肋骨骨折查房---修改本.ppt

1、護(hù)理查房,肋骨骨折,基本資料,姓名：樓中林 性別：男 年齡：73歲 民族：漢 婚姻：已婚 出生地：浙江蕭山 地址：蕭山區(qū)樓塔鎮(zhèn)樓田村 入院日期：2012年6月25日 入院診斷：1右胸壁挫裂傷 2右側(cè)6-9肋骨折 補(bǔ)充診斷：右第二肋骨折（2012年6月28） 主訴：右胸外傷疼痛5天,現(xiàn)病史,患者于5天前在家中干活時(shí)不慎從木梯上滑下，右胸背部撞到圍墻，即感右胸部疼痛，無進(jìn)行性加重，患者靜坐后繼續(xù)干活，當(dāng)時(shí)無頭暈，無惡心嘔吐，無胸悶，無腹痛腹脹，當(dāng)時(shí)未予重視，第二天仍感有胸背痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，考慮右肋骨骨折，予膏藥、中藥治療2日后疼痛仍存在，為進(jìn)一步診療，來我院門診，查胸片“右側(cè)6-9肋骨折，”，

2、門診擬“右6-9肋骨折”收住入院。起病來，患者神志清，精神可，胃納一般，睡眠一般，大小便正常，體重未見明顯改變。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血生化正常 血常規(guī)：血紅蛋白113gL 尿隱血（+） 大便常規(guī)正常 腫瘤標(biāo)志物全套：前列腺特異性抗原4.258（0.000-4.000） 非實(shí)驗(yàn)室檢查： 心電圖：竇性心律，房室傳導(dǎo)延緩 B超：肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊餐后，膽囊結(jié)石，左腎囊腫 CT：右側(cè)多發(fā)肋骨骨折；右側(cè)胸腔積液。,治療原則,醫(yī)囑予外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普食 肋骨固定帶制動(dòng) 生理鹽水250ml+磺芐西林4gqd,氨溴索注射液100mlBid,itgtt,生理鹽水20ml+氨溴索30mgBid,霧化

3、吸入 接骨湯口服、神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏外敷,入院護(hù)理評(píng)估,T36.5 P80次分 BP11164mmHg 神色清，形態(tài)正常，語聲中等，氣息平和，舌紅苔白，脈象弦，體重59Kg,右胸壓痛陽性，胸廓擠壓征陽性，未聞及骨擦音，雙肺聽診呼吸音可，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾未及。,護(hù)理診斷與相關(guān)因素,1、疼痛 - 與肋骨骨折、氣滯血瘀有關(guān) 2、自理缺陷 -與骨折疼痛有關(guān) 3、潛在并發(fā)癥-內(nèi)臟出血-胸部肋間血管損傷，肺裂傷，心內(nèi)大血管、心臟損傷,1疼痛,目標(biāo)：病人疼痛能耐受 護(hù)理措施 1 .咳嗽的時(shí)候用手稍用力按住骨折的地方，可以減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。 2 .保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。 3

4、.轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。 4 .保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。 5 .飲食應(yīng)選清淡、高蛋白、低脂、無刺激的易消化食物，不宜過飽，少量多餐。保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。 評(píng)價(jià)：6月27日患者訴疼痛減輕,2自理缺陷,目標(biāo)：病人臥床期間生活需要得到滿足 措施： 1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。 2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教會(huì)病人使用床頭傳呼器以便及時(shí)呼叫護(hù)士，得到幫助。 4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患側(cè)上肢，使之能從頭頂達(dá)到對(duì)側(cè)的耳廓。 評(píng)價(jià)：6月27日病人的生活需

5、要基本得到滿足。,3潛在并發(fā)癥-出血,護(hù)理目標(biāo)：病人胸部閉合性損傷出血情況能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 護(hù)理措施 1告知患者絕對(duì)臥床的重要及活動(dòng)的危害性，教會(huì)其床上用餐，及使用便。 2、嚴(yán)密觀察活動(dòng)性出血的癥狀和體征，以便及時(shí)處理。 3、測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每日3次。 4、注意多食水果、蔬菜，鼓勵(lì)飲水，勿用力排便避免骨折斷端刺破胸膜或肺臟引起血?dú)庑亍?5、 聽雙肺呼吸音，了解有無胸腔積血。 6、一旦發(fā)生大出血情況，迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)血，作緊急開胸探查手術(shù)準(zhǔn)備。 評(píng)價(jià)：7月4日患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)內(nèi)出血情況。,健康教育,1、告訴病人絕對(duì)臥床休息，去半臥位，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。多根肋骨骨折應(yīng)絕對(duì)臥床40

