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文檔簡(jiǎn)介

1、護(hù)理查房,肋骨骨折,基本資料,姓名:樓中林 性別:男 年齡:73歲 民族:漢 婚姻:已婚 出生地:浙江蕭山 地址:蕭山區(qū)樓塔鎮(zhèn)樓田村 入院日期:2012年6月25日 入院診斷:1右胸壁挫裂傷 2右側(cè)6-9肋骨折 補(bǔ)充診斷:右第二肋骨折(2012年6月28) 主訴:右胸外傷疼痛5天,現(xiàn)病史,患者于5天前在家中干活時(shí)不慎從木梯上滑下,右胸背部撞到圍墻,即感右胸部疼痛,無進(jìn)行性加重,患者靜坐后繼續(xù)干活,當(dāng)時(shí)無頭暈,無惡心嘔吐,無胸悶,無腹痛腹脹,當(dāng)時(shí)未予重視,第二天仍感有胸背痛,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,考慮右肋骨骨折,予膏藥、中藥治療2日后疼痛仍存在,為進(jìn)一步診療,來我院門診,查胸片“右側(cè)6-9肋骨折,”,

2、門診擬“右6-9肋骨折”收住入院。起病來,患者神志清,精神可,胃納一般,睡眠一般,大小便正常,體重未見明顯改變。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查: 血生化正常 血常規(guī):血紅蛋白113gL 尿隱血(+) 大便常規(guī)正常 腫瘤標(biāo)志物全套:前列腺特異性抗原4.258(0.000-4.000) 非實(shí)驗(yàn)室檢查: 心電圖:竇性心律,房室傳導(dǎo)延緩 B超:肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽囊餐后,膽囊結(jié)石,左腎囊腫 CT:右側(cè)多發(fā)肋骨骨折;右側(cè)胸腔積液。,治療原則,醫(yī)囑予外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 肋骨固定帶制動(dòng) 生理鹽水250ml+磺芐西林4gqd,氨溴索注射液100mlBid,itgtt,生理鹽水20ml+氨溴索30mgBid,霧化

3、吸入 接骨湯口服、神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏外敷,入院護(hù)理評(píng)估,T36.5 P80次分 BP11164mmHg 神色清,形態(tài)正常,語聲中等,氣息平和,舌紅苔白,脈象弦,體重59Kg,右胸壓痛陽性,胸廓擠壓征陽性,未聞及骨擦音,雙肺聽診呼吸音可,未聞及干濕啰音,腹平軟,肝脾未及。,護(hù)理診斷與相關(guān)因素,1、疼痛 - 與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān) 2、自理缺陷 -與骨折疼痛有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血-胸部肋間血管損傷,肺裂傷,心內(nèi)大血管、心臟損傷,1疼痛,目標(biāo):病人疼痛能耐受 護(hù)理措施 1 .咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方,可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。 2 .保持情緒穩(wěn)定,焦慮的情緒易引起疼痛加深。 3

4、.轉(zhuǎn)移注意力,可看電視,聊天等分散注意力。 4 .保持環(huán)境安靜舒適,執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度,耐心聽取患者傾訴,給予適當(dāng)安慰,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。 5 .飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物,不宜過飽,少量多餐。保持大便通暢,減輕腹脹,以免誘發(fā)疼痛。 評(píng)價(jià):6月27日患者訴疼痛減輕,2自理缺陷,目標(biāo):病人臥床期間生活需要得到滿足 措施: 1、協(xié)助病人生活護(hù)理,如床上洗漱、床上用餐,床上大小便等。 2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士,得到幫助。 4、鍛煉患側(cè)肢體,包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢,使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。 評(píng)價(jià):6月27日病人的生活需

5、要基本得到滿足。,3潛在并發(fā)癥-出血,護(hù)理目標(biāo):病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 護(hù)理措施 1告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性,教會(huì)其床上用餐,及使用便。 2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征,以便及時(shí)處理。 3、測(cè)血壓、脈搏、呼吸,每日3次。 4、注意多食水果、蔬菜,鼓勵(lì)飲水,勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?5、 聽雙肺呼吸音,了解有無胸腔積血。 6、一旦發(fā)生大出血情況,迅速建立靜脈通道,及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血,作緊急開胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。 評(píng)價(jià):7月4日患者生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。,健康教育,1、告訴病人絕對(duì)臥床休息,去半臥位,嚴(yán)禁下床活動(dòng)。多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床40

