第八版婦產(chǎn)科學(xué)配套卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤PPT參考課件.ppt

1、婦產(chǎn)科學(xué),1,婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第三十一章 卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤 Ovarian Tumor & Tumor of the Fallopian Tube,編者 呂衛(wèi)國(guó)（浙江大學(xué)）,4,卵巢腫瘤,卵巢是全身原發(fā)腫瘤類型最多的器官 分良性、交界性和惡性 卵巢惡性腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的三大 惡性腫瘤之一 發(fā)病逐年上升趨勢(shì) 缺乏早期診斷的有效方法 致死率居?jì)D科惡性腫瘤之首 晚期病例療效不佳 III期

2、IV期卵巢癌5年生存率30,5,第一節(jié) 卵巢腫瘤概論,6,組織學(xué)分類,分類方法多，最常用的是世界衛(wèi)生組織的卵巢腫瘤組織學(xué)分類 （2003年制定),第一節(jié) 概論,7,第一節(jié) 概論,惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑,轉(zhuǎn)移途徑: 主要途徑為直接蔓延、腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移， 血行轉(zhuǎn)移少見。 轉(zhuǎn)移特點(diǎn)： 盆、腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移灶；即使外觀為局限的腫瘤，也可在腹膜、大網(wǎng)膜、腹膜后淋巴結(jié)、橫膈等部位鏡下轉(zhuǎn)移，其中以上皮性癌表現(xiàn)最為顯著。,8,第一節(jié) 概論,惡性腫瘤分期,采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的手術(shù)病理分期,9,第一節(jié) 概論,臨床表現(xiàn),良性腫瘤 生長(zhǎng)緩慢，早期無癥狀， 增大后感腹脹不適，可捫及腫塊 壓迫癥狀：尿頻、便秘等

3、 體征： 婦檢可及盆腔包塊 囊性或?qū)嵸|(zhì)性 光滑，無粘連，活動(dòng)好,惡性腫瘤 早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已屬晚期： 腹脹、腹塊和腹水 晚期：疼痛，下肢浮腫，惡病質(zhì)等 體征： 實(shí)質(zhì)或半實(shí)質(zhì)腫塊，不平整，固定 腹水 腹股溝、左鎖骨上淺表淋巴結(jié)腫大,10,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,蒂扭轉(zhuǎn),為婦科急腹癥 蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成 誘發(fā)因素： 體位改變 妊娠期 產(chǎn)褥期,癥狀：一側(cè)下腹劇痛，伴惡心 嘔吐，嚴(yán)重時(shí)休克 體征：附件包塊，蒂部壓痛， 肌緊張 處理：急診手術(shù)，腫塊切除 鉗夾蒂前不可回復(fù)扭轉(zhuǎn),11,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,破裂,分外傷性破裂和自發(fā)性破裂 癥狀：與破口大小，囊液性質(zhì)有關(guān) 腹痛、惡

4、心、嘔吐、內(nèi)出血、腹膜炎、休克 體征：原有腫塊消失 壓痛，肌緊張，腹水征 處理：急診手術(shù),12,第一節(jié) 概論,并發(fā)癥,感染,少見，常繼發(fā)于扭轉(zhuǎn)破裂與腸管粘連所致 癥狀：腹膜炎征象如高熱、腹痛、腫塊壓痛、肌緊張等，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 處理：抗感染，手術(shù)切除腫瘤,惡變,原有腫瘤在短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速， 伴腹水，消瘦 處理：手術(shù),13,第一節(jié) 概論,診 斷,結(jié)合病史和體征，輔以必要的輔助檢查確定： 盆腔腫塊是否來自卵巢； 卵巢腫塊的性質(zhì)是否為腫瘤； 卵巢腫瘤是良性還是惡性； 腫瘤的可能組織學(xué)類型； 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移范圍。,早期診斷是降低卵巢癌死亡率主要措施之一 目前各種診斷方法尚不能達(dá)到此目的,14,第一節(jié) 概