6、天左右方可下床活動(dòng)，以免骨折斷端刺傷肺，強(qiáng)調(diào)一定遵照?qǐng)?zhí)行，即使自我感覺良好，也不可以隨意下床活動(dòng)，不可私自去除肋骨固定帶。 2、鼓勵(lì)病人有效咳嗽，深呼吸，鍛煉肺部，以利肺擴(kuò)張。 3、遵醫(yī)囑霧化吸入，以稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。 4、飲食宜清淡，忌食生冷、油膩、腥發(fā)刺激食物；多食新鮮蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢。 5、告訴病人要戒煙，吸煙是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 6、房間要定期通風(fēng)，保持空氣新鮮，并注意寒冷刺激。,出院指導(dǎo),1、1個(gè)月后可下床活動(dòng)，適量的運(yùn)動(dòng)如散步、慢跑。半個(gè)月后復(fù)查。 2、適當(dāng)?shù)男菹⒂欣隗w質(zhì)的恢復(fù)，要?jiǎng)谝萁Y(jié)合。 3、適當(dāng)?shù)脑鎏硪卤?，避風(fēng)寒，防感冒，以防引起肺部感染

7、。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)綜合營(yíng)養(yǎng)的重要性。多食補(bǔ)氣血，壯筋骨，潤(rùn)肺之品，如：牛、羊肉、雞蛋、牛奶、肉湯、骨頭湯、梨、蜂蜜、核桃、大棗等。 5、按時(shí)服用藥物。,焦慮 （與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)）,目標(biāo)：焦慮消除 護(hù)理措施： 1.加強(qiáng)心理護(hù)理，以支持和疏泄療法為主要內(nèi)容。幫助病 人了解疾病，認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)，消除疑慮。 2 .告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。 3 .加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。 4 .極鼓勵(lì)和協(xié)助病人咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。 評(píng)價(jià)：通過溝通了解患者的顧慮與擔(dān)心有無消除。,活動(dòng)無耐力(與肋骨骨折疼痛、胸腔積液呼吸因難有關(guān)）,目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力提

8、高。 護(hù)理措施 1、給予氧氣吸入。 2、合理安排活動(dòng)內(nèi)容，循序漸進(jìn)。 3、監(jiān)測(cè)患者對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)，并教給患者自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)：（1）測(cè)量休息時(shí)的脈搏。（2）在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測(cè)量脈搏。（3）活動(dòng)后3分鐘測(cè)脈搏。（4）告訴患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)，并報(bào)告醫(yī)囑：如活動(dòng)中脈搏60次/分，或休息時(shí)脈搏增快110次/分。脈搏不規(guī)則?；顒?dòng)后3分鐘的脈率比休息時(shí)增快6次以上。呼吸困難。胸痛或活動(dòng)后疲勞。 評(píng)價(jià)：病人目前活動(dòng)程度及活動(dòng)與休息的方式。活動(dòng)量增加與否。,臨床表現(xiàn)和體征,【臨床表現(xiàn)】 胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)加重 呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端

9、或骨擦感。 反常呼吸運(yùn)動(dòng)：為多根多處肋骨骨折。 【體征】 血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹 壓痛、異常活動(dòng)或骨擦音 骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。 胸廓擠壓試驗(yàn) 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。 浮動(dòng)胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)（反常呼吸）。,治療原則,閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥 閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），必要時(shí)建立人工氣道，預(yù)防感染 開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染 治療措施 鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染 保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能,一般護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征、神志

