臨床輸血概要?dú)w納.ppt

1、臨 床 輸 血 概 要,2,科學(xué)、合理用血,輸血風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策,臨床輸血相關(guān)進(jìn)展,3,現(xiàn)代輸血理念,成分輸血 臨床合理用血,科學(xué)用血合理用血,4,成份輸血定義,將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對(duì)性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。,5,成份輸血的優(yōu)越性,高效 安全 易于保存 節(jié)約血液資源,6,國(guó)內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況,上海: 紅細(xì)胞 32.21%血小板 29.82% 血漿 32.80%冷沉淀 4.17% 白細(xì)胞 0.15% 全血 0.86% 日本： 紅細(xì)胞 29.26% 血小板 40.77% 血漿 28.09%全血 1.88% 美國(guó)： 紅細(xì)胞 42.89% 血小

2、板 39.96% 血漿 11.96%冷沉淀 4.69% 全血 0.5%,7,臨床合理用血原則,“不可替代時(shí)選擇”原則 滿足生理需要原則 風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則,8,血液成份輸注及其適應(yīng)癥,紅細(xì)胞輸血,9,可供選擇的紅細(xì)胞制品,添加劑-紅細(xì)胞懸液 洗滌紅細(xì)胞 除白細(xì)胞紅細(xì)胞 照射紅細(xì)胞 冰凍保存紅細(xì)胞 全血,10,不宜輸注全血者,心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性貧血患者 需長(zhǎng)期反復(fù)輸血者 對(duì)血漿過(guò)敏者 已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體,11,紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥,因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血 慢性貧血,12,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,13,慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量

3、,指征：Hb60g/L，且短期內(nèi)無(wú)法去除病因者， 用量核算： Wt x V x(期望Hb值輸注前Hb 值) 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 每單位紅細(xì)胞Hb總量 注：Wt 患者體重(Kg) V每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)(200ml全血制備),14,舉 例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。期望達(dá)到的Hb值為100g/L 600.07(100-60) 輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= = 7 (單位) 24 該患者應(yīng)輸200ml全血制備的紅細(xì)胞制品 7 個(gè)單位。,15,紅細(xì)胞輸注療效的評(píng)估,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)該

4、查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值 Wt x V x (輸血后Hb值輸血前Hb值) 血紅蛋白恢復(fù)率 100 輸入Hb總量 療應(yīng)評(píng)估 血紅蛋白恢復(fù)率80%顯效 血紅蛋白恢復(fù)率50-79%有效 血紅蛋白恢復(fù)率2049 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率20無(wú)效,16,紅細(xì)胞輸注效果不佳或無(wú)效的對(duì)策,活動(dòng)性出血灶 控制出血灶 貧血病因未除 加強(qiáng)病因治療 免疫血液學(xué)因素 專家會(huì)診,17,血小板輸血,18,可供選擇的血小板制品,常規(guī)濃縮血小板 多人份合并濃縮血小板 單采血小板 少白細(xì)胞血小板,19,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板生成障礙 急性血小板減少 血小板功能失常,20,血小板輸注指征,21,血小板輸注劑量,輸注血小

5、板數(shù)(期望達(dá)到的血小板數(shù)輸注前血小板數(shù))體表面積2.5 注： 體重(Kg)身高(cm)160 體表面積(M2)=1 100 2.5為每 M2體表面積含血量（L） 血小板計(jì)數(shù)單位血小板數(shù)/L,22,血小板輸注療效評(píng)估,血小板輸注回收率 (輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù))W0.07 PPR= 輸入血小板總數(shù)(1011)F 注：輸注前后血小板換算成1011 F 血小板通過(guò)脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù) 脾功能正常者F=0.62 無(wú)脾患者F=0.91 脾腫大患者F=0.23 輸注后 1hr PPR0.60或輸注后 24hr PPR0.50，輸注顯著有效 輸注后1hr PPR0.30.6或輸注后 2

6、4hr PPR0.200.50輸注有效 輸注后 1hr PPR0.3或輸注后 24hr PPR0.20, 輸注無(wú)效,23,血小板輸注無(wú)效的原因及預(yù)防,原因 非免疫因素： 脾亢、感染、高熱、DIC等 免疫因素 ：HLA、血小板特異性抗原、 ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng) 預(yù)防 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細(xì)胞血小板,24,血小板輸注無(wú)效的處理,選擇供者 HLA相合的供者 血小板特異性抗原相合供者 靜脈輸注免疫球蛋白 血漿置換,25,血漿輸注,可供選擇的血漿制品 新鮮冰凍血漿 (FFP) 冰凍血漿(FP),26,血漿輸注適應(yīng)癥,獲得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血漿置換 注：

