心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略.ppt

1、心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略,東風(fēng)公司總醫(yī)院心胸外科 曹建軍,心臟瓣膜置換術(shù)后為什么需要抗凝,由于置入的人造瓣膜表面無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，容易激活凝血機(jī)制而導(dǎo)致血栓形成，影響人工瓣膜的功能，嚴(yán)重者甚至?xí)ㄗ∪斯ぐ耆~，使瓣膜不能開(kāi)啟，導(dǎo)致心衰或猝死。如果血栓脫落還可造成血管栓塞(腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等)，對(duì)人有很大的危害。 換生物瓣者術(shù)后一般只需要抗凝三個(gè)月，有心房纖顫者需抗凝6個(gè)月；而換機(jī)械瓣者則需終生抗凝。,如何選擇抗凝藥物,香豆素類藥（華法林） 抗血小板類藥（潘生丁、阿司匹林等） 肝素/低分子肝素 凝血酶抑制劑（西米拉坦）,華法林作用機(jī)制,華法林為維生素K拮抗劑，它能妨礙維生素K參與、四種凝血因

2、子轉(zhuǎn)錄后分子的修飾，防止谷氨酸殘基的-羧化作用。 使用華法林后，肝臟僅能合成、四種凝血因子的前體蛋白質(zhì)，這些前體蛋白質(zhì)具有凝血因子的抗原性，而無(wú)凝血活性。因此，華法林在體外無(wú)抗凝作用，只在體內(nèi)有效。 華法林的抗凝作用需要等體內(nèi)原有的因子、耗竭后才能出現(xiàn)。華法林口服后3648h起效，而完全發(fā)揮抗凝作用需要7296h。一次給藥抗凝作用可維持34d，停藥后，隨著新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需經(jīng)多日漸漸恢復(fù),藥代動(dòng)力學(xué),胃腸道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰。 消旋酸的華法林半衰期為36-42小時(shí)，與血漿蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合，在肝臟中儲(chǔ)積。 華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代

3、謝，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用；主要通過(guò)腎臟排除（很少部分進(jìn)入膽汁），只有極少量以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量。,選擇華法令給藥方案,通常于術(shù)后第1天或第2天病人能進(jìn)食時(shí)開(kāi)始給藥 飽和量給藥法：5mg/天3，測(cè)INR，改維持量 維持量給藥法：2.5mg/天3，測(cè)INR，調(diào)整用量 本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg,選擇華法令給藥方案,對(duì)于術(shù)后不能早期進(jìn)食的病人，術(shù)后第2天開(kāi)始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg靜脈推注，每46小時(shí)一次。待病人可進(jìn)食后，再開(kāi)始口服華法林同前 對(duì)于瓣膜置換術(shù)后采用華法林抗凝治療后仍有血栓形成，華法林抵抗，或服用較大劑量華法林（5mg

4、/d），PT/INR仍不能達(dá)到目標(biāo)范圍者，可在使用華法林抗凝的基礎(chǔ)上，加用抗血小板藥物，如阿司匹林。對(duì)此類病人常規(guī)加用阿司匹林100mg/d口服。,華法林抗凝監(jiān)測(cè)及標(biāo)準(zhǔn),PT:凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time） 是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，它能反映四種維生素K依賴凝血因子（、）的減少，但PT檢驗(yàn)過(guò)程中因試劑、方法、技術(shù)等因素會(huì)不同程度地影響其準(zhǔn)確性。 PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原時(shí)間比值=患者PT值/正常對(duì)照PT值,INR （International normalized ratio）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率,INR 標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用，計(jì)算

5、公式為 INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常對(duì)照PT值）ISI ISI:國(guó)際敏感度指數(shù)（International sensitivity index）：標(biāo)定凝血激酶試劑活性 INR可消除試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，是目前首選的監(jiān)測(cè)指標(biāo),INR監(jiān)測(cè)存在的一些問(wèn)題,INR測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān)。凝血活酶試劑的ISI值越高，INR測(cè)定的變異系數(shù)越大。 不同儀器系統(tǒng)對(duì)ISI值有影響，因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的ISI（Local ISI），以進(jìn)一步減少誤差。 INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性（ INR是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)ISI計(jì)算所得出）。,其他監(jiān)測(cè)手段