6、天左右方可下床活動(dòng),以免骨折斷端刺傷肺,強(qiáng)調(diào)一定遵照?qǐng)?zhí)行,即使自我感覺良好,也不可以隨意下床活動(dòng),不可私自去除肋骨固定帶。 2、鼓勵(lì)病人有效咳嗽,深呼吸,鍛煉肺部,以利肺擴(kuò)張。 3、遵醫(yī)囑霧化吸入,以稀釋痰液,預(yù)防肺部感染。 4、飲食宜清淡,忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物;多食新鮮蔬菜水果,多飲水,保持大便通暢。 5、告訴病人要戒煙,吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 6、房間要定期通風(fēng),保持空氣新鮮,并注意寒冷刺激。,出院指導(dǎo),1、1個(gè)月后可下床活動(dòng),適量的運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑。半個(gè)月后復(fù)查。 2、適當(dāng)?shù)男菹⒂欣隗w質(zhì)的恢復(fù),要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。 3、適當(dāng)?shù)脑鎏硪卤?,避風(fēng)寒,防感冒,以防引起肺部感染

7、。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),強(qiáng)調(diào)綜合營(yíng)養(yǎng)的重要性。多食補(bǔ)氣血,壯筋骨,潤(rùn)肺之品,如:牛、羊肉、雞蛋、牛奶、肉湯、骨頭湯、梨、蜂蜜、核桃、大棗等。 5、按時(shí)服用藥物。,焦慮 (與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)),目標(biāo):焦慮消除 護(hù)理措施: 1.加強(qiáng)心理護(hù)理,以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病 人了解疾病,認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì),消除疑慮。 2 .告知病人預(yù)后成功案例,增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。 3 .加強(qiáng)巡視,多于病人交流,耐心聆聽病人需求。 4 .極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng),減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 評(píng)價(jià):通過溝通了解患者的顧慮與擔(dān)心有無消除。,活動(dòng)無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關(guān)),目標(biāo):病人活動(dòng)耐力提

8、高。 護(hù)理措施 1、給予氧氣吸入。 2、合理安排活動(dòng)內(nèi)容,循序漸進(jìn)。 3、監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng),并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù):(1)測(cè)量休息時(shí)的脈搏。(2)在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。(3)活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。(4)告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí),應(yīng)停止活動(dòng),并報(bào)告醫(yī)囑:如活動(dòng)中脈搏60次/分,或休息時(shí)脈搏增快110次/分。脈搏不規(guī)則?;顒?dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)增快6次以上。呼吸困難。胸痛或活動(dòng)后疲勞。 評(píng)價(jià):病人目前活動(dòng)程度及活動(dòng)與休息的方式。活動(dòng)量增加與否。,臨床表現(xiàn)和體征,【臨床表現(xiàn)】 胸痛:受傷處疼痛,深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重 呼吸淺促:呼吸表淺,無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端

9、或骨擦感。 反常呼吸運(yùn)動(dòng):為多根多處肋骨骨折。 【體征】 血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹 壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音 骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?;顒?dòng)或骨擦音。 胸廓擠壓試驗(yàn) 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。 浮動(dòng)胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)(反常呼吸)。,治療原則,閉合性單處肋骨骨折:止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥 閉合性多處多根肋骨骨折:止痛、局部固定或加壓包扎,處理合并癥(反常呼吸),必要時(shí)建立人工氣道,預(yù)防感染 開放性肋骨骨折:清創(chuàng)固定,胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染 治療措施 鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染 保持呼吸道通暢,改善呼吸和循環(huán)功能,一般護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志

10、、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù). 保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。 .為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化,Bid. .觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變 .觀察胸肋帶固定的位置及松緊度,皮膚有無受壓,有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊,必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.,【相關(guān)理論】 肋骨共有12對(duì),呈弓形,左右對(duì)稱排列,前方與胸

11、骨連接,后方與 胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。 胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨,第810肋骨連接到第7肋軟骨 ,第11、12肋骨前端游離,稱為浮肋。第49肋較長(zhǎng)且固定,在外力作 用下較易發(fā)生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折, 骨折端多向內(nèi)移位,嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟,造成氣 胸、血胸、或血?dú)庑亍?傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等,胸廓受到前 后方向擠壓暴力,肋骨彎曲突出發(fā)生骨折,或應(yīng)力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近,呈斜形骨折線 斷端向外突出,胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。 3. 混合暴力 直接

12、暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果. 肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏,胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮,可導(dǎo)致 肋骨發(fā)生骨折,這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì) 疏松患者。,病理 1單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。 2多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。 3多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。 浮動(dòng)胸壁和反常呼吸 多根肋骨多處折,或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折,使該部胸廓失去支持,產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁(亦稱連枷胸),吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷,呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出,恰與正常呼吸活動(dòng)相反,故稱為反常呼吸 連枷胸,常見并發(fā)癥,1、氣胸 2、血胸,氣胸 若骨折端刺破胸膜,空氣進(jìn)入胸膜腔,則可并發(fā)氣胸,進(jìn)入

