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1、丙肝確診及報告的標準,上海長江肝病醫(yī)院 編寫,主要內(nèi)容,丙肝疫情現(xiàn)狀 丙肝病例診斷標準 目前病例報告現(xiàn)狀及存在的問題 丙肝疫情報告規(guī)范管理 丙肝暴露后處置,全國及河南省丙肝疫情現(xiàn)狀, 近年來，全國丙肝報告發(fā)病數(shù)呈增長趨勢， 2012年全國共報告丙肝212205例，較上年增長15.8%,？,全國及河南省丙肝疫情現(xiàn)狀,河南省丙肝監(jiān)測情況及在全國的位置 在全國丙肝疫情攀升的情況下，我省逐年增加的趨勢更明顯：2003-2012年，我省丙型肝炎報告發(fā)病率由2.08/10萬上升到43.94/10萬，上升了20.13倍 2004年以來，我省丙肝報告病例數(shù)居全國首位，2008-2012年我省丙型肝炎當年報告病

2、例數(shù)依次占全國的17.46%、17.30%、17.60%、18.36%和19.47%,全國及河南省丙肝疫情現(xiàn)狀,性別分布：2012年報告的丙肝病例中，男女性別比是1:1.07 分年齡分布：,2012年各省轄市丙肝報告情況,2006年以來, 丙肝報告發(fā)病率一直在全省法定傳染病的前5位；,河南省丙肝在全部傳染病中發(fā)病順位表,河南省丙肝在乙類傳染病中發(fā)病順位表,丙肝基本知識,1989年，美國科學家michael等利用分子生物學方法發(fā)現(xiàn)和克隆了丙肝病毒（HCV）。 HCV有11個主要的基因型和100多個亞型。其中13型分布廣泛，約占全球丙肝感染的60%；在我國以1b型為主，其次是2a型。,丙肝起病隱匿

3、，癥狀不明顯，早檢測、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療是丙肝防治的關鍵。 起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，往往被稱為“隱匿的殺手”。 人對HCV普遍易感，感染者隱藏在易感人群中，增加了傳播概率。 丙肝患者癥狀的有無或其嚴重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。 由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測、早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低傳播率。,丙肝抗體比較敏感，陽性率高。抗-HCV有IgM和IgG之分，IgM陽性提示HCV復制，IgG陽性提示正處于感染或既往感染，需結(jié)合HCV-RNA檢測，加以區(qū)分?？?HCV陽性，HCV -RNA 陰性說明機體已經(jīng)

4、清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。 HCV-RNA陽性或丙肝核心抗原陽性是丙肝確診病例的主要依據(jù)。HCV核心抗原在血液當中含量甚微，陽性率很低，故不常用。 感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測到HCV-RNA。,丙肝病例診斷標準,衛(wèi)生部-丙型病毒性肝炎診斷標準（WS213-2001） 中華醫(yī)學會肝病分會-丙肝防治指南 衛(wèi)生部-2008-12-11發(fā)布，丙型病毒性肝炎診斷標準（WS213-2008），要求2009-6-15起實施，代替WS 213-2001 2010年5月衛(wèi)生部下發(fā)現(xiàn)行法定報告管理傳染病診斷標準匯編（衛(wèi)生行業(yè)標準），即衛(wèi)生部頒布的診斷標準（WS 213-2008）。,診斷依據(jù)

5、 3.1 流行病學史（詳細詢問） 3.1.1 曾接種過血液、血液制品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植。 3.1.2 有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射毒品史。 3.1.3 職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。 3.1.4 與HCV感染者有性接觸史，或HCV感染者（母親）所生的嬰兒。,3.2 臨床表現(xiàn),3.2.1急性丙型病毒性肝炎 3.2.1.1 病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 3.2.1.2 可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴有低熱或出現(xiàn)黃疸。 3.2.1.3 部分患者可有關節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)

6、。 3.2.1.4 部分患者可無明顯癥狀和體征。 3.2.2慢性丙型病毒性肝炎 3.2.2.1 病程超過6個月，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 3.2.2.2 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大。 3.2.2.3 部分患者可無明顯癥狀和體征。 3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化 3.2.3.1 可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 3.2.3.2 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進。 3.2.3.3 失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。,3.3實驗室檢查,3.3.1 急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、