5、論,診 斷,影像學(xué)檢查 B型超聲檢查：可了解腫塊的部位、大小、形態(tài)，囊性或?qū)嵭?，囊?nèi)有無乳頭，臨床診斷符合率90 腹部X線攝片：畸胎瘤可顯示牙齒、骨質(zhì)及鈣化囊壁 MRI、CT檢查：MRI可較好顯示腫塊及腫塊與周圍的關(guān)系，有利于病灶定位及病灶與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的確定；CT可判斷周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)手術(shù)方案的制定有較大優(yōu)勢(shì),15,第一節(jié) 概論,診 斷,腫瘤標(biāo)志物 CA125：上皮性癌 AFP：內(nèi)胚竇瘤，未成熟畸胎瘤 CEA：黏液性癌，胃腸道腫瘤 hCG ：卵巢絨癌 HE4 ：上皮性癌 雌激素：功能性腫瘤 雄激素：睪丸母細(xì)胞瘤,16,第一節(jié) 概論,診 斷,腹腔鏡檢查 可直接觀察腫塊外觀和盆腔、腹腔

6、及橫膈等部位，在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢，抽取腹水行細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)檢查 抽取腹水或腹腔沖洗液和胸水，行細(xì)胞學(xué)檢查,17,第一節(jié) 概論,鑒別診斷,卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別,18,第一節(jié) 概論,鑒別診斷,良性腫瘤的鑒別診斷 卵巢瘤樣病變：直徑8cm，可 定期隨訪，持續(xù)23個(gè)月，月經(jīng) 后縮小 輸卵管卵巢囊腫 子宮肌瘤 腹水,惡性腫瘤的鑒別診斷 子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔結(jié)締組織炎 結(jié)核性腹膜炎 生殖道以外的腫瘤,19,第一節(jié) 概論,治 療,卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)。手術(shù)目的： 明確診斷 切除腫瘤 惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期 解除并發(fā)癥,20,第一節(jié) 概論,治 療,術(shù)中應(yīng)剖檢腫瘤，必要時(shí)作冰凍切片組織學(xué)

7、檢查以明確診斷 卵巢良性腫瘤可在腹腔鏡下手術(shù)，惡性腫瘤一般采用經(jīng)腹手術(shù) 卵巢惡性腫瘤患者術(shù)后應(yīng)根據(jù)其組織學(xué)類型、細(xì)胞分化、分期和殘余灶大小決定是否接受輔助性治療，化療是主要的輔助治療,21,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,22,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤 占原發(fā)性卵巢腫瘤50%70% 占卵巢惡性腫瘤85%90% 多見于中老年婦女，很少發(fā)生在青春期前和嬰幼兒,23,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,來源于卵巢表面的生發(fā)上皮，后者來自原始體腔上皮，具有向各種苗勒上皮分化潛能 向輸卵管上皮漿液性腫瘤 向?qū)m頸內(nèi)膜黏液性腫瘤 向子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜樣腫瘤,近年來，對(duì)卵巢上皮性癌起源于卵巢生發(fā)上皮

8、 的經(jīng)典理論提出了質(zhì)疑，提出了“卵巢上皮性 癌的卵巢外起源學(xué)說”,24,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,分為良性、交界惡性和惡性腫瘤 交界惡性又稱潛在惡性，病程發(fā)展相對(duì)較慢，預(yù)后較好，介于良性、惡性之間 生物學(xué)行為特點(diǎn)： 腫瘤生長(zhǎng)相對(duì)緩慢 轉(zhuǎn)移率低 復(fù)發(fā)遲,25,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,發(fā)病相關(guān)因素,卵巢上皮性腫瘤病因尚不清楚 持續(xù)排卵的假說 遺傳和家族因素：家族性卵巢癌占全部5 遺傳性乳腺卵巢癌綜合征 部位特異性卵巢綜合征 II型Lynch綜合征,26,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,漿液性腫瘤,27,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,黏液性腫瘤,28,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,腹膜黏液瘤,來源

9、：大多數(shù)繼發(fā)于高分化闌尾黏液腫瘤或其它胃腸道原發(fā)腫瘤，少數(shù)來源于卵巢黏液性瘤破裂 特點(diǎn)：盆腔和/或腹腔內(nèi)見豐富的膠凍樣黏液團(tuán)塊，極似卵巢癌轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞呈良性，分泌旺盛，很少見細(xì)胞異型和核分裂，多限于腹膜表面生長(zhǎng)，一般不浸潤(rùn)臟器實(shí)質(zhì) 預(yù)后：臨床上惡性行為，5年生存率僅45,29,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,病 理,良性和交界性很少見 病理特點(diǎn)（惡性） 大體： 單側(cè)多見 囊性或?qū)嵸|(zhì)性，囊性多為血性 有乳頭生長(zhǎng) 鏡下： 與子宮內(nèi)膜癌相似 常與子宮內(nèi)膜癌伴發(fā)，不易鑒別,子宮內(nèi)膜樣腫瘤,30,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,良性腫瘤的治療,原則：手術(shù)治療 手術(shù)范圍： 生育期：患側(cè)附件切除術(shù) 或腫瘤剔出術(shù) 絕

