如何看冠脈CTA

1、如何看冠脈CTA片,馮 金 忠,冠脈CTA片至少提供三種成像,表面成像：看冠脈起源與分布 曲面成像：看血管狹窄與肌橋 冠脈探針：評價狹窄程度,表面成像,曲面成像,表面成像：顯示心臟和冠脈的表面輪廓，主要觀察冠狀動脈起源、走形等大體輪廓。,操作者選擇后處理條件不同，冠脈管腔形態(tài)相應發(fā)生改變。因此，在表面成像上觀察冠脈狹窄并不可靠。,曲面成像：彎曲走形的冠狀動脈通過后處理軟件在同一個二維平面上顯示。具體操作是，首先選中需要觀察的血管，然后以管腔中心為軸線，進行多角度切面。,觀察指定血管是否有狹窄。當同一病變在不同切面上表現(xiàn)的狹窄程度不同時，應以狹窄程度最重的切面為準。,曲面重建只看指定的血管，不指

2、定的血管即使在圖像上顯示，也不需要觀察。,冠脈探針：是以圖像中所要觀察的點為中心，向上、向下各顯示7個斷層（一層1mm），加上和小點相對應的一層，共顯示15mm長的冠脈管腔橫截面。表面成像可顯示探測位置。,冠脈探針觀察冠脈管腔橫截面，與曲面重建相結合，可更精確地判斷冠脈管腔的狹窄程度。,當鈣化斑塊較小時，不影響CTA對管腔的觀察；但當鈣化斑塊較大時，冠脈CTA則無法評價管腔狹窄程度。,冠脈CTA顯示LAD鈣化斑塊較大，幾乎看不到管腔，而造影卻顯示管腔未見狹窄，原因是經冠脈CTA后處理后出現(xiàn)偽影，看到的斑塊比實際大，出現(xiàn)偏差。,病例1,第一步，看表面成像,冠狀動脈起源異常，前降支起源于右竇,第二

3、步，看曲面重建,指定血管左前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）、左回旋支（LCX）、對角支（D）均未發(fā)現(xiàn)異常,病例2,第一步，看表面成像,未發(fā)現(xiàn)起源異常,第二步，看曲面重建,LAD近段存在狹窄,利用冠脈探針以狹窄處為中心，向上、向下各顯示7個斷層，共顯示15mm長的冠脈管腔橫截面。 仔細觀察存在病變的探針，中間白色為管腔，白色管腔周圍灰色的組織為非鈣化斑塊，該斑塊呈環(huán)形生長。,第三步，冠脈探針,血管造影（DSA）可清晰看到左前降支（LAD）近段存在一處狹窄，與冠脈CTA結果吻合。提示，CTA可準確識別非鈣化斑塊。 【診斷】前降支近段管腔重度狹窄。,斑塊性質的分析,1.斑塊的識別：非鈣化斑塊、

4、鈣化斑塊及混合斑塊。 2.CTA的優(yōu)勢：非鈣化斑塊、混合斑塊、小鈣化斑塊，CTA判斷管腔狹窄準確。 3.CTA的局限：對于大鈣化斑塊，CTA存在開花狀偽影，無法判斷管腔狹窄。,病例3,1.非鈣化斑塊在冠脈CTA上為灰色。 2.非鈣化斑塊，CTA識別準確。,病例4,外膜鈣化,病例5,內膜局限鈣化,【圖像解析】第一步：觀察是否存在病變。曲面重建圖像上可見LAD中段存在一處嚴重鈣化病變。第二步：分析病變。斑塊呈高亮白色，判斷為鈣化斑塊。第三步：判斷狹窄程度。探針圖像上幾乎看不到管腔，鈣化斑塊較大。但DSA在該處卻未發(fā)現(xiàn)狹窄，與冠脈CTA結果不符。其原因是冠脈CTA會將高密度物體放大，而掩蓋了病變的真

5、實大小，這一現(xiàn)象被稱為“Booming artifact(開花狀偽影）”，可能將造成對管腔狹窄程度的誤判。,較大鈣化因開花樣偽影造成對管腔狹窄程度的誤判。,病例6,管腔狹窄程度的分析方法,直徑法,分析步驟：第一步，選出所有曲面重建圖像中，經肉眼觀察判定狹窄程度最嚴重的圖像。第二步，測量圖像中近段的正常管腔直徑（a），以及最狹窄處的管腔直徑（b)，（a-b）/a即為狹窄程度。但實際工作中，一般不進行準確測量，主要依靠經驗進行定性評價。,分析步驟：第一步，分別在近段正常管腔和最狹窄處各取一橫截面；第二步，測量正常管腔面積（a2）以及狹窄處的管腔橫截面面積（b2），狹窄程度=（a2-b2）/a2。目

