《冠心病介入診療對比劑應用專家共識》（2014）要點

1、.冠心病介入診療對比劑應用專家共識（2014）要點 引言隨著血管造影和經皮冠狀動脈介入治療（PIC）技術的發(fā)展，對比劑的使用越來越廣泛，其安全使用和合理選擇也日益受到關注。 對比劑的分類第一代（高滲對比劑）、離子型單體第二代（低滲對比劑）、非離子型單體、（碘海醇、碘帕醇、碘普羅胺、碘佛醇）第三代（等滲對比劑）、非離子型二聚體、（碘克沙醇） PCI術中碘對比劑使用的基本原則1. 對比劑的適應證和禁忌證 絕對禁忌證：有明確嚴重甲狀腺功能亢進表現的患者不能使用含碘對比劑。 慎用碘對比劑的情況： 肺及心臟疾?。悍蝿用}高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對這些患者，建議使用等滲或低滲對比劑，避免大劑量或短時間內

2、重復使用碘對比劑； 分泌兒茶酚胺的腫瘤； 妊娠和哺乳期婦女； 骨髓瘤和副球蛋白血癥； 重癥肌無力； 高胱胺酸尿； 有含碘藥物、食物過敏史。2. 碘過敏試驗本共識不建議在注射對比劑前進行碘過敏試驗。3. 簽署知情同意書4. 對比劑用量應盡量減少對比劑的用量以減少毒副作用。冠脈造影術時盡量采取合適的投照體位和減少每次推注量，避免短時間內大量快速和連續(xù)推注對比劑。對慢性閉塞性或復雜多支血管病變的PCI程序應盡量簡化，減少對比劑用量，總量最好控制在300400ml以內。5. 對比劑處理建議用前將對比劑加熱到37，便于推注。6. 預防性水化如果患者不能通過口服方法水化，則應考慮在對比劑給藥前612小時。

3、給藥后412小時給予水化，即采取靜脈輸注0.9%生理鹽水100ml/h。 對比劑不良反應的發(fā)生機制及處理原則1. 發(fā)生機制：對比劑的不良反應可分為特異質反應及物理化學反應。 特異質反應（細胞釋放介質、抗原抗體反應、激活系統(tǒng)，膽堿能作用）。 物理化學反應（滲透壓、電荷、黏度、化學毒性）。2. 對比劑不良反應的處理：常見的有蕁麻疹、惡心/嘔吐、面色潮紅、低血壓、一過性腎功能下降。對于輕微的不良反應，根據情況給予對癥治療。對于需要使用藥物治療的不良反應，及時呼叫臨床醫(yī)師參與處理。對于出現氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者應立刻搶救。如果患者心跳停止，應迅速進行心臟按壓及心肺復蘇搶救。 對比劑腎

4、病1. 對比劑腎?。–IN）的定義CIN是在使用對比劑之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相對于基礎水平升高一定比例，排除其他原因導致的腎損害。在臨床試驗中最常用的CIN的定義是應用碘對比劑后48內血清肌酐水平升高44.2mol/L或比基礎值升高25%。2. CIN的發(fā)病機制CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結果，其核心機制為對比劑引起的腎髓質損傷，這是腎血流下降，滲透效應以及對腎小管的直接毒性共同作用的結果。3. CIN的危險因素CIN的主要危險因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對比劑的劑量過多，其他可能的危險因素有心力衰竭、高血壓、主動脈內氣囊反搏、用腎毒性藥物、高齡和貧血等。4. CIN的鑒別

5、診斷對CIN的診斷要謹慎，注意與其他病因相區(qū)別，如腎前性（容量不足、失血、心輸出量減少）、腎性（腎臟缺血、腎血管栓塞、主動脈內氣囊反搏放置錯誤、藥物影響）、腎后性（輸尿管阻塞）。5. CIN的預后大多數行PCI的患者，應用對比劑后血清肌酐值增高通常為一過性（710天會回落到或接近基線水平）。腎功能嚴重障礙者可造成不可逆性結果。CIN患者PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的風險。6. CIN的預防措施 基礎腎工能評估：在應用碘對比劑之前評估基礎腎功能非常重要。單用血清肌酐水平不足以準確評價腎功能。CIN中國基識工作委員會建議，對所有患者在使用碘對比劑檢查之前均應計算eGF

6、R值：適合中國人的改良形式：GFR(ml/min1.73) =1.75Sr（mg/dl）-1.154年齡-0.203（0.79女性）針對緊急情況，如果使用碘對比劑進行PCI治療的獲益大于等待的危險。2009年的對比劑腎病中國專家共識提出同意在沒有評估腎功能的情況下進行操作。 對比劑的選擇等滲對比劑繼續(xù)被作為Ia類證據推薦給慢性腎臟病患者使用，除此以外其他低滲對比劑被增加到推薦中，即也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對比劑，作為Ib類的證據。 水化目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法。對此劑中國共識小組認為，對于有CIN危險因素的患者應該在造影前12小時并接續(xù)到術后624小時給予等滲晶體液1.0