10、、胸腹部活動(dòng)以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況并做好記錄.建立靜脈通道,雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/分吸氧.安置心電監(jiān)護(hù). 保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)病人咳出分泌物,由于該患年老體弱,無力咳嗽,協(xié)助叩背,震動(dòng)痰液以利排出.根據(jù)呼吸情況做好人工通氣的準(zhǔn)備。 .為濕化氣管痰液,幫助排出遵醫(yī)囑生理鹽水30ML+沐舒坦15MG霧化，Bid. .觀察胸部呼吸情況,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下氣腫,縱膈氣腫的演變 .觀察胸肋帶固定的位置及松緊度，皮膚有無受壓，有無水泡體形瘦弱者可加以棉墊，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以止痛藥。保持患者皮膚清潔干燥,及時(shí)更換被服,按摩背部,骶尾部避免壓瘡.,【相關(guān)理論】 肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸

11、骨連接，后方與 胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。 胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨 ，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第49肋較長(zhǎng)且固定，在外力作 用下較易發(fā)生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折， 骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣 胸、血胸、或血?dú)庑亍?傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前 后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線 斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。 3. 混合暴力 直接

12、暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果. 肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致 肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì) 疏松患者。,病理 1單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。 2多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。 3多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。 浮動(dòng)胸壁和反常呼吸 多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸 連枷胸,常見并發(fā)癥,1、氣胸 2、血胸,氣胸 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣胸，進(jìn)入

13、的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環(huán)。 氣胸的類型： 1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 2、 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸； 3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時(shí)空氣通過穿破口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，對(duì)肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。,血胸,胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。 1、小量血胸（150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、中量血胸（3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀 、大量血胸（大于1500ml） 有嚴(yán)重失血性休克

14、癥狀,呼吸困難,缺氧發(fā)紺,檢查方法 X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。 CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。,血胸血的來源 （1）肺 （2）心臟或大血管 （3）胸壁的血管,1、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時(shí)行胸腔低位閉式引流。 2、進(jìn)行性血胸：及時(shí)補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血 3、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。 4、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。,處理原則,胸腔閉式引流,目的：引流胸腔積氣、積血和積液 重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置 促進(jìn)肺膨脹 適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。,胸腔閉式原理,胸膜腔閉式引

15、流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,胸腔閉式引流的注意事項(xiàng),搬動(dòng)病人時(shí)，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏氣。 水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。 水封瓶被打破或更換時(shí)，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。 引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。

16、 7 引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。 8、 擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動(dòng)時(shí)，水封瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 9 胸腔閉式引流管，每2小時(shí)1次，引流量多，則每小時(shí)1次，保持引流通暢。 10 記錄每小時(shí)及24小時(shí)胸腔閉式引流血性液體量，每小時(shí)引流液4mL/kg，連續(xù)3小時(shí)，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。 11 胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時(shí)有臨床意義。,拔管指征和方法,指征： 1、無氣體 2、液體50ml/24小時(shí)，膿液10ml/24小時(shí) 3、無呼吸困難

17、 方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎 觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,如何預(yù)防感染,引流裝置保持無菌。 防止引流液的逆流。 保持傷口敷料的清潔干燥。 定時(shí)更換引流瓶。 嚴(yán)格無菌操作。,如何指導(dǎo)有效咳嗽,1、協(xié)助患者坐位或半臥位，且雙手抱膝，胸部與膝蓋之間置一枕頭，用雙手抱緊，深吸氣后屏氣3S，然后腹肌用力及兩手抓緊支持物用力咳嗽，將痰咳出，同時(shí)輔以祛痰劑。（我科一般輔以霧化吸入和復(fù)方甘草合劑口服）,如何指導(dǎo)呼吸功能鍛煉,1、腹式呼吸：患者必須充分調(diào)動(dòng)腹部的膈肌進(jìn)行輔助呼吸，有利于提高吸氣量和有效通氣量，彌補(bǔ)通氣不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸氣時(shí)用力挺腹，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出，呼吸按節(jié)律進(jìn)行，要求深吸緩呼，吸呼比為1:2，每分鐘7-8次，每次10-20分鐘。 2縮唇呼吸：即吹哨式呼吸。經(jīng)鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮如笛狀，使氣體緩慢的通過縮唇的口型徐徐呼出，可提高支氣管內(nèi)壓，防止支氣管過早萎縮，減少死腔通氣。 3吹燭訓(xùn)練，坐椅上，嘴唇與蠟燭火焰高度一致，相距15-20CM，縮唇緩慢呼氣，使火苗向?qū)?cè)擺動(dòng)而不熄滅。每次練