10、經(jīng)后：全子宮雙附件切除術(shù) 或附件切除術(shù),惡性腫瘤的治療,治療原則： 以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)、放射的綜合治療,31,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療 早期（FIGO I、II期）應(yīng)行全面分期手術(shù)，包括： 足夠大的腹部正中直切口 留取腹水或腹腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查 全面探查全部腹膜和腹腔臟器表面 活檢和（或）切除任何可疑病灶、包塊和粘連部位 正常腹膜隨機(jī)盲檢，包括右半橫膈下面、膀胱返折、子宮直腸陷凹、左右側(cè)結(jié)腸旁隱窩和雙側(cè)盆壁 全子宮和雙附件切除 結(jié)腸下網(wǎng)膜切除 選擇性盆腔淋巴結(jié)切除及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 黏液性腫瘤者應(yīng)行闌尾切除,32,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性

11、腫瘤的治療,手術(shù)治療 對(duì)于年輕的早期患者需考慮其生育問題，但應(yīng)根據(jù) 腫瘤的范圍仔細(xì)討論其預(yù)后、簽署知情同意書后方 可行保留生育功能手術(shù) 手術(shù)方式：包括全面手術(shù)分期、患側(cè)附件切除、保 留子宮和對(duì)側(cè)附件 適應(yīng)證： 腫瘤局限于單側(cè)卵巢的I期患者,33,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,手術(shù)治療 晚期卵巢上皮性癌行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 手術(shù)的主要目的是切除所有原發(fā)灶，盡可能切除所 有轉(zhuǎn)移灶，使殘余腫瘤病灶達(dá)到最小，必要時(shí)可切 除部分腸管、膀胱、脾臟等臟器 初次手術(shù)的徹底性與預(yù)后密切相關(guān)，若最大殘余灶 直徑小于1cm，稱滿意或理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),34,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的

12、治療,化療 對(duì)化療較敏感，即使已有廣泛轉(zhuǎn)移也能取得一定療效 適應(yīng)證： 除經(jīng)過全面分期手術(shù)的IA和IB期、且為G1的患者不需化 療外，其他患者均需化療 化療主要用于： 初次手術(shù)后輔助化療，以殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā)，以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期 新輔助化療使腫瘤縮小，為達(dá)到滿意手術(shù)創(chuàng)造條件 作為不能耐受手術(shù)者主要治療，但很少應(yīng)用,35,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,常用化療藥物： 順鉑、卡鉑、紫杉醇、環(huán)磷酰胺、依托泊苷等 標(biāo)準(zhǔn)化療方案： 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 給藥途徑 靜脈（全身）、腹腔 療程： 早期：36療程,晚期：68療程,36,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,惡性腫瘤的治療,放

13、射治療： 其治療價(jià)值有限 對(duì)于復(fù)發(fā)患者可選用姑息性局部放療,細(xì)胞因子治療：如白介素-2、干擾素、胸腺肽等，已有研究證明了細(xì)胞因子基因治療的有效性 分子靶向治療：作為卵巢癌的輔助治療手段，已呈現(xiàn)出一定的臨床療效，如貝伐珠單抗等，其臨床推薦使用方案是7.5mg15mg/kg,療程間隔3周，可與任何化療方案同時(shí)應(yīng)用 確切臨床價(jià)值仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù),37,第二節(jié) 卵巢上皮性腫瘤,治 療,交界性腫瘤的治療,主要采用手術(shù)治療 參照卵巢癌手術(shù)方法進(jìn)行全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，但臨床I期的患者經(jīng)仔細(xì)探查后可不行后腹膜淋巴結(jié)切除術(shù) 交界性腫瘤預(yù)后較好，對(duì)臨床期、希望保留生育功能的年輕患者，均可考慮行保守性

