呼吸系統(tǒng)疾病病人護理肺炎護理.ppt

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護理 第四節(jié) 肺 炎 內(nèi)科護理學(xué)教研室,肺炎 是肺實質(zhì)（包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)等）的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。,概 述,一、病因分類 1細菌性肺炎（最常見） 2非典型病原體性肺炎 3病毒性肺炎 4. 真菌性肺炎 5. 其他：如立克次體肺炎、放射性肺炎等。,二、患病環(huán)境分類 1社區(qū)獲得性肺炎 2醫(yī)院獲得性肺炎 是指病人入院時既不存在、也不處于潛伏期，而于入(出)院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。,三.解剖分類 1.大葉性肺炎：指炎癥累及單個、多個肺葉或整個肺段，又稱肺泡性肺炎。 2.小葉性肺炎：指炎癥累及細支氣管、終末細支氣管和肺泡，又

2、稱支氣管肺炎。 3.間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)炎癥為主，病變累及支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。,肺炎分類,一、大葉性肺炎lobar pneumonia,以肺炎球菌致肺泡內(nèi)彌漫纖維素性炎癥為主要病變特征。 以寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、肺實變、咳 鐵銹色痰為主要臨床表現(xiàn)。 多見于輕壯年，起病急，預(yù)后一般好,病因及發(fā)病機理,90%由肺炎鏈球菌引起，型毒力最強。少數(shù)由其他化膿菌引起。 在機體抵抗力下降時，細菌乘虛而入.病變起始于肺泡，迅速波及整個肺葉，以肺泡內(nèi)滲出大量纖維素為特點。,肺炎鏈球菌pneumococcus,以左肺下葉或右肺下葉多見。1. 充血水腫期Stage of conge

3、stion （第12天）,病理變化及臨床聯(lián)系,毒血癥表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽咳痰。 聽診： 濕性羅音。 X線： 病變處片狀模糊陰影 實驗室：白細胞升高,臨床表現(xiàn),紅色肝樣變期Red hepatization（34 days）,臨床表現(xiàn) 毒血癥表現(xiàn)，寒戰(zhàn)、高熱，呼吸困難，咳鐵銹色痰（rusty sputum ），胸痛。有明顯的缺氧和紫紺癥狀。 扣診呈實音， 聽診有支氣管呼吸音, X線病變處顯示大片 致密的陰影。,紅色肝樣變期,灰色肝樣變期Grey hepatization （56 days）,臨床表現(xiàn) 呼吸困難、缺氧和紫紺減輕，咳膿性痰，胸痛?？墼\呈實音，聽診有支氣管呼吸音，X線病變處顯示大片致密

4、的陰影。,溶解消散期（dissolution and dissipation stage） 7天后 持續(xù)1-3周,患者各種癥狀逐漸消失，聽診可有少量濕性羅音，X線病變處顯示稀薄的云霧狀陰影。,以上各期之間并無明顯界限。 抗生素應(yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型。,臨床表現(xiàn),結(jié)局和并發(fā)癥,1.肺肉質(zhì)變carnification 2. 胸膜肥厚、粘連,3. 肺膿腫和膿胸4.敗血癥、膿毒5.感染性休克,二、小葉性肺炎 lobular pneumonia,概念:以細支氣管所屬的肺組織發(fā)生的急性化膿性炎癥。 臨床特點：發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，兩肺有濕性羅音。多見于小兒、老年人及體弱多病者，病情重，預(yù)后差。,小葉

5、性肺炎常見患者,病變,鏡下 （1）支氣管內(nèi)化膿性炎； （2）周圍肺組織的滲出性炎； （3）鄰近肺泡的代償性肺氣腫。,1.咳嗽、咯痰支氣管炎性滲出物刺激所致。 2.呼吸困難、紫紺支氣管通氣和肺泡換氣障礙。 3.細濕羅音肺泡內(nèi)滲出物。 4.X線散在灶狀陰影。,臨床與病理聯(lián)系,并發(fā)癥 1.呼吸衰竭 2.心力衰竭 3.膿毒血癥、肺膿腫、膿胸 4.支氣管擴張,大葉性肺炎與小葉性肺炎的區(qū)別,肺炎球菌肺炎 ,病例導(dǎo)入,病人，男，22歲，淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達40，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺

