重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士在ABCDE集束化措施中的角色

1、重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士在ABCDE集束化措施中的角色想過在這樣的環(huán)境中工作嗎？呼吸機(jī)支持的患者神志清楚、安靜、沒有發(fā)生譫妄；不能通過語言交流的患者可以有效地表達(dá)自己的需求：更好的疼痛控制、改變體位、或增加信心。你是否想象過ICU是這樣的一個(gè)環(huán)境：在這里以護(hù)士為主導(dǎo)，以病人為中心，以循證為基礎(chǔ)，各個(gè)科室互相合作，以維持和恢復(fù)患者的機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能為目標(biāo)。最近提出的ICU臨床實(shí)踐集束化措施可以有效地改善目前的環(huán)境。喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測與管理（Delirium）和早期活動(dòng)（Early mobility）的集束化措施應(yīng)使用于I

2、CU患者的日常生活中，可提供給患者最好的有關(guān)譫妄、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機(jī)方面的管理。越來越多的證據(jù)表明：危重癥患者多會(huì)并發(fā)ICU獲得性譫妄和無力。ICU獲得性譫妄和無力不僅影響患者疾病的愈合，還與患者機(jī)體功能和神經(jīng)認(rèn)知功能的下降有關(guān)，而治療該并發(fā)癥的費(fèi)用很高。最近提出了管理ICU獲得性譫妄和無力的集束化措施，它基于循證實(shí)踐，通常由ABCDE集束化措施中的35個(gè)組成，可改善患者的預(yù)后。喚醒（Awakening）、呼吸（Breathing）、合作（Coordination）、譫妄的監(jiān)測與管理（Delirium）和早期活動(dòng)（Early mobility）的集束化措施應(yīng)使用于ICU患者的日常生活中，

3、以提供給患者最好的有關(guān)譫妄、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛和呼吸機(jī)方面的管理。ABCDE集束化措施實(shí)施的基礎(chǔ)取決于以下三方面：（1）改善ICU團(tuán)隊(duì)成員間的交流；（2）規(guī)范的護(hù)理流程；（3）減少過度鎮(zhèn)靜和縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間。而過度鎮(zhèn)靜和呼吸機(jī)使用時(shí)間延長會(huì)導(dǎo)致譫妄和無力的發(fā)生。支持護(hù)士實(shí)施鎮(zhèn)靜與每日喚醒的證據(jù)許多危重癥患者在ICU期間需要止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，且通常為阿片類藥物、苯二氮卓類藥物、催眠藥和抗精神病藥結(jié)合使用。使用這些藥物的益處：有利于患者機(jī)械通氣；提高患者在有創(chuàng)操作中的配合；避免患者的過激行為給患者自身或工作人員帶來的傷害；和緩解患者的疼痛與焦慮。但是，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛也會(huì)給患者帶來副作用：呼吸窘迫、低血壓、

4、腎功能衰竭、和心血管功能失調(diào)。有研究顯示：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用與ICU獲得性譫妄的發(fā)生相關(guān)，尤其是苯二氮卓類藥物的使用。因此，應(yīng)減少鎮(zhèn)靜藥物的使用。根據(jù)指南使用鎮(zhèn)靜藥物可減少鎮(zhèn)靜副作用的發(fā)生。對(duì)比研究中也顯示了護(hù)士管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：更精準(zhǔn)的鎮(zhèn)靜效果，減少疼痛與焦慮，減少藥物使用與成本，避免人機(jī)不同步，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。減少ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥物的另一個(gè)方法是實(shí)施每日喚醒。Kress在2001年對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：實(shí)施每日喚醒（使用SATs進(jìn)行評(píng)估）的患者呼吸機(jī)支持的時(shí)間減少，ICU住院日縮短，精神癥狀的發(fā)生減少?；仡櫺匝芯匡@示：使用SATs的患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率明顯