6、,30-50%的出血與栓塞并發(fā)癥發(fā)生在INR目標(biāo)值范圍內(nèi)，尋找更準(zhǔn)確的抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)： 定量測(cè)定血漿凝血酶原濃度及華法林血藥濃度 血漿蛋白c及S D-二聚體檢測(cè) FDP片段檢測(cè),2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南,1) 凡主動(dòng)脈瓣以雙葉機(jī)械瓣和美敦力Hall瓣（傾斜碟瓣）置換的患者，如無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0，若有危險(xiǎn)因數(shù)如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，以及射血分?jǐn)?shù)降低，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 2) 動(dòng)脈瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他機(jī)械瓣（除美敦力Hall瓣外）置換的患者，若無(wú)危險(xiǎn)因素，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 3

7、) 二尖瓣以任何機(jī)械瓣置換后，均應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 4) 主動(dòng)脈瓣和二尖瓣以生物瓣置換后，無(wú)危險(xiǎn)因素者，應(yīng)每日口服阿司匹林75100mg。,2006年美國(guó)瓣膜置換術(shù)后抗凝指南,5) 有危險(xiǎn)因素的主動(dòng)脈瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.03.0。 6) 有危險(xiǎn)因素的二尖瓣生物瓣置換術(shù)患者，應(yīng)口服華法林，使INR達(dá)2.53.5。 7) 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后不能耐受華法林治療的患者，均應(yīng)口服阿司匹林75325mg/d。 8) 另外所有主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)后（無(wú)論機(jī)械瓣或生物瓣），合并有危險(xiǎn)因素者如心房顫動(dòng)、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損傷，高凝狀態(tài)以及射血分?jǐn)?shù)降

8、低，建議除治療量華法林外，口服阿司匹林75100mg/d。不能口服阿司匹林的，應(yīng)口服氯吡格雷75mg/d。 9) 已置換瓣膜，而又必須停用華法林的患者，推薦使用低分子肝素。,國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度,抗凝強(qiáng)度目標(biāo)國(guó)內(nèi)： INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝強(qiáng)度目標(biāo)值: INR1.5-2.0 主動(dòng)脈瓣置換目標(biāo)值: INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置換目標(biāo)值: INR2.0-2.5 三尖瓣置換目標(biāo)值: INR2.5-3.0 球籠瓣碟瓣雙葉瓣 雙瓣單瓣,國(guó)內(nèi)瓣膜置換術(shù)后抗凝強(qiáng)度,對(duì)于合并心房顫動(dòng)、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人應(yīng)保持于上述范圍的高值，必要時(shí)可加用阿司匹林100mg/d 對(duì)有腦梗死

9、高危的病人，諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要較高的抗凝治療強(qiáng)度（INR在2.53.5）。,INR 檢查頻率,一般開(kāi)始口服華法林23天后即應(yīng)查INR或PTR，每23天監(jiān)測(cè)一次，劑量調(diào)整期約需2周左右。 待將抗凝強(qiáng)度控制在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測(cè)一次。 1月后改為每月一次。 如連續(xù)23次監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，可改為每3個(gè)月一次。 1年后如無(wú)異常，可適當(dāng)延長(zhǎng)至每6個(gè)月一次。,華法令用量調(diào)整,對(duì)于監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)異常結(jié)果者，應(yīng)立即復(fù)查，以排除檢查誤差。 如復(fù)查確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量。調(diào)整華法林用藥量應(yīng)參考每周用藥量，每次增減0.6250.125mg，并重新開(kāi)始監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，直至再次穩(wěn)定。 調(diào)整劑

10、量時(shí)需重新監(jiān)測(cè)。由于飲食、藥物、酒精、順應(yīng)性差等因素影響，華法林劑量-反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng)。,影響抗凝效果的因素及處理策略,藥物的影響-抗凝作用增強(qiáng),由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物(如水合氯醛、利尿酸等)合用時(shí)，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)； 由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； 華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)

11、凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； 阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤(pán)尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng),藥物的影響-抗凝作用減弱,由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱； 如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素K吸收的藥物（如考來(lái)烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。,干擾華法林抗凝作用常用藥物,增強(qiáng)作用： 酒精 保泰松 水合氯醛 利尿酸 別嘌呤醇 西咪替 丁 類固醇(甾類化合物) 消炎痛 奎尼丁 水楊酸鹽 甲狀腺素 滅滴靈 氯霉素 磺胺 甲硝

12、唑 利尿酸 胺碘酮 奧美拉唑 對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素 減低作用: 維生素K 安眠藥 雌激素 口服避孕藥 利福平 灰黃素 干擾作用不確定的藥物： 維生素C、苯妥英鈉、消膽胺、同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。,華法林藥物影響處理策略,有顯著干擾作用的應(yīng)避免使用，如維生素K； 有的可用替代藥，如用安定取代安眠藥，丙磺舒代替別嘌呤醇； 需要長(zhǎng)期用的如女性避孕藥，可在開(kāi)始加入時(shí)，化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否要增加香豆素類用量，停用后再化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否需要減少香豆素類用量，一般并不復(fù)雜； 短期增加某種藥物，如感冒藥，臨時(shí)注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，則不必調(diào)整香豆素類用量