7、糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白,27,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子1520ml/Kg.BW 血漿置換按治療需要酌定,28,血漿置換術(shù),適應(yīng)癥 自身免疫性疾病 (重癥肌無(wú)力、肺腎綜合征、SLE、 急進(jìn)性腎炎等) 藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素) 急性肝、腎功能衰竭,29,方法,人工單采術(shù) 機(jī)械單采術(shù),30,血漿置換量,置換全身血漿清除率60% 置換全身血漿2倍清除率85% 全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct) 常規(guī)： 13L/次、間隔12日一次 35次為一療程,31,置換液,新鮮冰凍血漿 晶體溶液 白蛋白溶液 血漿蛋白混合液,32,冷沉淀輸注,33,冷沉淀的定義,把

8、從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。,34,冷沉淀主要組份及含量,因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU 瑞斯托霉素因子(VWF)60IU 纖維蛋白原 (F1) 200300mg 纖維蛋白穩(wěn)定因子 (FXIII)80IU 纖維結(jié)合蛋白(Fn)60mg,35,冷沉淀輸注的適應(yīng)癥,先天性凝血因子缺乏 甲性血友病 血急性假血友病(VW病) 獲得性凝血因子缺乏 DIC 嚴(yán)重肝病 尿毒癥 等.? 纖維結(jié)合蛋白水平降低 惡性腫瘤 重癥感染DIC 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷 大手術(shù) 等,36,冷沉淀輸注劑量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/K

9、g.BW（0.25袋/Kg.BW) 纖維蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW) Fn水平低下患者 大劑量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW) 維持法：6-7mg/Kg . BW,輸血風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策,38,輸血風(fēng)險(xiǎn),39,輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn),病毒標(biāo)記物檢測(cè)技術(shù)的局限性 窗口期 試劑敏感性 檢測(cè)病毒種類的局限性 檢測(cè)：HBV HCV HIV 未檢測(cè) ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn),原因,40,病毒性輸血傳染病發(fā)生機(jī)率,美國(guó) HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,00

10、0 輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率 1 : 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998,41,輸血傳播病毒性疾病,全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億 HBV 3.71 億1.2億(32%) HCV 1.77 億3800萬(wàn)(21%) HIV 3300 萬(wàn)100萬(wàn)(3%) 因不安全輸血引起: HBV 8001600 萬(wàn) HCV 230470萬(wàn) HIV 150300萬(wàn),42,病毒性輸血風(fēng)險(xiǎn)的控制對(duì)策,現(xiàn)行對(duì)策： 推行無(wú)償獻(xiàn)血 嚴(yán)格篩選血液 提倡科學(xué)用血 血液制品病毒滅活 開(kāi)發(fā)血液代用品,43,輸血相關(guān)免疫性不良反應(yīng),非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

11、HLA同種免疫引起的血小板輸注無(wú)效 免疫抑制 白細(xì)胞相關(guān)病毒感染 輸血相關(guān)肺損傷 TA-GVHD,44,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輸血后約1hr，排除其它可能導(dǎo)致發(fā)熱的病因） 發(fā)生機(jī)理： 白細(xì)胞來(lái)源的發(fā)熱物質(zhì) IL-1、IL6、 IL-8 、TNF-TNF-等刺激發(fā)熱中樞 發(fā)生幾率 1%（437） 預(yù)防措施 預(yù)防致敏 白細(xì)胞去除 去除率3log10 預(yù)防發(fā)熱反應(yīng) 白細(xì)胞去除 去除率1log10,45,免疫因素 ：HLA同種免疫、血小板特異性抗 原、ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng) 發(fā)生幾率 3070% （其中80%為HLA同種免疫）,血小板輸注無(wú)效,46,血小板輸注HLA抗體發(fā)生率,HLA抗

