頸動脈內膜剝脫

1、.,頸動脈內膜剝脫術,.,概 況,頸動脈狹窄和閉塞是最常見的顱外阻塞性腦血管病，常導致偏癱失語甚至死亡。 1995年，Mattos報道美國一個社區(qū)醫(yī)院3年治療病例2243例。 隨著國人生活水平的提高，頸動脈硬化在我國也將越來越多。,.,發(fā)病情況,腦血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中風是因為頸動脈狹窄或閉塞 中風的發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高 每年新增病例150萬/年 卒中的發(fā)生率 700,000人 / 年 72% 的缺血性卒中發(fā)生于65歲以上的人群 在所有慢性疾病治療機構中15%是卒中患者,.,頸動脈疾病的自然史,原發(fā)性缺血性卒中的死亡率為 15%-33% 繼發(fā)性卒中死亡率 =5%-

2、20%/年. (6-12%/年) 短暫性缺血(TIA) 5年內引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%遞增 無癥狀的頸動脈狹窄 狹窄程度 50% 每年有 4% 發(fā)生卒中 80%，出現(xiàn)癥狀或閉塞每兩年就增加 35%的危險性,.,無癥狀性頸動脈疾病自然史,Roederer Stroke 1984, 167名有血管雜音的患者 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為4% 狹窄為 80%，半年出現(xiàn)癥狀或閉塞為35% ，1年 為46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狹窄50% 每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為15% 狹窄1% - 49%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3% Chambers & No

3、rris N Eng J Med 1986 500名患者 狹窄75%，每年神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)生率 22% ，每年卒中發(fā)生率為5%,.,頸動脈狹窄的原因,先天性 肌纖維發(fā)育不良 動脈炎 動脈粥樣硬化,.,頸動脈狹窄的分類,輕度（狹窄程度小于30%） 中度（狹窄程度30%-69%） 重度（狹窄程度70%-90%）,.,頸動脈狹窄的臨床表現(xiàn),有的無癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞,.,治療情況,頸動脈內膜切除術（CEA） 頸動脈血管內支架成形術（CAS）,.,概 述,1954Eastcott and DeBakey最早報道成功完成頸動脈血栓內膜切除術，為治療此病打開了希望之門。經(jīng)過五十余年的發(fā)

4、展，大量的臨床病例，已被公認為治療頸動脈狹窄和閉塞癥的一種行之有效的方法,.,概 述,由于頸動脈具有高度的風險性，1995年才開始球囊擴張和支架介入治療，但腦梗塞的發(fā)生率仍較高。近年來隨著腦保護傘的出現(xiàn)和不斷改進，風險性已明顯縮小，因此頸動脈支架已廣泛開始推廣。,.,手術指征,年齡在80歲以下； 無明顯的心肺疾?。?估計能耐受麻醉和手術的打擊； 不論有無癥狀病人，狹窄程度大于70%。,.,相對適應癥,近6個月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69% 進行性腦卒中，狹窄70% 近6個月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69% 狹窄70% 同時須行CABG,.,不肯定的適應癥,TIAs 發(fā)作，狹窄 50% 輕

5、度腦中風，狹窄 50% TIAs 發(fā)作，狹窄70% 同時需CABG 有癥狀的急性頸動脈血栓,.,下列情況不適合手術,中度中風，狹窄50%, 未服阿斯匹林 單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林 高?；颊撸啻蜹IAs發(fā)作,未服阿斯匹林 高?；颊撸p-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林 急性夾層，應用肝素且無癥狀,.,診 斷 與 檢 查,大部分經(jīng)顱腦多普勒超聲篩選而得，然后經(jīng)CT血管成像和頸動脈造影確診。,.,如果CTA已經(jīng)明確，特別是狹窄達成90%以上，最好不要行頸動脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。,CT頸動脈三維成像 可以明確,診斷,.,血管造影術,血管造影術不是常規(guī)的檢查 頸