13、的空氣可使傷側(cè)肺萎縮,影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。 氣胸的類型: 1、如胸膜穿破口已閉合,不再有空氣進(jìn)入胸膜腔,則稱為閉合性氣胸; 2、 如胸膜穿破口未閉合,空氣仍自由流通,則稱為開放性氣胸; 3、如胸膜穿破口形成閥門,吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔,呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔,胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高,對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大,則稱為張力性氣胸。,血胸,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血,血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸(150350ml) 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、中量血胸(3501500ml) 有明顯失血性休克癥狀 、大量血胸(大于1500ml) 有嚴(yán)重失血性休克

14、癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,檢查方法 X線攝片:常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片,可以確定骨折的部位及型。 CT掃描:可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。,血胸血的來源 (1)肺 (2)心臟或大血管 (3)胸壁的血管,1、非進(jìn)行性血胸:量小者自行吸收,必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。 2、進(jìn)行性血胸:及時(shí)補(bǔ)充血容量,防低容性休克,開胸探查、止血 3、凝固性血胸:經(jīng)手術(shù)清除積血,已感染者作胸腔引流。 4、機(jī)化性血胸:手術(shù)治療。,處理原則,胸腔閉式引流,目的:引流胸腔積氣、積血和積液 重建負(fù)壓,保持縱膈的正常位置 促進(jìn)肺膨脹 適應(yīng)癥:外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。,胸腔閉式原理,胸膜腔閉式引

15、流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離,當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí),胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi);當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí),水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,胸腔閉式引流的注意事項(xiàng),搬動(dòng)病人時(shí),先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管,再把引流瓶放床上,可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后,先把引流瓶放于低于胸腔的位置,再松鉗。 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng),均應(yīng)完全密封,固定牢固,切勿漏氣。 水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。 水封瓶被打破或更換時(shí),必須鉗夾引流管,以免造成張力性氣胸。 引流管脫落,立即用手捏閉傷口處皮膚。

16、 7 引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣,且能使它垂直降到引流瓶為宜。 8、 擠壓水封瓶位置不可高于胸部,在病人胸部水平下60-100cm處,勿使水封瓶倒置,以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí),水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 9 胸腔閉式引流管,每2小時(shí)1次,引流量多,則每小時(shí)1次,保持引流通暢。 10 記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量,每小時(shí)引流液4mL/kg,連續(xù)3小時(shí),說明有活動(dòng)性出血,應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。 11 胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h,且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。,拔管指征和方法,指征: 1、無氣體 2、液體50ml/24小時(shí),膿液10ml/24小時(shí) 3、無呼吸困難

17、 方法:吸氣末、傷口封閉、加壓包扎 觀察:胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,如何預(yù)防感染,引流裝置保持無菌。 防止引流液的逆流。 保持傷口敷料的清潔干燥。 定時(shí)更換引流瓶。 嚴(yán)格無菌操作。,如何指導(dǎo)有效咳嗽,1、協(xié)助患者坐位或半臥位,且雙手抱膝,胸部與膝蓋之間置一枕頭,用雙手抱緊,深吸氣后屏氣3S,然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽,將痰咳出,同時(shí)輔以祛痰劑。(我科一般輔以霧化吸入和復(fù)方甘草合劑口服),如何指導(dǎo)呼吸功能鍛煉,1、腹式呼吸:患者必須充分調(diào)動(dòng)腹部的膈肌進(jìn)行輔助呼吸,有利于提高吸氣量和有效通氣量,彌補(bǔ)通氣不足。方法:患者一手放于胸前,一手放于腹部,吸氣時(shí)用力挺腹,胸部不動(dòng),呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷,盡量將氣呼出,呼吸按節(jié)律進(jìn)行,要求深吸緩呼,吸呼比為1:2,每分鐘7-8次,每次10-20分鐘。 2縮唇呼吸:即吹哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣,經(jīng)口呼氣,呼氣時(shí)口唇縮如笛狀,使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出,可提高支氣管內(nèi)壓,防止支氣管過早萎縮,減少死腔通氣。 3吹燭訓(xùn)練,坐椅上,嘴唇與蠟燭火焰高度一致,相距15-20CM,縮唇緩慢呼氣,使火苗向?qū)?cè)擺動(dòng)而不熄滅。每次練

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