰性桿菌陽性; X線有片狀浸潤陰影。,四、治療要點,1.抗菌 (1)病因不明時試用氨基苷類抗生素加青霉素或頭孢菌素。 (2)病因明確后選擇敏感抗生素。,2休克性肺炎的處理 原則:在休克未糾正以前, 著重治療休克,同時治療感染;休克糾正后,著重治療感染。 (1)取休克位,盡早建立兩條靜脈通道。 (2)迅速補充血容量 (3)控制感染 (4)糾正酸堿失衡 (5)應(yīng)用血管活性藥物,課堂小結(jié),革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內(nèi)感染。與病人抵抗力低下有關(guān)。 臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性
12、肺膿腫。 治療困難,死亡率高。 護理重點休克性肺炎護理和預(yù)防院內(nèi)感染。,支原體肺炎 mycoplasmal pneumonia 概念: 是肺炎支原體引起的一種急性肺間質(zhì)性炎癥。 肺炎支原體的生物學(xué)行為介于細菌和病毒之間,正常存在患者的口鼻分泌物中,通過飛沫傳播,多發(fā)生于青少年,以冬春季常見。,特點為引起整個呼吸道以及肺組織的非化膿性炎。 肉眼 暗紅,可有紅色泡沫液體逸出 鏡下 肺泡間隔明顯增寬,充血水腫,大量慢性炎細胞浸潤,肺泡腔可有少量的炎性滲出物; 氣管、支氣管和周圍的肺組織的間質(zhì)亦可有充血水腫,慢性炎細胞浸潤。,病理變化,臨床與病理聯(lián)系 1. 低熱、咽痛、乏力頭痛等。 2.劇烈干咳、氣促
13、、胸痛 。 3.X線 肺紋理增粗、網(wǎng)狀、斑片狀陰影 預(yù)后 良好,死亡病例很少。,四、病毒性肺炎 viral pneumonia,概念:上呼吸道V感染向下蔓延所致。 主要由流感V、合胞V、腺V、麻疹V、巨細胞V等。為散發(fā)病例。 多見于小兒,偶見于成人。,病毒性肺炎幼兒,病理變化 (1)早期或輕型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎,肺泡間隔明顯增寬。 (2)重者炎癥累及肺泡,使肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物以及組織壞死。,(3)透明膜形成 見于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。 (4)多核巨細胞 見于麻疹病毒肺炎 (5)病毒包含體: 腺V、單純皰疹V、巨細胞V 核內(nèi)嗜堿性; 合胞V 漿內(nèi)嗜酸性; 麻疹V 核、漿內(nèi)均可,臨床與
14、病理聯(lián)系,1.病毒血癥 2. 咳嗽、呼吸困難、紫紺和缺氧 3.合并細菌感染時病變及癥狀均加重。,真菌性肺炎,真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用,人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多,肺部真菌感染發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,(一)病因,1外源性:真菌被大量吸入。 2內(nèi)源性:有些真菌為寄生菌,當(dāng)機體免疫力降低時可引起感染。 3醫(yī)源性:長期使用大量廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑,放射治療、化學(xué)治療,或患者存在各種肺部基礎(chǔ)疾病,或使用導(dǎo)管、插管等也可引起。 4自
15、身免疫性:人免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病等病人為易感者。,(二)發(fā)病機制,醫(yī)源環(huán)境、自然環(huán)境,機體抵抗力下降,真菌性肺炎,二、臨床表現(xiàn),精神萎靡、乏力、納差、呼吸困難、咳嗽、咳痰,痰常為白色粘痰,呈拉絲狀,不易咳出,不易吐出。 若細菌感染和真菌感染同時存在,稱為“二重感染”。,三、檢查及診斷,(一)檢查,1.痰培養(yǎng):需多次痰培養(yǎng)證實有真菌感染。 2.X線檢查:可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎,也可表現(xiàn)為孤立球形病灶或數(shù)個結(jié)節(jié)狀病灶。 (二)診斷 咳嗽、吐拉絲白痰,多次痰培養(yǎng)提示有真菌感染,肺部X線改變。,四、治療要點,1對癥支持:首先治療原發(fā)病,去除誘發(fā)因素,立即停用廣譜抗生素,加強支持療
16、法,增強機體免疫力。 2抗真菌治療:廣譜抗真菌藥氟康唑(大扶康)療效較好。,課堂小結(jié),只有在一定條件下才會發(fā)生真菌性肺炎,如機體免疫力降低,長期、大量使用廣譜抗菌素等。 痰常為白色拉絲粘痰,不易吐出。 常用氟康唑治療。護理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。,Severe acute respiratory syndrome SARS,Microscopic characteristic 1 肺充血、出血、水腫 2 肺泡腔充滿肺泡上皮、單核淋巴漿細胞 3 病毒包涵體 4 肺透明膜形成 5 肺泡腔內(nèi)滲出物腎小球樣機化 6 肺小血管壁纖維素樣壞死 7 微血栓形成,interstitial pneu
17、monia,Hyaline membrane,Virus inclusion body,課堂回顧,評估嚴重程度,肺炎的嚴重性取決于三個主要因素: 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度,增加肺炎的危險因素,病史:年齡65歲,存在基礎(chǔ)疾病。 體征:RR30次/分,P 120次/分,BP90/60mmHg,T40或35;意識障礙;存在肺外感染。 實驗室和影像學(xué)檢查,常用護理診斷/問題 /措施,1、體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關(guān) (1)休息與環(huán)境:臥床休息。 (2)飲食:給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì),鼓勵多飲水。 (3)口腔護理: 5% SB漱口每日2次。 (4)病情觀察:觀察生命體征、神志、面色、尿量的變化情況,尤其要嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸。注意痰色、痰量、發(fā)紺、胸痛是否改善。 (5)高熱護理:寒顫時注意保暖。高熱時可物理降溫。 (6)用藥護理,常用護理診斷/問題 /措施,2、清理呼吸道無效 與肺部炎癥、痰液粘稠、疲乏有關(guān) (1)痰液觀察:量、色、性質(zhì)、氣味 (2)排痰措施正確 (3)對癥護理:改善呼吸,促進排痰 氣急者給予半臥位,氧氣吸入,流量2-4L/min。鼓勵病人多飲水,亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入,或遵醫(yī)囑給予祛痰劑,并配合
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