13、，一般不至于干擾很大； 中成藥由于成分復(fù)雜，難以確定其影響，因此如無(wú)特殊情況，建議少用復(fù)方中藥。確需使用者，應(yīng)增加PT/INR監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整華法林用藥。,華法林藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響,華法林是立體異構(gòu)體的消旋混合物，血漿中華法林以R-W和S-W兩種形式存在。 R-W和S-W在血漿中均與白蛋白高度結(jié)合（結(jié)合率分別為97%和99%）。二者最初均在肝臟代謝，有不同的代謝途徑。他們的游離型抗凝作用各不相同，其中S-W的抗凝作用是R-W的45倍。其原因與含有細(xì)胞色素P450(CYP)2C9基因型病人的S-W體內(nèi)代謝弱于R-W有關(guān)。這也部分說(shuō)明了不同病人之間相同治療劑量的華法林產(chǎn)生巨大抗凝差異性的原因。

14、 R-W和S-W的半衰期分別為45h（2072h）和33h（1834h）。華法林兩種立體異構(gòu)體不同的代謝方式和藥物對(duì)二者的不同影響也是產(chǎn)生華法林個(gè)體藥效差異的原因之一。,性別、體重及年齡的影響,研究表明在治療范圍內(nèi)，性別與華法林服用劑量及PT/INR間無(wú)明顯相關(guān)。 藥物流行病學(xué)的研究也證實(shí)影響華法林服用劑量的因素是病人的年齡而不是體重，指出體重對(duì)華法林的維持劑量是一個(gè)極微弱的決定因素。 在治療范圍內(nèi)，華法林服用劑量、體重與PT/INR之間的相關(guān)性無(wú)顯著意義相關(guān)。 按年齡段分組（每隔10年），30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義(P0.05)，其他各年齡組間差異無(wú)顯著意義。

15、35歲以下病人所需劑量約為75歲以上病人的1倍。 老年人對(duì)華法林的需要量比青年人低。其原因可能與肝臟代謝及合成機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而減退有關(guān)，且不排除酶或凝血因子活性變化等因素的影響。,實(shí)驗(yàn)室影響,檢驗(yàn)因素直接影響其效果的直觀性，正確性。因此應(yīng)注意：正確采取血標(biāo)本，采血量要準(zhǔn)確，一般抽血1.8 ml，加3.8%枸櫞酸鈉0.2ml于試管中，充分搖勻，避免發(fā)生凝血，并應(yīng)在30分鐘內(nèi)送檢以保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。,飲食的影響,病人術(shù)后的飲食可干擾華法林的抗凝作用，但并非直接，一般干擾很小。 術(shù)后早期，全身情況好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常后，胃納增加一個(gè)階段后常應(yīng)增加服藥量，特別是經(jīng)常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜

16、量較大，或經(jīng)常吃較多肉食如豬肝，或水果等，因這些副食晶中含維生素K較多，可使凝血酶原時(shí)間減短。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常飲食和生活習(xí)慣中，飲食對(duì)抗凝的影響并不重要。 策略：出院后不必改變飲食的習(xí)慣，一般不限制飲食，但應(yīng)避免一個(gè)階段的飲酒或酗酒，或者長(zhǎng)期單調(diào)地吃一種富含維生素K的蔬菜，幾天或幾周不變。如能注意避免一般不會(huì)出現(xiàn)明顯影響，則不必因飲食而化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間或調(diào)整香豆素類用藥量。,疾病的影響,脂肪痢與膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、外科術(shù)后、感染高熱等疾病可使維生素K的吸收減少，因而華法林抗凝作用增強(qiáng)。 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 ，減弱華法林抗凝作用 充血性心力衰竭時(shí)，

17、肝臟制造維生素K所依賴的凝血因子的功能受損，對(duì)口服抗凝劑的敏感性也提高，應(yīng)減少劑量，常需推遲抗凝，服藥前先化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，這種情況在術(shù)后早期可發(fā)生，尤其是術(shù)前合并三尖瓣病變或相對(duì)性關(guān)閉不全，周圍淤血，肝腫大肝功能差或腹水者。 心肌梗塞及肺栓塞病人對(duì)口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時(shí)間也可很快達(dá)到延長(zhǎng)。,地域及種族的影響,不同地域、不同種族的病人的華法林日維持劑量差異很大。大陸華人的日維持劑量為(2.50.6)mg，與香港(2.03.0mg)和伊朗(3.81.0)mg的日維持劑量相近，而明顯低于南非(4.06.0mg)和北美(平均8.78mg)。 產(chǎn)生這種差異的原因不清楚，可能與不同地域、不同種