6、部聞及管狀呼吸音；X線示：右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為：肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。,病例導(dǎo)入,結(jié)合上述病例請思考： 1、為什么診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉 性肺炎？ 2、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰是 本病的主要臨床表現(xiàn)嗎？ 3、X線檢查是診斷本病的重要依據(jù)嗎？,肺炎球菌肺炎 是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，約占院外感染肺炎的半數(shù)以上。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因 肺炎球菌為革蘭氏陽性球菌，常成對（肺炎葡萄球菌）或呈鏈狀排列（肺炎鏈球菌），菌體外莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量直接影響其毒力的大小。,肺炎球菌吸至下呼吸道,誘因：淋雨、疲勞、酗酒、精神刺激等,

7、細菌莢膜多糖體作用組織，引起肺泡壁充血水腫，迅速出現(xiàn)白細胞和紅細胞滲出,含菌滲出液經(jīng)Cohn孔蔓延至肺段或肺葉,肺炎球菌為上呼吸道正常菌群， 只有當(dāng)機體免疫功能降低時發(fā)病。,（二）發(fā)病機制,二、臨床表現(xiàn),1、癥狀：以突然起病，寒顫、高熱（達3940），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為臨床典型特征。 2體征：病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹。實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。,三、檢查及診斷,（一）檢查,1血常規(guī)：白細胞增多數(shù)，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)。 2痰液檢查：痰涂片檢查有大量中性粒細胞和革蘭陽性、帶夾膜

8、的雙球菌或鏈球菌。 3X線檢查：是診斷肺炎的重要依據(jù)。實變期可見大片狀均勻致密的陰影。,典型癥狀和肺實變體征,胸部X線大片狀均勻致密陰影,痰檢測到肺炎球菌,（二）診斷,四、治療要點,1抗菌藥物治療：本病一經(jīng)診斷， 不必等待細菌培養(yǎng)結(jié)果立即行抗生素治療。首選青霉素G。 2對癥治療：胸痛時給予止痛劑。高熱者盡量不用退熱劑，避免影響臨床判斷。煩躁、失眠可用鎮(zhèn)靜、安眠藥。發(fā)紺可予以吸氧。,病例分析,1診斷分析 該病人青壯年，淋雨后突然寒戰(zhàn)，高熱達40，胸痛，咳鐵銹色痰；有肺部實變體征；X線示：按肺段分布的大片狀陰影，痰涂片可見肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎診斷，也符合大葉性肺炎的診斷。,2、護理分析

9、高熱給予休息、飲食護理。寒戰(zhàn)時保暖。高熱時退熱護理。保持口腔、皮膚清潔。 氣促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持氣道通暢。 胸痛患側(cè)臥位。 缺乏本病的知識健康指導(dǎo)。,病例分析,課堂小結(jié),肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起的肺實質(zhì)的炎癥，常見于院外感染，常表現(xiàn)為大葉性肺炎。 以突然起病，寒顫、高熱（達3940），稽留熱，咳鐵銹色痰、胸痛為典型特征。病程中期可有肺實變的體征。 首選青霉素G治療。 護理主要是高熱時護理。,革蘭陰性桿菌肺炎,革蘭陰性桿菌肺炎是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的主要類型。常見于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、細胞毒性藥物等治療的病人，或正在行呼吸道創(chuàng)傷性治療的病人。本病病情危重，