14、手術(shù) 交界性腫瘤術(shù)后一般不選擇輔助性化療，只有在腹膜、大網(wǎng)膜有浸潤(rùn)種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)考慮給予化療,38,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,39,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤,特點(diǎn)： 來源于生殖細(xì)胞 好發(fā)青少年與兒童 青春期前占60%90%,40,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,畸胎瘤（teratoma） 常由2個(gè)或3個(gè)胚層組成 分成3種 成熟 未成熟 向單一胚層分化：稱高度特異性畸胎瘤 卵巢甲狀腺腫 卵巢類癌,41,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,良性腫瘤，占8597 大體：?jiǎn)蝹?cè)多見，多數(shù)囊性，表面光滑， 切面單房，壁厚，囊內(nèi)有“頭節(jié)” 囊內(nèi)容物：頭發(fā)，牙齒，骨，

15、油脂等 鏡下：頭節(jié)部位，包括三個(gè)胚層 惡變： 約24，常發(fā)生于“頭節(jié)” 鱗癌多見，預(yù)后較差,42,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,惡性畸胎瘤 成熟畸胎瘤惡變 未成熟畸胎瘤 成熟和未成熟畸胎瘤合并,未成熟畸胎瘤 性質(zhì)：惡性 大體：?jiǎn)蝹?cè)實(shí)性，包膜不完整 表面結(jié)節(jié)狀，切面似腦組織 鏡下：分化程度不同的胎性組織 原始神經(jīng)組織為主要成份 特點(diǎn)：惡性程度逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象,43,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,無性細(xì)胞瘤 性質(zhì)：未分化的中度惡性腫瘤 大體：?jiǎn)蝹?cè)，實(shí)質(zhì)性，包膜光滑，質(zhì)地似橡皮 鏡下：圓形或大多角細(xì)胞，成簇，被纖維間質(zhì)分隔 純無性細(xì)胞瘤預(yù)后好，對(duì)放療特別敏感 混合型預(yù)后差,44,

16、第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤病理,內(nèi)胚竇瘤 又稱卵黃囊瘤 惡性程度高 多為單側(cè)，腫瘤較大 產(chǎn)生甲胎蛋白（AFP),45,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,良性生殖細(xì)胞腫瘤 單側(cè)腫瘤應(yīng)行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù) 雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù) 絕經(jīng)后婦女可考慮行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),46,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,惡性生殖細(xì)胞腫瘤 手術(shù)治療：建議行全面分期手術(shù)，對(duì)復(fù)發(fā)者仍主張積極手術(shù) 化療：除I期無性細(xì)胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其他患者均需化療，一般為34療程；常用的化療方案為BEP，在考慮使用博來霉素前，應(yīng)給予肺功能檢查 放療:無性細(xì)胞瘤對(duì)

17、放療敏感，但放療會(huì)破壞患者卵巢功能，故已極少應(yīng)用，僅用于治療復(fù)發(fā)的無性細(xì)胞瘤,47,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,生殖細(xì)胞腫瘤治療,年輕卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者保留生育功能不受期別限制 因?yàn)椋?好發(fā)于青少年與兒童 腫瘤往往為單側(cè) 復(fù)發(fā)也不累及子宮和對(duì)側(cè)卵巢 理想的腫瘤標(biāo)志物 療效肯定的化療方案,48,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤,來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，占卵巢腫瘤4.36 性索向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤 向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤 常有內(nèi)分泌功能，又稱卵巢功能性腫瘤,49,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤病理,顆粒細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤 顆粒細(xì)胞瘤 分為成人

18、型和幼年性 成人型為低度惡性，幼年性為高度惡性 鏡下見Call-Exner小體 分泌雌激素，有女性化作用 卵泡膜細(xì)胞瘤 多為良性，惡性少見，常與顆粒細(xì)胞瘤并存 分泌雌激素，有女性化作用 纖維瘤：良性，麥格氏綜合征（伴胸或腹水）,50,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤治療,良性性索間質(zhì)腫瘤 單側(cè)腫瘤：行卵巢腫瘤剔除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù) 雙側(cè)腫瘤：應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剔除術(shù) 絕經(jīng)后婦女：行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù),51,第三節(jié) 非卵巢上皮性腫瘤,性索間質(zhì)腫瘤治療,惡性性索間質(zhì)腫瘤 手術(shù)治療：參照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴結(jié)切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施保留生育功能手術(shù)；復(fù)發(fā)患者也可考慮手術(shù) 術(shù)后輔助治療：I期低?；颊咝g(shù)后隨訪，不需輔助治療；I期高?；颊咝g(shù)后可選擇隨訪，也可選擇化療或放療；而IIIV期