7、AST升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。 3.3.2 血清抗-HCV陽性。 3.3.3 血清HCV RNA陽性。,3.4.1 急性丙型病毒性肝炎 可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學特征包括： 單核細胞增多癥樣病變，即單個核細胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀； 肝細胞大泡性脂肪變性； 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成； 常見界面性炎癥。 3.4.2 慢性丙型病毒性肝炎 肝組織中常可觀察到不同程度的界面炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、庫普弗細胞或淋巴

8、細胞聚集。 3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化 在慢性丙型病毒性肝炎病理改變的基礎上出現(xiàn)肝纖維化及小葉結(jié)構(gòu)的改變，即假小葉形成。,3.4組織病理學檢查,3.5.1 急性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI可顯示肝脾輕度腫大。 3.5.2 慢性丙型病毒性肝炎 B超、CT或MRI顯示肝實質(zhì)不均勻，可見肝臟或脾臟輕度增大。 3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化 B超、CT或MRI可顯示肝臟邊緣不光滑甚至呈鋸齒狀、肝實質(zhì)不均勻甚至呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈增寬，脾臟增大。,3.5影像學檢查,診斷原則 依據(jù)流行病學史、癥狀、體征和實驗室檢測等結(jié)果進行初步診斷，確診丙型病毒性肝炎須依據(jù)HCV RNA檢測。 區(qū)分急性、慢性丙

9、型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化須根據(jù)明確的暴露時間、影像學及組織病理學檢查結(jié)果。,診 斷,疑似丙肝病例：符合下列任何一項可診斷： 符合3.1和3.2。 符合3.1和3.3.1。 臨床診斷丙肝病例：符合下列任何一項可診斷： 符合3.3.2和3.1。 符合3.3.2和3.2。 符合3.3.2和3.3.1。 確診丙肝病例：疑似病例或臨床診斷病例和3.3.3。,急性丙肝診斷：符合下列任何一項可診斷： 符合3.3.3和3.2.1。 符合3.3.3和3.4.1。 慢性丙肝診斷：符合下列任何一項可診斷： 符合3.3.3和3.2.2。 符合3.3.3和3.4.2。 符合3.3.3和3.5.2。 丙肝肝硬化

10、診斷：符合下列任何一項可診斷： 符合3.3.3和3.2.3。 符合3.3.3和3.4.3。 符合3.3.3和3.5.3。,所有實驗室檢測遵照丙型肝炎病毒實驗室檢測技術規(guī)范,2011年性艾中心出版丙型肝炎病毒實驗室檢測技術規(guī)范（試行）,HCV疫情報告檢測流程,丙肝抗體（抗-HCV）的檢測 目前常用的抗-HCV檢測試劑盒為第三代，常用方法為ELISA法。應采用國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的診斷試劑盒。 丙肝核酸（HCV RNA）的檢測方法 HCV RNA定性檢測：逆轉(zhuǎn)錄-多聚酶聯(lián)反應（RT-PCR) HCV RNA定量檢測：實時熒光定量多聚酶聯(lián)反應（FQ-PCR),衛(wèi)標WS213-2008規(guī)范性附錄

11、,2011年性艾中心出版丙型肝炎病毒實驗室檢測技術規(guī)范（試行）,HCV臨床診斷篩查檢測流程,目前病例報告現(xiàn)狀及存在的問題,報告病例數(shù)量多，逐年增長趨勢明顯，病例診斷不準確，病例分類不準確 （一）部分醫(yī)療機構(gòu)擴大了就診者中丙肝篩查范圍，發(fā)現(xiàn)并報告的病例數(shù)量增加 （二）個別地區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督部門在檢查傳染病報告漏報情況時，要求丙肝抗體篩查陽性者一律上報，否則當作漏報處理，把不符合報病標準的對象也當做病例進行報告 （三）個別地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對診療過程中發(fā)現(xiàn)的丙肝抗體檢測陽性者的處理不當。由于對報告標準掌握不準確，另限于檢測技術和報告時限的要求，對于單純丙肝抗體陽性者以“實驗室診斷病例”上報，導致我省“實