10、 易并發(fā)休克，治療困難，死亡率高。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因 常見致病菌有銅綠假單胞菌 （綠膿桿菌）、大腸埃希菌（大腸桿菌）、肺炎桿菌等。肺外感染灶。 （二）發(fā)病機制,革蘭陰性 桿菌肺炎,革蘭陰性桿菌血行傳播到肺,肺吸入革蘭陰性桿菌,機體抵抗力下降,二、臨床表現(xiàn),1.癥狀 （1）起病隱匿，癥狀不典型。 （2）咳嗽、咳痰。 2.體征 一般僅聞及濕性啰音。 3.并發(fā)癥 中毒癥狀重，出現(xiàn)早，常并發(fā)休克 （又稱休克型肺炎、中毒性肺炎）。,休克表現(xiàn)？,三、檢查及診斷,（一）檢查,1血常規(guī)：白細胞升高或不升高， 中性粒細胞增多，有核左移。 2胸部X線檢查：顯示兩肺下方散在片狀浸潤陰影，可有小

11、膿腫形成。 3痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌陽性。,（二）診斷 發(fā)熱、咳嗽、精神萎靡； 痰培養(yǎng)2次以上革蘭陰性桿菌陽性； X線有片狀浸潤陰影。,四、治療要點,1.抗菌 （1）病因不明時試用氨基苷類抗生素加青霉素或頭孢菌素。 （2）病因明確后選擇敏感抗生素。,2休克性肺炎的處理 原則：在休克未糾正以前， 著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后，著重治療感染。 （1）取休克位，盡早建立兩條靜脈通道。 （2）迅速補充血容量 （3）控制感染 （4）糾正酸堿失衡 （5）應(yīng)用血管活性藥物,課堂小結(jié),革蘭陰性桿菌肺炎主要是革蘭陰性桿菌感染所致。常在醫(yī)院內(nèi)感染。與病人抵抗力低下有關(guān)。 臨床癥狀不典型。易并發(fā)休克、多發(fā)性

12、肺膿腫。 治療困難，死亡率高。 護理重點休克性肺炎護理和預(yù)防院內(nèi)感染。,支原體肺炎 mycoplasmal pneumonia 概念： 是肺炎支原體引起的一種急性肺間質(zhì)性炎癥。 肺炎支原體的生物學(xué)行為介于細菌和病毒之間，正常存在患者的口鼻分泌物中，通過飛沫傳播，多發(fā)生于青少年，以冬春季常見。,特點為引起整個呼吸道以及肺組織的非化膿性炎。 肉眼 暗紅，可有紅色泡沫液體逸出 鏡下 肺泡間隔明顯增寬，充血水腫，大量慢性炎細胞浸潤，肺泡腔可有少量的炎性滲出物； 氣管、支氣管和周圍的肺組織的間質(zhì)亦可有充血水腫，慢性炎細胞浸潤。,病理變化,臨床與病理聯(lián)系 1. 低熱、咽痛、乏力頭痛等。 2.劇烈干咳、氣促

13、、胸痛 。 3.X線 肺紋理增粗、網(wǎng)狀、斑片狀陰影 預(yù)后 良好，死亡病例很少。,四、病毒性肺炎 viral pneumonia,概念:上呼吸道V感染向下蔓延所致。 主要由流感V、合胞V、腺V、麻疹V、巨細胞V等。為散發(fā)病例。 多見于小兒，偶見于成人。,病毒性肺炎幼兒,病理變化 （1）早期或輕型表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，肺泡間隔明顯增寬。 （2）重者炎癥累及肺泡，使肺泡內(nèi)出現(xiàn)炎性滲出物以及組織壞死。,（3）透明膜形成 見于腺病毒、麻疹病毒、流感病毒性肺炎。 （4）多核巨細胞 見于麻疹病毒肺炎 （5）病毒包含體： 腺V、單純皰疹V、巨細胞V 核內(nèi)嗜堿性； 合胞V 漿內(nèi)嗜酸性； 麻疹V 核、漿內(nèi)均可,臨床與