5、下降。并發(fā)癥包括：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、上消化道出血、菌血癥、氣壓傷。Kress的研究不僅證明了SATs的安全性，對(duì)接受機(jī)械通氣患者的長期預(yù)后也有益。使用SATs評(píng)估每日喚醒的患者，發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）相關(guān)癥狀的幾率減少。支持呼吸治療師實(shí)施自主呼吸試驗(yàn)的證據(jù)SATs用于評(píng)估患者是否需要鎮(zhèn)靜，而SBTs（自主呼吸試驗(yàn)）用于評(píng)估呼吸機(jī)支持的患者是否可以自主呼吸。Esteban等發(fā)現(xiàn)使用SBTs可減少撤機(jī)時(shí)間。Ely等的研究表明：與以醫(yī)生為主導(dǎo)的患者相比，以呼吸治療師為主導(dǎo)的患者的撤機(jī)時(shí)間明顯縮短。支持結(jié)合使用SATs與SBTs的證據(jù)喚醒與呼吸鍛煉相結(jié)合（ABC），即由護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜管理，呼吸治療

6、師進(jìn)行呼吸管理。Girard的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：使用ABC的患者可以較早脫機(jī)，較早轉(zhuǎn)出ICU或醫(yī)院，鎮(zhèn)靜時(shí)間縮短。支持譫妄的監(jiān)測與管理的證據(jù)譫妄是指大腦功能的急性改變，在ICU很常見。機(jī)械通氣的成人患者，其譫妄的發(fā)生率為83%。譫妄會(huì)導(dǎo)致ICU停留時(shí)間延長，住院時(shí)間延長，使用鎮(zhèn)靜與約束的時(shí)間延長，意外拔管的幾率增加，和ICU死亡率增加。甚至在患者出院后還會(huì)受到譫妄的影響，發(fā)生出院后后遺癥：器官功能下降，6個(gè)月死亡率和1年死亡率增加，和長期的神經(jīng)認(rèn)知功能缺損。因此，需要有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具和譫妄篩查工具。許多研究表明：在不使用評(píng)估工具的情況下，臨床醫(yī)生會(huì)漏診絕大部分的譫妄患者。其原因?yàn)槠浒Y狀通

7、常是隱性的。比如：在外科ICU和創(chuàng)傷ICU機(jī)械通氣的患者，活動(dòng)抑制型譫妄（表現(xiàn)為抑郁，無精神運(yùn)動(dòng)性激越）發(fā)生率遠(yuǎn)高于混合型或單純的活動(dòng)亢進(jìn)型譫妄。最常用的ICU譫妄評(píng)估工具是：ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM ICU），和危重患者譫妄篩查表（ICDSC）。CAM ICU主要用于危重且無法進(jìn)行語言交流的患者，它將譫妄定義為四個(gè)診斷特征：特征一：患者出現(xiàn)急性的意識(shí)改變或波動(dòng)；特征二：注意力不集中；特征三：意識(shí)水平改變；特征四：思維混亂。ICDSC由8個(gè)問題組成，其評(píng)分為1分（存在）或0分（不存在），當(dāng)總分4分時(shí)即為譫妄。更多的譫妄評(píng)估工具可登錄查找。支持患者早期活

8、動(dòng)的證據(jù)Schweickert等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究表明：對(duì)于重癥患者，通過使用SATs評(píng)估，并且進(jìn)行早期鍛煉和活動(dòng)是安全的。即使僅33%的氣管插管患者只是從床上移到椅子上，僅15%的患者使用了輪椅，但是他們的器官功能和認(rèn)知卻有了改善。對(duì)于氣管插管患者，床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要包括：床邊坐起和梳洗。最近進(jìn)行的鎮(zhèn)靜和早期活動(dòng)的CQI包含以下內(nèi)容：（1）將內(nèi)科ICU醫(yī)囑“床上活動(dòng)”改為“允許范圍內(nèi)活動(dòng)”；（2）不再持續(xù)鎮(zhèn)靜，而是“需要時(shí)”給予一次負(fù)荷劑量；（3）制定并使用專業(yè)的物理治療指南；(4)制定相關(guān)的安全指南；（5）配備全職物理治療師一名，職業(yè)治療師一名和兼職康復(fù)師助手一名；（6）對(duì)接受康復(fù)治療的患者