12、驗室診斷病例”報告增加明顯,目前病例報告現(xiàn)狀及存在的問題,填卡人、報告人 病例診斷不準確 網(wǎng)絡報告的質(zhì)量 審核瀏覽形式化,傳染病報告卡片應該由首診的臨床醫(yī)生填寫 填卡人態(tài)度不認真（信息準確性） 存在實驗室檢測人員填寫（為保證24小時內(nèi)完成病例的報告） 建議建立檢驗科、門診和住院部交流反饋機制，及時傳遞實驗室檢測結(jié)果，使診治大夫及時獲得實驗室證據(jù)，進行綜合判斷分析。,填卡人,臨床醫(yī)生診斷標準掌握不牢,無“病原攜帶者”、“陽性檢測”的診斷 對從事傳染病診治的臨床醫(yī)生進行問卷調(diào)查,70%的臨床醫(yī)生不能完全正確回答丙型肝炎診斷分類相關的問題,對丙肝病例診斷標準掌握不充分,對相關報告知識掌握不全。 術前

13、檢查等發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性以“實驗室診斷病例”上報 ？,診斷分類： 疑似丙肝病例 臨床診斷丙肝病例 確診丙肝病例,疑似病例 臨床診斷病例 實驗室診斷病例,臨床分類： 急性 慢性 對丙型肝炎實驗室診斷病例急慢性進行判定和報告。 未分類：當前存在較多未分類主要原因是醫(yī)務人員未填寫，網(wǎng)報人員未核實，系統(tǒng)默認所致。各級醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)應對報告中丙肝實驗室診斷病例“未分類”病例認真核查，及時訂正，明確最終診斷。,網(wǎng)絡報告的質(zhì)量,丙肝不要求報告病原攜帶者 丙肝、乙肝、血吸蟲病要求報告急性、慢性（2012年起）,網(wǎng)絡報告的質(zhì)量,病原攜帶者和臨床分類（急性、慢性）填寫,丙肝診斷準確性,重復報告,丙肝屬于一種慢

14、性傳染病，通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)對丙肝報告病例進行本年度和跨年度重卡分析。 本年度重卡： 2009年報告的22832例中有929例可能重復，重復率4.07%；2010年26733例中有1167例可能重復，重復率4.37%；2011年報告的32427例中有1488例可能重復，重復率4.59%。 跨年度重卡：在2009-2011年度內(nèi)查重的基礎上，以追加個案方式將該三年年度內(nèi)剔除重復病例后的庫進行合并，共計78408例。其中，6056例為可能重復的病例，重復率7.72%。,審核瀏覽形式化,醫(yī)療機構(gòu)防保醫(yī)生、縣（區(qū)）疾控中心審核傳染病報告卡時，要結(jié)合疾病的特點、診斷報告標準、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診斷能力等因素綜

15、合判斷。 發(fā)現(xiàn)漏空項、不符問題，應及時核查、訂正。,1、報告原則及分類 丙肝診斷分型包括疑似病例、臨床診斷病例和實驗室診斷病例。 沒有病原攜帶者和陽性檢測的診斷分型。 報告疑似病例時，應及時進行排除和確診。 實驗室確診病例其臨床類型包括急性丙肝，慢性丙肝。（肝硬化？）,疫情報告及管理要求,2、報告技術要求 丙肝屬于法定乙類監(jiān)測報告?zhèn)魅静　?各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都有責任通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)在24小時內(nèi)規(guī)范報告發(fā)現(xiàn)的丙肝病例。 無網(wǎng)絡直報的機構(gòu)應及時同轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/疾控中心聯(lián)系，由其代為直報。 各級疾病預防控制機構(gòu)需對報告的丙肝病例信息及時進行審核、查重和分析利用。,3、報告管理要求 （一）流行病學