14、病理聯(lián)系,1.病毒血癥 2. 咳嗽、呼吸困難、紫紺和缺氧 3.合并細菌感染時病變及癥狀均加重。,真菌性肺炎,真菌性肺炎由于真菌感染所引起的肺部炎癥稱為真菌性肺炎。是最常見的深部真菌病。近年來由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，人免疫缺陷病毒感染和艾滋病增多，肺部真菌感染發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢。,概 述,一、病因與發(fā)病機制,（一）病因,1外源性：真菌被大量吸入。 2內(nèi)源性：有些真菌為寄生菌，當(dāng)機體免疫力降低時可引起感染。 3醫(yī)源性：長期使用大量廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素、細胞毒藥物及免疫抑制劑，放射治療、化學(xué)治療，或患者存在各種肺部基礎(chǔ)疾病，或使用導(dǎo)管、插管等也可引起。 4自

15、身免疫性：人免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病等病人為易感者。,（二）發(fā)病機制,醫(yī)源環(huán)境、自然環(huán)境,機體抵抗力下降,真菌性肺炎,二、臨床表現(xiàn),精神萎靡、乏力、納差、呼吸困難、咳嗽、咳痰，痰常為白色粘痰，呈拉絲狀，不易咳出，不易吐出。 若細菌感染和真菌感染同時存在，稱為“二重感染”。,三、檢查及診斷,（一）檢查,1.痰培養(yǎng):需多次痰培養(yǎng)證實有真菌感染。 2.X線檢查:可表現(xiàn)為大葉性肺炎、小葉性肺炎，也可表現(xiàn)為孤立球形病灶或數(shù)個結(jié)節(jié)狀病灶。 （二）診斷 咳嗽、吐拉絲白痰，多次痰培養(yǎng)提示有真菌感染，肺部X線改變。,四、治療要點,1對癥支持：首先治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，立即停用廣譜抗生素，加強支持療

16、法，增強機體免疫力。 2抗真菌治療：廣譜抗真菌藥氟康唑（大扶康）療效較好。,課堂小結(jié),只有在一定條件下才會發(fā)生真菌性肺炎，如機體免疫力降低，長期、大量使用廣譜抗菌素等。 痰常為白色拉絲粘痰，不易吐出。 常用氟康唑治療。護理主要是觀察、用5%碳酸氫鈉溶液漱口。,Severe acute respiratory syndrome SARS,Microscopic characteristic 1 肺充血、出血、水腫 2 肺泡腔充滿肺泡上皮、單核淋巴漿細胞 3 病毒包涵體 4 肺透明膜形成 5 肺泡腔內(nèi)滲出物腎小球樣機化 6 肺小血管壁纖維素樣壞死 7 微血栓形成,interstitial pneu

17、monia,Hyaline membrane,Virus inclusion body,課堂回顧,評估嚴重程度,肺炎的嚴重性取決于三個主要因素： 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度,增加肺炎的危險因素,病史：年齡65歲，存在基礎(chǔ)疾病。 體征：RR30次/分，P 120次/分，BP90/60mmHg,T40或35；意識障礙；存在肺外感染。 實驗室和影像學(xué)檢查,常用護理診斷/問題 /措施,1、體溫過高 與致病菌引起肺部感染有關(guān) （1）休息與環(huán)境：臥床休息。 （2）飲食：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵多飲水。 （3）口腔護理： 5% SB漱口每日2次。 （4）病情觀察：觀察生命體征、神志、面色、尿量的變化情況，尤其要嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸。注意痰色、痰量、發(fā)紺、胸痛是否改善。 （5）高熱護理：寒顫時注意保暖。高熱時可物理降溫。 （6）用藥護理,常用護理診斷/問題 /措施,2、清理呼吸道無效 與肺部炎癥、痰液粘稠、疲乏有關(guān) （1）痰液觀察：量、色、性質(zhì)、氣味 （2）排痰措施正確 （3）對癥護理：改善呼吸，促進排痰 氣急者給予半臥位，氧氣吸入，流量2-4L/min。鼓勵病人多飲水，亦可給予蒸汽或超聲霧化吸入，或遵醫(yī)囑給予祛痰劑，并配合