12、體陽(yáng)性與輸血次數(shù)成正比，輸血次數(shù)在10次以上，抗體陽(yáng)性率高于50%,47,血小板輸注無(wú)效的預(yù)防,預(yù)防 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細(xì)胞血小板 注：白細(xì)胞濾除率3log10(4log10),48,免疫抑制,發(fā)生機(jī)理 異體白細(xì)胞、白細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子 誘發(fā)免疫耐受 發(fā)生幾率 不確定 預(yù)防措施 白細(xì)胞去除 去除率1log10,49,白細(xì)胞相關(guān)病毒感染,白細(xì)胞相關(guān)病毒 CMV、HTLV、NCJD 預(yù)防措施 白細(xì)胞濾除 濾除率3log10 白細(xì)胞數(shù)1106/U可替代CMV抗體陰性血液,50,51,發(fā)病幾率ND 死亡率 5%25%。 美國(guó)：輸血相關(guān)死亡原因中列第三位，占輸血相關(guān)總死亡報(bào)

13、 告病例總數(shù)的9%（FDA） 英國(guó)：占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的第四位(6.7%)和死因 的第二位，死亡率25%，60%造成嚴(yán)重?fù)p壞(SHOT) 預(yù)防 輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液 輸注濾除白細(xì)胞的血液 體外循環(huán)中加設(shè)白細(xì)胞過(guò)濾,52,TA-GVHD,PT-GVHD發(fā)病機(jī)理,供血者淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)增值,導(dǎo)致異體 淋巴細(xì)胞對(duì)宿主機(jī)體的 排異反應(yīng),53,PTGVHD易患對(duì)象,免疫功能低下 先天性免疫缺乏 早產(chǎn)兒、新生兒 接受大劑量化療、放療的腫瘤患者 近親間輸血 輸注大量“熱血”和新鮮血的患者,54,PTGVHD的發(fā)病率和死亡率,發(fā)病率0.1-1% 死亡率90%-100% Brubaker D

14、B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;JRCBT,1997,55,PTGVHD臨床表現(xiàn),潛伏期230天，多數(shù)在輸血后714天出現(xiàn)臨床癥狀 發(fā)熱：多為高熱 皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等 肝臟損害：肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死 胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細(xì)胞降低尤為顯著,56,PT-GVHD的治療,抗CD3單克隆抗體 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑,57,PT-GVHD的預(yù)防,g射線照射 高效白細(xì)胞濾器過(guò)濾 不用、慎用“熱血”、新鮮血、 近親血,58,臨床輸血研

15、究 相關(guān)進(jìn)展,近年來(lái)，隨著輸血技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進(jìn)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分，這一學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位和作用也倍受關(guān)注并得到重新認(rèn)識(shí)。普遍認(rèn)為，輸血技術(shù)水平的高低是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的一個(gè)重要方面。下面就當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展中的熱點(diǎn)領(lǐng)域作一介紹：,交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的 時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了不完全抗體的全面篩選和檢測(cè)的自動(dòng)化。,交叉配血走向自動(dòng)化,用全自動(dòng)或半自動(dòng)的交叉配血方法進(jìn)行抗體篩選和 配血，能夠更好地避免人為因素的干擾，結(jié)果判斷 更加客觀、科學(xué)，使臨床輸血的安全更有保障，同 時(shí)具有高效、安全、易實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理的優(yōu)點(diǎn)。,免疫學(xué)和分子生物學(xué)的應(yīng)

16、用極大地推動(dòng)了血型檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展。,血型檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病等的診斷更具有 重要的意義。,紅細(xì)胞ABO血型和Rh血型基因的結(jié)構(gòu)、多態(tài)性研究等 方面取得了顯著的進(jìn)展。,血型基因頻率在不同國(guó)家、民族、人種中的分布秘 密也正在揭開(kāi)。,已可以用PCR方法成功地鑒定RhC、c、E、e等位基因， Rh抗原分子的特征和結(jié)構(gòu)逐漸明了。,以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)越來(lái)越多地用于輸血相關(guān)傳染病的檢測(cè)。,輸血相關(guān)傳染病的檢測(cè),對(duì)早期診斷和免疫力低下無(wú)抗體產(chǎn)生者的診斷具有 特殊的意義。,使檢測(cè)的靈敏度不斷提高、特異性更理想，結(jié)果也 更加準(zhǔn)確可信。,PCR方法可以對(duì)病原體進(jìn)行基因