9、請(qǐng)理療科醫(yī)生會(huì)診；（7）對(duì)于重癥或長期肌肉無力的患者請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。在該項(xiàng)CQI期間，苯二氮類藥物的使用明顯減少，患者鎮(zhèn)靜與譫妄的狀態(tài)明顯改善，進(jìn)行康復(fù)治療的患者增加，ICU停留日和住院日縮短。ABCDE集束化管理在過去十年，即使有不斷的證據(jù)表明SATs，SBTs，譫妄的監(jiān)測與管理，和早期活動(dòng)對(duì)患者十分有益，但是在ICU并沒有廣泛應(yīng)用。在一項(xiàng)對(duì)1384名醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師和藥劑師的調(diào)查顯示：40%的受調(diào)查者沒有對(duì)患者進(jìn)行譫妄的篩查，近1/3的受調(diào)查者未按照指南進(jìn)行鎮(zhèn)靜。只有22%的ICU醫(yī)務(wù)人員每日對(duì)患者進(jìn)行SATs評(píng)估，使用SBTs的為31-42%，而進(jìn)行早期活動(dòng)的基本沒有。因此，重

10、癥護(hù)理研究者出臺(tái)了一系列的措施，用于管理ICU獲得性譫妄與無力。ABCDE集束化管理的首要目標(biāo)是：減少ICU獲得性譫妄與無力的發(fā)生，減輕其副作用。為了保證ABCDE集束化管理的有效使用，推薦每日對(duì)每位ICU患者使用集束化管理。ABCDE集束化管理包含3部分獨(dú)立而又互相聯(lián)系的部分：（1）喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合，（2）譫妄的監(jiān)測與管理，和（3）早期活動(dòng)。下文將描述ABCDE集束化管理的基本組成成分，以及舉例說明如何靈活化實(shí)ABCDE集束化管理。如何進(jìn)行喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合機(jī)械通氣的患者均應(yīng)進(jìn)行ABC的評(píng)估（表一、圖二）。護(hù)士主要進(jìn)行SAT評(píng)估，呼吸治療師主要進(jìn)行SBT評(píng)估，醫(yī)生決定患者是否可以拔除氣

11、管插管。因此醫(yī)務(wù)人員間密切有效的交流對(duì)于其成功十分重要。喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合有4個(gè)主要的步驟（表一）：步驟一：SAT安全性篩查：護(hù)士根據(jù)問題結(jié)果，判斷停用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者是否安全（表一）。一旦問題的答案為“是”，則患者仍應(yīng)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥物，在24小時(shí)后再次評(píng)估。若所有問題的答案均為“否”，可進(jìn)入第2步。步驟二：護(hù)士進(jìn)行SAT評(píng)估：SAT包括停止使用所有的鎮(zhèn)靜藥物，（當(dāng)患者存在疼痛時(shí)，可持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物）。SAT期間，禁止單次靜脈推注鎮(zhèn)靜藥物，若患者存在疼痛，可遵醫(yī)囑按需使用鎮(zhèn)痛藥物。接下來，護(hù)士根據(jù)表一的描述，來評(píng)估患者是否可以進(jìn)行SAT。若患者符合任一項(xiàng)，則不能行SAT，需重新使用鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)

12、靜藥物的開始劑量為停用前劑量的一半。24小時(shí)后，再次從步驟一開始評(píng)估。在停用鎮(zhèn)靜藥物期間，若患者對(duì)聲音刺激有睜眼反應(yīng)時(shí)，不論試驗(yàn)時(shí)間的長短，均應(yīng)判斷為患者通過SAT，請(qǐng)呼吸治療師進(jìn)行SBT安全性篩查。若患者在4小時(shí)內(nèi)對(duì)聲音刺激無反應(yīng)，但未出現(xiàn)步驟二所描述的情況時(shí)，也應(yīng)判斷為患者通過SAT。步驟三：SBT的安全性篩查。呼吸治療師通過下列問題（表一），判斷SBT對(duì)患者是否安全。若任一問題的答表一喚醒與呼吸試驗(yàn)相結(jié)合的實(shí)施步驟步驟一：護(hù)士進(jìn)行自然覺醒試驗(yàn)（SAT）的安全性篩查。護(hù)士通過回答下列問題，判斷停止使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者是否安全。如：1.患者因?yàn)榘d癇發(fā)作而使用鎮(zhèn)靜藥物嗎？2.患者因?yàn)榫凭鋽喽?/p>

