頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

1、.,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),.,概 況,頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導(dǎo)致偏癱失語甚至死亡。 1995年，Mattos報(bào)道美國一個(gè)社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。 隨著國人生活水平的提高，頸動(dòng)脈硬化在我國也將越來越多。,.,發(fā)病情況,腦血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中風(fēng)是因?yàn)轭i動(dòng)脈狹窄或閉塞 中風(fēng)的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高 每年新增病例150萬/年 卒中的發(fā)生率 700,000人 / 年 72% 的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群 在所有慢性疾病治療機(jī)構(gòu)中15%是卒中患者,.,頸動(dòng)脈疾病的自然史,原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33% 繼發(fā)性卒中死亡率 =5%-

2、20%/年. (6-12%/年) 短暫性缺血(TIA) 5年內(nèi)引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%遞增 無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發(fā)生卒中 80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每?jī)赡昃驮黾?35%的危險(xiǎn)性,.,無癥狀性頸動(dòng)脈疾病自然史,Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4% 狹窄為 80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為35% ，1年 為46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15% 狹窄1% - 49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3% Chambers & No

3、rris N Eng J Med 1986 500名患者 狹窄75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率 22% ，每年卒中發(fā)生率為5%,.,頸動(dòng)脈狹窄的原因,先天性 肌纖維發(fā)育不良 動(dòng)脈炎 動(dòng)脈粥樣硬化,.,頸動(dòng)脈狹窄的分類,輕度（狹窄程度小于30%） 中度（狹窄程度30%-69%） 重度（狹窄程度70%-90%）,.,頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn),有的無癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞,.,治療情況,頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）,.,概 述,1954Eastcott and DeBakey最早報(bào)道成功完成頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余年的發(fā)

4、展，大量的臨床病例，已被公認(rèn)為治療頸動(dòng)脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法,.,概 述,由于頸動(dòng)脈具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性，1995年才開始球囊擴(kuò)張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護(hù)傘的出現(xiàn)和不斷改進(jìn)，風(fēng)險(xiǎn)性已明顯縮小，因此頸動(dòng)脈支架已廣泛開始推廣。,.,手術(shù)指征,年齡在80歲以下； 無明顯的心肺疾病； 估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊； 不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。,.,相對(duì)適應(yīng)癥,近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69% 進(jìn)行性腦卒中，狹窄70% 近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69% 狹窄70% 同時(shí)須行CABG,.,不肯定的適應(yīng)癥,TIAs 發(fā)作，狹窄 50% 輕

5、度腦中風(fēng)，狹窄 50% TIAs 發(fā)作，狹窄70% 同時(shí)需CABG 有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓,.,下列情況不適合手術(shù),中度中風(fēng)，狹窄50%, 未服阿斯匹林 單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林 高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林 急性夾層，應(yīng)用肝素且無癥狀,.,診 斷 與 檢 查,大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動(dòng)脈造影確診。,.,如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達(dá)成90%以上，最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。,CT頸動(dòng)脈三維成像 可以明確,診斷,.,血管造影術(shù),血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查 頸

6、動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2% 單獨(dú)無創(chuàng)性檢查可以明確診斷 血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù) 可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài) 可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象 細(xì)線樣圖象,.,術(shù)前禁用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)(Matas)； 準(zhǔn)備好大隱靜脈，或人造血管補(bǔ)片，以備不測(cè)之需。,.,頸 動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 剝 脫 術(shù),分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,.,術(shù)中使用顱腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)血流量的變化，以及開放血流后微栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫無意義，對(duì)手術(shù)無任何幫助。,術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè),.,球囊阻

7、斷頸內(nèi)動(dòng)脈,如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。 同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過多分離。,舌下神經(jīng),.,急診頸動(dòng)脈切開取栓加CEA,右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大量血栓,突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。,.,結(jié) 果,圍手術(shù)期死亡率為1.7%。 手術(shù)死亡率為0.8%。 神經(jīng)并發(fā)癥：4% 總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%,.,結(jié) 果,頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間為7-35分鐘,.,討,論,1,1、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側(cè)血供；血流恢復(fù)后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預(yù)防腦再灌注損傷；

8、 2、術(shù)后適當(dāng)使用降血壓藥，以預(yù)防腦血管意外； 3、取栓或內(nèi)膜剝脫后，頸內(nèi)動(dòng)脈須放血， 剝脫部位沖洗干凈，預(yù)防微栓子，發(fā)生腦梗塞。,并發(fā)癥和遠(yuǎn)期通暢率與手術(shù)操作及術(shù)中術(shù)后處理關(guān)系密切。,建議: 常規(guī)放置引流管,以預(yù)防血腫.,.,最后開放頸內(nèi)動(dòng)脈,討,論,3,殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。 沒有必要過分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。,.,頸動(dòng)脈的使用補(bǔ)片,近年來，許多文獻(xiàn)CEAP明顯提高了遠(yuǎn)期通暢率。但延長了手術(shù)時(shí)間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。,.,當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長，可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。,頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用,手術(shù)前準(zhǔn)備

9、好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管,.,支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較,支架 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。 缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。 手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。 缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。,.,總 結(jié) 1,自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。 為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Enda

10、rterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無明確定論。,.,文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類 一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物 二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂 三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織 四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積,支架與CEA的選擇,.,附壁血栓型,斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。,.,此病人為隔膜型，植放支架較為合適,.,總 結(jié) 2,由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全

11、；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。 而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。,.,結(jié) 論,頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。 推薦術(shù)前了解心血管情況。 術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。 頸內(nèi)動(dòng)脈直徑6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。 對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。,.,結(jié)論,次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù) 如對(duì)側(cè)狹窄大于，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù),.,建 議,如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)