7、1.5ml/（kgh）。 控制對比劑劑量對腎功能不全患者，CIN和PCI時對比劑用量更為嚴格，接受對比劑的總量不應超過其基礎GFR毫升數的2倍。也可參考Cigarroa計算公式：5ml體重（kg）/Cr(mg/dl)（1mg/dl=88.4mol/L）。 藥物治療已對N-乙酰半胱氨酸等多種藥物進行研究，無證據表明這些藥物預防和治療CIN的效果。應在術前至少24小時停用雙胍類、非甾體類抗炎藥等藥物，盡量不用祥利尿劑。 特殊人群的對比劑使用策略1. 冠心病合并糖尿病患者對于冠心病合并糖尿病這類患者使用等滲對比劑可以降低發(fā)生CIN的風險。糖尿病合并慢性腎功能不全的患者即使對此劑用量少于30ml， 也

8、有26%的患者出現對比性腎病。腎病患者通常比沒有出現對比劑腎病的患者使用了更多的對比劑。使用對比劑前后48小時應停用雙胍類降糖藥，患者應充分水化，至少口服或靜滴生理鹽水100ml/h，直到術后24小時，密切監(jiān)測腎功能。2. 冠心病合并慢性腎功能不全對慢性腎功能不全的患者應謹慎選擇和應用合適的對比劑種類。中國對比劑專家共識對合并慢性腎病但未長期透析的患者接受PCI手術時，推薦使用等滲對比劑（Ia類證據）；Ib類證據推薦使用低滲對比劑（除碘海醇和碘克酸外）。同時，術前術后補液水化，并嚴格控制對比劑劑量。水化是目前惟一被循證醫(yī)學證實的有效措施，目前提倡使用等滲鹽水靜脈水化療法，實際應用中水化量需要根

9、據患者心功能、水負荷情況適當調整；同時，在保證造影質量和手術操作的前提下，選擇合適的對比劑用量。3. 急性冠脈綜合征患者在這些患者的治療中，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢，其生存率及預后有了顯著提高。對于急診PCI患者，術前應充分了解患者病史，如時間允許，對患者的腎功能進行術前評估，并給予適當補液；術中治療原發(fā)病和控制疾病狀態(tài)的同時，謹慎選擇和應用合適的對比劑種類，嚴格控制對比劑劑量，并注意控制推注速度，延長推注間隔時間，以免造成嚴重的心、腎等不良事件；加強與患者及家屬的溝通和教育，術后觀察并記錄尿量，嚴密監(jiān)測腎功能，給予積極靜脈、口服補液和綜合腎臟保護，促進對比劑的排泄。4. 老年冠心病患者

10、臨床醫(yī)生應注意老年患者病性的復雜性，衡量利弊與其他治療方式相比較療效的差異進行綜合評估，決定PCI與否。在PCI術前對患者的臨床情況進行全面評估并慎重選擇治療策略。老年患者PCI并發(fā)癥風險較非老年患者高，應采取相應措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生。在PCI術前根據eGFR公式評估腎功能；術前術后根據患者狀態(tài)給予積極有效的水化治療（術前12小時術后624小時給予等滲晶體液11.5ml/（kgh）；選擇合適對比劑，選擇等滲對比劑或低滲對比劑(除外碘海醇和碘克酸)。此外，對老年患者盡量減少術中的用量，推薦最大對比劑用量=5ml年齡/基礎血清肌酐（mg/dl），盡量控制在150ml以內。5. 心衰患者術前必須仔

11、細權衡患者進行心血管介入診療的必要性和危險性，只有當預期的收益大于風險時才進行。在左心室造影和冠脈造影中，必須常規(guī)全程監(jiān)測生命體征和ECG，并給予適當的對癥治療。給右心衰肺動脈高壓患者注射對比劑時，應當仔細計算劑量，因為注射入右心流出道的對比劑可以破壞血流動力學。 對比劑對患者舒適度的影響等滲、高親水性及非離子對比劑可以改善病人舒適度。與低滲對此劑相比，等滲對比劑能顯著降低患者的疼痛和不適，這一點在外周血管介入治療中也很重要。 對比劑使用建議綜上所述，冠心病患者PCI治療中對比劑應用的原則：首先是分層，即根據患者的腎功能、年齡、合并糖尿病、ACS、冠狀動脈完全閉塞等情況進行危險分層。研究顯示，基礎腎功能損害是CIN的獨立預測因子。eGFR60ml/（min1.73）的患者發(fā)生CIN的危險性顯著升高。其次，適量，即在PCI手術中適量選擇對比劑劑量。如對慢性閉塞或復雜多支血管病變，PCI程序應盡量簡化；控制對比劑推注數，在保證造影質量和手術操作的前提下，適量選擇