13、用鎮(zhèn)靜藥物嗎？3.患者在使用麻醉劑嗎（神經(jīng)肌肉阻滯劑）？4.患者的RASS評(píng)分2分嗎？5.患者最近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生過心肌缺血嗎？6.患者的顱內(nèi)壓（ICP）20mmHg嗎？7.患者使用鎮(zhèn)靜劑來控制顱內(nèi)壓嗎？8.患者最近接受過ECMO治療嗎？步驟二：護(hù)士進(jìn)行SAT試驗(yàn)。護(hù)士通過評(píng)估決定患者是否可以停用鎮(zhèn)靜藥物，若患者符合下列之一的即為SAT失敗。如：1.RASS評(píng)分2分且超過5分鐘2.指測氧飽和度35次/分且超過5分鐘4.新發(fā)的急性心律不齊5.ICP20mmHg6.符合下列的2項(xiàng)或以上呼吸窘迫的癥狀：心率增加超過20次/分，心率55次/分，使用呼吸輔助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困難步驟三：呼吸治療

14、師進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）的安全性篩查。呼吸治療師通過回答下列問題，判斷SBT對(duì)患者是否安全。如：1.患者需要長期機(jī)械通氣嗎？2.患者的指測氧飽和度50%嗎？4.患者的PEEP7cmH2O嗎？5.患者在最近24小時(shí)內(nèi)發(fā)生過心肌缺血嗎？6.患者的顱內(nèi)壓（ICP）20mmHg嗎？7.患者使用鎮(zhèn)靜劑來控制顱內(nèi)壓嗎？8.患者最近使用過血管活性藥物嗎？9.患者吸氣力量不足嗎？步驟四：呼吸治療師進(jìn)行SBT試驗(yàn)。呼吸治療師通過評(píng)估決定患者是否可以使用SBT，若患者符合下列之一的即為SBT失敗。如：1.呼吸頻率35次/分且超過5分鐘2.呼吸頻率8次/分3.指測氧飽和度20mmHg5.符合下列的2項(xiàng)或以上呼吸

15、窘迫的癥狀：使用呼吸輔助肌，腹式呼吸，大汗淋漓，呼吸困難，意識(shí)急劇改變，急性心律不齊案為“是”，則患者不能進(jìn)行SBT，需繼續(xù)機(jī)械通氣，在24小時(shí)后繼續(xù)步驟三，護(hù)士應(yīng)重新使用鎮(zhèn)靜藥物。若所有的答案均為“否”，呼吸治療師可進(jìn)入下一步。步驟四：進(jìn)行SBT。呼吸師可將呼吸機(jī)模式改為CPAP、PEEP為5，或T管呼吸。通過觀察患者有無出現(xiàn)表一中的癥狀，呼吸治療師可判斷SBT是否成功。若出現(xiàn)任一癥狀，即為SBT失敗，患者需重新進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸治療師應(yīng)將結(jié)果告知護(hù)士，提醒護(hù)士重新使用鎮(zhèn)靜藥物。護(hù)士與呼吸師應(yīng)在24小時(shí)后從步驟一開始重新評(píng)估。若患者自主呼吸持續(xù)30120分鐘，且未出現(xiàn)步驟四的癥狀，SBT成功