17、分型和同源性比較。,有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問(wèn)題。,血液保存的進(jìn)展,凍干保存血細(xì)胞的研究正在進(jìn)行之中，一旦成功， 將突破性地推動(dòng)血液保存的研究與應(yīng)用進(jìn)程。,目前，血小板保存的禁區(qū)也正在打破，超低溫凍存 血小板后的功能性存活率最高可達(dá)90左右。,轉(zhuǎn)變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望， 目前，它正在逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。,血 型 轉(zhuǎn) 換,通過(guò)將A、B型紅細(xì)胞表面糖鏈上比O型多余的糖分 子切除或切除紅細(xì)胞表面全部糖鏈，可使紅細(xì)胞血 型統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為O型。,人們也在嘗試用特殊物質(zhì)將紅細(xì)胞包裹而避免抗原 接觸的方法。,65,美國(guó)馬薩諸塞州的珠穆夸斯特公司發(fā)明了一種可以使人的血型轉(zhuǎn)換的新設(shè)備，并

18、正努力使監(jiān)管部門(mén)批準(zhǔn)此種血型轉(zhuǎn)換器上市。（全自動(dòng)血型轉(zhuǎn)換器間） 這種設(shè)備能將A型、B型和AB型血中的紅血球的屬性轉(zhuǎn)換成與O型血細(xì)胞的屬性相同。這種全自動(dòng)血液轉(zhuǎn)換系統(tǒng)體積與一個(gè)三層文件柜差不多大小。據(jù)了解，該系統(tǒng)是通過(guò)特制的藥液來(lái)處理血液的，其關(guān)鍵是能將附著于A型和B型血細(xì)胞中的特殊成分去除，而正是這種特殊成分造成各血型間的不同。,66,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院野戰(zhàn)輸血研究所應(yīng)用基因工程半乳糖苷酶完成了的轉(zhuǎn)換。接受動(dòng)物輸血實(shí)驗(yàn)的只長(zhǎng)臂猿和獼猴只沒(méi)有出現(xiàn)任何異常反應(yīng)。由于目前已知在動(dòng)物界里只有長(zhǎng)臂猿的、血型與人類完全相符，所以上述成績(jī)表明我國(guó)科學(xué)家通過(guò)基因工程將型血改造為型血（血型改造）的研究已完成動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

19、，取得重要突破。,血液代用品具有無(wú)病原體、無(wú)免疫原性、易于保存 等特點(diǎn)。,血液代用品的研究,解決血源緊張。,68,血漿代用品的研制 右旋糖酐 HES 明膠制劑,69,血液代用品 血紅蛋白溶液 基因工程血紅蛋白、交聯(lián)血紅蛋白、微囊化血紅蛋白。 全氟化碳 進(jìn)入臨床。,輸血相關(guān)病毒性疾病的流行使血液及血液制品的滅 活成為熱點(diǎn)領(lǐng)域。,病 毒 滅 活,各種光化學(xué)法如甲基藍(lán)和甲苯胺藍(lán)光化學(xué)法和補(bǔ)骨 脂素、卟啉染料和部花青540光化學(xué)法等對(duì)血液的 病毒滅活效果良好。其中，補(bǔ)骨脂素對(duì)有包膜和無(wú) 包膜的病毒均有效。,71,血液成分病毒滅活方法 血漿病毒滅活 濕熱法（巴士德法） 有機(jī)溶劑/洗滌劑(Solvents

20、/Detergents） 亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P） S-59光化學(xué)法 核黃素光化學(xué)法 紅細(xì)胞病毒滅活 血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪類化合物（MB、DMMB） + 可見(jiàn)光照射 FRALE S303+PH調(diào)節(jié) PEN110 血小板病毒滅活 硫堇+可見(jiàn)光照射（Thionine-I） 8-甲氧補(bǔ)骨脂+UVA（8-MOP-UVA） S-59+UVA 核黃素,雖然淋巴細(xì)胞并非一種新型的血液成分,但淋巴細(xì)胞 輸注用于血液惡性疾病的免疫治療確是一種新的治 療方法。一些研究表明,正常免疫活性的供者淋巴細(xì) 胞可以有效地治療或預(yù)防異體BMT受者的白血病復(fù) 發(fā)。,免疫治療中血液成分的應(yīng)用,感染性疾病的治療: 單采患者淋巴細(xì)胞,克隆拮抗某 一病毒的特異活性的