6、動脈造影術引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2% 單獨無創(chuàng)性檢查可以明確診斷 血管造影僅是為進一步治療服務 可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài) 可以明確無創(chuàng)性檢查無法解釋的矛盾現(xiàn)象 細線樣圖象,.,術前禁用頸動脈壓迫試驗(Matas)； 準備好大隱靜脈，或人造血管補片，以備不測之需。,.,頸 動 脈 內 膜 剝 脫 術,分離頸動脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開，用內膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡單。,頸內動脈,頸外動脈,頸總動脈,.,術中使用顱腦超聲，觀測頸動脈阻斷前后顱內血流量的變化，以及開放血流后微栓子進入顱內的情況。但實際上毫無意義，對手術無任何幫助。,術中顱腦多普勒監(jiān)測,.,球囊阻

7、斷頸內動脈,如果斑塊部位較高，建議不使用無創(chuàng)阻斷鉗，而用4F取栓導管插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子進入顱內，又可防止頸內動脈因易脆而被阻斷鉗損傷。 同時又減少了對頸內動脈的過多分離。,舌下神經(jīng),.,急診頸動脈切開取栓加CEA,右側頸動脈內繼發(fā)大量血栓,突發(fā)急性腦梗塞應爭取盡可能早地手術。由于病人偏癱或昏迷，手術風險大。,.,結 果,圍手術期死亡率為1.7%。 手術死亡率為0.8%。 神經(jīng)并發(fā)癥：4% 總的并發(fā)癥發(fā)生率：6.8%,.,結 果,頸動脈阻斷時間為7-35分鐘,.,討,論,1,1、血流阻斷后血壓不要太低，以保證健側血供；血流恢復后，均須使用20%甘露醇降顱壓，以預防腦再灌注損傷；

8、 2、術后適當使用降血壓藥，以預防腦血管意外； 3、取栓或內膜剝脫后，頸內動脈須放血， 剝脫部位沖洗干凈，預防微栓子，發(fā)生腦梗塞。,并發(fā)癥和遠期通暢率與手術操作及術中術后處理關系密切。,建議: 常規(guī)放置引流管,以預防血腫.,.,最后開放頸內動脈,討,論,3,殘端的內膜固定應視情況而定。 沒有必要過分地強調阻斷時間，據(jù)DOPPLER探測，當狹窄大于80%以上時，顱內側支豐富。,.,頸動脈的使用補片,近年來，許多文獻CEAP明顯提高了遠期通暢率。但延長了手術時間，增加了發(fā)生并發(fā)癥的幾率。,.,當雙側狹窄或程度小于80%，預計阻斷頸動脈時間較長，可以使用頸動脈轉流管。,頸動脈轉流管的使用,手術前準備

9、好頸動脈轉流管,.,支架與內膜剝脫術的比較,支架 優(yōu)點：創(chuàng)傷小，無手術所致的神經(jīng)損傷，住院時間短。手術死亡率明顯降低。 缺點：費用昂貴，對于嚴重狹窄者風險加大。 手術 優(yōu)點：病變已切除，對于補片的病人遠期通暢率明顯提高。費用低。 缺點：手術風險加大，術后并發(fā)癥相對較多。,.,總 結 1,自1995年，血管內支架首次運用于頸動脈后，其技術也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。 為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Enda

10、rterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動脈內膜剝脫與支架療效評估”組織（CREST）。目前尚無明確定論。,.,文獻報道將斑塊分為四類 一、鈣化斑塊型：內膜完整，內膜下主要為鈣化物 二、粥樣斑塊型：內膜完整，內膜下為膽固醇油脂 三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織 四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖維蛋白物沉積,支架與CEA的選擇,.,附壁血栓型,斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內動脈似乎仍有血流通過，但切開后有大量血栓，顯然不適合支架。,.,此病人為隔膜型，植放支架較為合適,.,總 結 2,由于腦保護傘的使用，頸動脈支架更趨于安全

11、；但當有附壁血栓時，造影時高壓注射、導絲及腦保護傘穿過狹窄，隨時可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術困難，且費用昂貴，因此在選擇病人時仍應仔細考慮。 而內膜剝脫術技術已較為成熟，手術簡單，費用低。據(jù)國外文獻統(tǒng)計，50個月ICA再狹窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。,.,結 論,頸動脈狹窄程度結合斑塊性質決定手術。 推薦術前了解心血管情況。 術中常規(guī)使用轉流管。 頸內動脈直徑6mm應補片加寬。 對頸動脈狹窄的治療推薦CEA。,.,結論,次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術 如對側狹窄大于，應先行近閉塞側，后擇期行對側手術,.,建 議,如果病人經(jīng)濟困難，估計能經(jīng)