16、，醫(yī)生可考慮拔除氣管插管。圖2喚醒試驗(yàn)與呼吸試驗(yàn)的實(shí)施步驟進(jìn)行喚醒試驗(yàn)（SAT）安全性篩查l若通過，繼續(xù)步驟二l若未通過，繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療，24小時(shí)后再評(píng)估進(jìn)行SATl若通過，繼續(xù)步驟三l若未通過，-需要時(shí)，重新使用鎮(zhèn)靜劑，從停用前的半量開始使用-查房時(shí)分析SAT未通過的原因- 24小時(shí)后從步驟一開始評(píng)估進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT）安全性篩查l若通過，繼續(xù)步驟四l若未通過，-需要時(shí)，重新使用鎮(zhèn)靜劑，從停用前的半量開始使用，以達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)的最低劑量維持-查房時(shí)分析患者的病情進(jìn)行SBTl若通過，考慮拔管l若未通過，-重新進(jìn)行機(jī)械通氣- 24小時(shí)后從步驟三開始評(píng)估-需要時(shí)，重新使用鎮(zhèn)靜劑，從停用前的半量開

17、始使用-查房時(shí)討論SBT失敗的原因表2患者發(fā)生譫妄時(shí)如何“THINK”T藥物中毒和其他：引起譫妄的藥物：苯二氮卓類藥物，抗膽堿能藥物激素其他：充血性心力衰竭、休克、脫水、新發(fā)臟器功能衰竭（肝臟、腎臟）、H低氧血癥I感染/膿毒血癥（院內(nèi)性），炎癥，制動(dòng)N非藥物干預(yù)K+鉀或其它電解質(zhì)失衡譫妄的監(jiān)測與管理的主要內(nèi)容ABCDE集束化管理建議：對(duì)收住成人ICU的患者，均需進(jìn)行鎮(zhèn)靜譫妄評(píng)估。每2-4小時(shí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分，同時(shí)記錄患者的生命體征。當(dāng)患者精神癥狀出現(xiàn)改變時(shí)，至少每班評(píng)估并記錄譫妄（CAM-ICU或ICDSC）。表3進(jìn)行早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)N神經(jīng)系統(tǒng)a.患者對(duì)聲音刺激有反應(yīng)（RASS -3）昏迷患者不能進(jìn)

18、行早期活動(dòng)（RASS -4或-5）R呼吸系統(tǒng)a.FiO2 0.6b.PEEP 10cmH2OC循環(huán)系統(tǒng)/中心靜脈導(dǎo)管/禁忌癥a.至少2小時(shí)內(nèi)血管活性藥物未加量b.未發(fā)生急性心肌缺血c.未發(fā)生心律失常，不需要使用抗心律失常藥物d.不需要限制活動(dòng)（ECMO、開腹治療、顱內(nèi)監(jiān)測/顱內(nèi)引流、股動(dòng)脈置管）e.不需要制動(dòng)（不穩(wěn)定性骨折）為了方便治療小組內(nèi)不同人員間互相交流，應(yīng)制定患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每日查房時(shí)，護(hù)士應(yīng)匯報(bào)（1）鎮(zhèn)靜的目標(biāo)值；（2）實(shí)際的鎮(zhèn)靜值；（3）有無譫妄狀態(tài)；（4）使用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（見圖3）。常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具有RASS、SAS、MAAS、AICE、ICS等。譫妄的管理內(nèi)容為：識(shí)別并處理引起譫妄的原因。當(dāng)患者發(fā)生譫妄時(shí)，可使用“THINK”（見表2），以識(shí)別譫妄的原因。表4中止早期活動(dòng)的情況平均動(dòng)脈壓下降，且患者出現(xiàn)癥狀心率 130次/分，且持續(xù)5分鐘呼吸頻率 40次/分，且持續(xù)5分鐘收縮壓180mmHg，且持續(xù)5分鐘脈搏氧飽和 88%，且持續(xù)5分鐘明顯的人機(jī)不同步患者悲傷新的心律失常考慮心肌缺血考慮氣道的完整性摔倒拔除氣管插管早期活動(dòng)的基本內(nèi)容當(dāng)患者達(dá)到早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)（見表