16、史和既往病史 丙肝流行病學史較為復雜，多數(shù)醫(yī)務人員在診療活動中沒有進行詳細詢問，或者詢問時病人不愿意、不能進行確切回答。醫(yī)務人員接診中應仔細詢問，特別是近六個月的流行病學史和既往丙肝診療史。 （二）嚴格依據(jù)診斷標準 疑似病例的基本條件是有流行病學史，同時具備臨床表現(xiàn)或肝功能生化指標異常。 臨床診斷病例的基本條件是抗-HCV陽性，同時具備臨床表現(xiàn)或肝功能生化指標異常或流行病學史方可診斷報告。 實驗室診斷病例：必須有丙肝病毒核酸檢測陽性結(jié)果。,4、報告診斷分級 目前全省存在僅抗-HCV陽性病例被作為實驗室診斷病例報告。 各級疾控中心要掌握本地醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否具備開展丙肝抗體、肝功能生化（血清ALT

17、、AST和膽紅素）和丙肝核酸的檢測能力。不具備檢測能力的，不能報告相應級別的診斷病例。 疾控機構(gòu)和防保醫(yī)生在審核時發(fā)現(xiàn)不符問題，應及時核查、訂正。,急性和慢性分型用于區(qū)分新發(fā)和既往病例 新發(fā)病例：以往從未患過丙肝、首次發(fā)現(xiàn)的病例；急性肝炎指半年內(nèi)有過新感染史的病例；病程超出半年未痊愈的（包括慢性丙肝急性發(fā)作）均作為慢性肝炎報告。 當前存在較多未分類。各級醫(yī)療機構(gòu)、疾控機構(gòu)應對報告丙肝實驗室診斷病例中“未分類”病例認真核查，及時訂正，明確最終診斷。,5、信息報告規(guī)則 丙肝屬于慢性傳染病，易出現(xiàn)重復就診的情況。依據(jù)網(wǎng)絡直報工作指南的要求，對丙肝病例只在本年度首次確診時登記報告一次。 在同一家醫(yī)院復

18、診且已填報傳染病報告卡的病人，由門診醫(yī)生或防?？拼蠓虼_認后，在門診日志上注明“復診”后，不再重復報告。 醫(yī)生診療和網(wǎng)絡直報過程中發(fā)現(xiàn)病例曾被明確診斷報告的丙肝病例，可不再進行報告，但需在門診日志或傳染病登記薄中分別注明“復診”、“具體診斷時間”或“XX醫(yī)院XXXX年X月X日已報告”。,網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)報告方式,疾病診斷,手工填卡,網(wǎng)絡直報,防保復核,醫(yī)療機構(gòu),中國CDC 數(shù)據(jù)中心,6、丙肝病例核查： 各醫(yī)療機構(gòu)防?？漆t(yī)生和各級疾控中心在直報前或?qū)徍撕笠M行查重工作。 年度內(nèi)查重：各級傳染病疫情管理人員應每日登錄網(wǎng)絡直報系統(tǒng)對本轄區(qū)本年度醫(yī)療機構(gòu)報告的丙肝病例進行逐一逐項審核，確認后再進行查重和刪除

19、，查重條件可選擇默認或適當放寬以提升敏感性。 條件：查重條件建議選擇患者姓名、性別、職業(yè)、病種、年齡、現(xiàn)住址編碼；善于利用系統(tǒng)模糊查重。 原則：確定為同一病例,每日自動計算自年初至本日的重卡數(shù)，同時提供 重卡導出功能。,跨年度查重：了解慢性丙肝的復發(fā)和遷徙的情況。 目前疫情網(wǎng)絡直報系統(tǒng)尚不具備對2004年以來報告的丙肝進行跨年度自動查重功能。,7、刪除重卡原則： 同一報告單位多次報告或不同單位共同報告同一病例的傳染病報告卡時，保留初次報告時間最早的卡片，其余卡片應作出刪除標記； 若保留卡片的診斷級別低于其他卡片的診斷級別，則依據(jù)診斷級別最高的卡片信息（病例分類、診斷時間等）對初次報告時間最早的

