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.批準(zhǔn)文號：字（）第號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱：( 蓋章 )登記號（代碼）法 定 代 表 人( 章)( 主要負(fù)責(zé)人 )申請日期：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制.（一）主要事項登記醫(yī)療機構(gòu)名稱地址所有制形式登記號( 醫(yī)療機構(gòu)代碼 )開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年月日上級主管部門意見年月日（章）.（二）提交文件、證件及送交公章辦 理注 銷登 記1、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書2、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記申請書3、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本原件提 交4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件文 件 5、醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定表原件證 件 6、醫(yī)療機構(gòu)公章登記號 : 印模：醫(yī) 療機 構(gòu)送 交許 可證 副本 公章 情況送件人簽字：收件人簽字：年月日備注.（三）受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記受理通知書編號：受理人員意見簽字：年月日審查人員意見簽字：年月日主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日.（四）歸檔和公告情況文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公章銷毀銷毀執(zhí)行人：，情況銷毀日期：年月日備注.
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