6、前冠脈造影管腔狹窄程度的判斷采用直徑法，為保持與冠脈造影的一致性，CTA也采用直徑法，面積法僅作為參考。,面積法,仔細觀察表面成像可以發(fā)現(xiàn)一條清晰橫紋，RCA被分為兩節(jié)，并未連在一起，且曲面重建圖像不是太連續(xù)，提示出現(xiàn)錯層偽影。,判斷狹窄時要注意錯層偽影,冠脈的中段節(jié)段性走行于心肌內（黃色箭頭所指為心肌），然后又從心肌中穿出，即為冠狀動脈肌橋（紅色箭頭所示）。,心肌橋,雖然在表面成像上，心肌橋有時可表現(xiàn)為依稀的模糊影（黃色箭頭所示），但要真正判斷和識別心肌橋，需要在曲面重建和冠脈探針上進行觀察。,曲面重建（CPR）觀察肌橋,橋血管的術后隨訪：觀察近端吻合口、橋、遠端吻合口、吻合口遠端血管4個方

7、面。,CTA觀察橋血管,第一步：看表面成像，看橋的數(shù)量和走形,從表面成像上可準確觀察橋血管的走形和數(shù)量。臨床應與手術記錄進行核實,第二步：看曲面重建，觀察橋是否通暢,從曲面重建觀察橋、吻合口、吻合口遠端血管。,第三步：看冠脈探針，觀察吻合口細節(jié),將探針放置于橋血管的遠端吻合口處（圖A），并取出其中4個探針進行放大觀察。圖a圖像中央顯示的是橋血管，圖像上方白色小圓點為左前降支（LAD）；圖b可以看到橋血管逐漸向LAD移動；圖c可見橋血管和LAD相連，管腔通暢，且無狹窄；圖d兩根血管完全吻合，只看到一個白點，即吻合口遠端血管。,CTA的表面成像上可清晰看到近端吻合口的具體位置，故觀察近端吻合口位置

8、CTA優(yōu)于冠脈造影。如上圖中，兩支靜脈橋均開口于主動脈前壁（紅色箭頭所示）。,1判斷近端吻合口位置,2判斷橋血管是否存在閉塞,表面成像可準確觀察到橋血管的數(shù)量，對照手術記錄，若記錄中的橋未顯影，則考慮閉塞。表面成像有時可以看到閉塞的殘端（如a箭頭所示）。而對于完全閉塞的橋血管，冠脈造影常無法觀察。故CTA優(yōu)于冠脈造影。,3判斷橋血管的通暢情況,橋血管不隨心臟的跳動而移動，CTA的成像相對較為簡單，故對橋血管及近端吻合口通暢與否的判斷非常準確。,4判斷遠端吻合口和吻合口遠端血管的狹窄情況,橋血管遠端吻合口及吻合口以遠血管通暢時，CTA判斷準確。然而，由于吻合口遠端血管一般均較細小，且遠端吻合口處

9、常有金屬銀夾偽影（紅色箭頭所示），故CTA不能準確判斷遠端吻合口和吻合口遠端血管的狹窄情況，需要進一步給予冠脈造影檢查。,影響支架CT評價的因素,上圖是68種支架的體外實驗，可見不同支架內腔顯示差異較大。如67號支架因金屬偽影較重，無法評價；28號支架因顯示壁厚、內腔顯示較窄，評價受限；1號支架顯示金屬偽影較輕，可清晰觀察支架內腔狀況。,CCTA在評價冠脈支架中的應用,1.判斷ISR分型,Mehran分型： 型：局灶性再狹窄（10mm），可發(fā)生在支架內或支架邊緣； 型：支架內彌漫性再狹窄（10mm，局限于支架內）； 型：支架內外彌漫性再狹窄（再狹窄10mm，超出支架邊緣）； 型：支架完全閉塞。,（1）Mehran分型型,【圖像解析】：CCTA可見前降支支架內有一低密度充盈缺損，軸位圖像也顯示為低密度（左圖）；冠脈造影顯示支架內局限性再狹窄（右圖）。,（2）Mehran分型型,【圖像解析】：CCTA可見右冠近段和中段各有1枚支架，近段支架通暢，中段有低密度充盈缺損（1cm）代表支架內膜增生（左圖、中圖）；冠脈造影顯示彌漫性再狹窄（右圖）。,（3）Mehran分型型,【圖像解析】：CCTA和冠脈造影均可見前降支支架內廣泛再狹窄，累及支架近段，超出支架邊緣。,（4）Mehran分型型,【圖像解