20、卡片信息進行訂正。 重卡刪除要求為同一報告單位多次報告導致的重卡，由本單位刪除；不同報告單位共同報告導致的重卡，由病人常住地的縣（區(qū)）疾控中心刪除。 刪除卡片時要做好刪除記錄，并在備注中注明具體原因。,8、信息訂正 發(fā)現(xiàn)一報告病例診斷變更、死亡或填卡錯誤時，責任報告人應及時進行訂正報告（重新填寫傳染病報告卡，卡片類型選擇訂正報告，并注明訂正前報告病名)，按規(guī)定完成網(wǎng)絡訂正操作。,疑似病例診斷為臨床診斷病例或確診病例，訂正時需將原診斷日期更改為確診日期，該訂正由責任報告單位作出，其縣（區(qū)）疾控中心需對報告的訂正信息重新審核。 對于調(diào)查核實現(xiàn)住址查無此人的病例，由屬地縣（區(qū)）疾控中心訂正為地址不詳

21、。,丙肝暴露后處置,醫(yī)療操作中，被含有病人或他人的血液或體液污染的注射器針頭或其他利器刺傷，或粘膜暴露于病人或他人的血液或體液 據(jù)文獻報道，意外的針刺損傷，感染HCV的概率很低，為0.3%2.8%，但是一些回顧性隊列研究結(jié)果顯示，因職業(yè)暴露感染丙肝的比例為10%20%；法國連續(xù)14年的職業(yè)暴露記錄中，共報告55例丙肝感染 中國 北方5所醫(yī)院共310個科室進行調(diào)查 醫(yī)務人員HCV總感染率2.5%，以外科和婦產(chǎn)科為主，51-60歲年齡組感染率最高，為3.2%，遠高于普通人群的0.43%,丙肝暴露前措施,一、教育培訓 患者：公眾宣教、面對面宣教 醫(yī)務人員：崗前培訓、繼續(xù)教育、專題教育 二、操作 強化

22、安全防護意識，”普遍防護原則” 實驗室安全要求 個人防護及操作要求 高標準的個人保健對于減少感染的危險性很重要。皮膚受損、患病都會增加感染的危險。皮膚的任何傷口和擦傷都應以防水敷料覆蓋。 進實驗室前要摘除首飾，修剪長的帶刺的指甲，以免刺破手套。,進入實驗室應穿隔離衣，戴手套。如果接觸物傳染危險性大，則應戴雙層手套和防護眼鏡。操作時手套破損，應立即丟棄、洗手并戴上新手套。不用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。 離開實驗室前必須脫去隔離衣，并洗手。 嚴禁在實驗室內(nèi)進食、飲水、吸煙和化妝。 禁止采用口腔吸液管，必須使用移液器來操作實驗室的所有液體。 操作中有標本、檢測試劑外濺時應及

23、時消毒。對大量濺出的濃度高的傳染物在清潔之前應先用1%次氯酸鈉溶液浸泡，然后戴上手套擦凈。 工作完畢，要對工作臺面消毒。工作臺面應當用0.1%0.2%次氯酸溶液消毒；用消毒液清洗后要干燥20min以上； 工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用肥皂和流動水洗手。 血清及其它體液樣品均應嚴格按要求妥善保存，HCV抗體陽性樣品應做好標記單獨保存。,避免利器的使用.盡量避免在實驗室使用針頭、刀片、玻璃器皿等利器，以防刺傷。如果必須使用，在處理或清洗時應采取措施防止刺傷或劃傷，并應對用過的物品進行消毒處理。 盡量使用安全針具采血。 應將用過的銳器直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，針頭直接放入堅固的容器內(nèi)，消毒后廢棄。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。 廢棄物處置 廢棄物處置應符合實驗室生物安全通用要求（GB 19489-2004）和消毒技術規(guī)范（2002年版）。 從實驗室出來的所有廢棄物，包括不再需要的樣品、培養(yǎng)物和其它物品，均應視為感染性廢棄物，應置于專用的密封防漏容器中，安全運至消毒室，并在高壓消毒后再進行處理或廢棄。,丙肝暴露后處置,現(xiàn)場緊急處理 事故評估 事故報告與登記 追蹤與隨訪,暴露后應急處理程序： 暴露的粘膜應用大量的