18、族病人的飲食結(jié)構(gòu)、機(jī)體代謝機(jī)能差異性等有關(guān)。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-出血,導(dǎo)致華法林抗凝治療出血的有關(guān)因素為： (1)抗凝強(qiáng)度：抗凝強(qiáng)度過(guò)高是導(dǎo)致術(shù)后出血的重要原因。 (2)患者自身因素：既往有消化道出血、出血性疾病、肝腎功能不全及高血壓病史及其他血管性疾病病史者易出血，年齡70歲者出血率明顯增高，而青少年出血率較低。 (3)抗凝治療持續(xù)時(shí)間：術(shù)后抗凝時(shí)間愈長(zhǎng)，出血危險(xiǎn)性愈小。 (4)合并用藥：主要是干擾凝血機(jī)制，抑制血小板功能及損害肝功能的各種藥物。 (5)種族：非白種人出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于白種人。出血發(fā)生率與栓塞發(fā)生率之間無(wú)負(fù)相關(guān)關(guān)系。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-出血,一般性出血：皮下出

19、血、肉眼血尿、月經(jīng)量過(guò)多、鼻衄、眼結(jié)膜下出血等 嚴(yán)重性出血：導(dǎo)致患者住院、輸血或死亡兩種。 顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素有： (1)抗凝強(qiáng)度過(guò)高，抗凝過(guò)度導(dǎo)致顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗凝不足所致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)； (2)合并使用抗血小板藥物（如阿司匹林）； (3)抗凝治療早期（特別是術(shù)后最初3個(gè)月內(nèi)）； (4)機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，代謝等影響。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-出血,策略： (1)減量或停用華法林 (2)口服維生素K3 (3)肌注或靜脈注射維生素K1 (4)使用新鮮凍干血漿或凝血酶原復(fù)合物等方法。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-出血,(1)輕度出血，如皮膚淤斑、牙跟出血，可根據(jù)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度的測(cè)定結(jié)果

20、減少華法林用量(減少1/4或1/3)，將INR維持在目標(biāo)低值。 (2)明顯出血，如鼻出血，血尿，可停用華法林12天，同時(shí)立即到醫(yī)院測(cè)定凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，逐漸調(diào)整。對(duì)于PT/INR值過(guò)高（PT50秒，INR4.0），可根據(jù)情況口服維生素K3或靜脈注射維生素K11020mg，而后再重新抗凝。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-出血,(3)嚴(yán)重出血，如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停用華法林，同時(shí)根據(jù)情況口服或靜脈注射維生素K，待出血停止后觀察12天，再根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果決定抗凝方案。對(duì)伴有癥狀的嚴(yán)重出血患者，可使用新鮮凍干血漿或凝血酶原復(fù)合物。 (4)危重患者出現(xiàn)貧血，應(yīng)使用全血、新鮮血漿或凝血因子，

21、以增強(qiáng)凝血功能。 (5)正常女性在月經(jīng)期，經(jīng)量不多，抗凝藥不變；如月經(jīng)量輕度增多，可減少華法林用量；如出血量很多，可靜注維生素K止血；如月經(jīng)失調(diào)，持續(xù)不斷，應(yīng)服用調(diào)經(jīng)藥物；極少數(shù)大量出血者，需作子宮切除。,2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)出血或者有潛在出血危險(xiǎn)抗凝治療的指南,1) 當(dāng)INR超出治療范圍但是小于5，患者沒(méi)有出現(xiàn)臨床重要部位出血或進(jìn)行手術(shù)而需要快速逆轉(zhuǎn)INR時(shí)，華法林可以減量，或者停用。在INR接近期望范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予 2) 如果INR在5到9之間，患者沒(méi)有出血，也沒(méi)有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素，可以停用華法林12天，當(dāng)INR降至治療范圍時(shí)再以較小的劑量重新給予。對(duì)于出血危險(xiǎn)性較高的

22、患者給予口服維生素K1（12.5mg）并停用華法林。 3) 急診手術(shù)或者拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR并期望INR在24小時(shí)內(nèi)下降時(shí)，可以給予口服維生素K125mg，如果INR在24小時(shí)后仍然較高，可額外再給12mg維生素K1。,2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)出血或者有潛在出血危險(xiǎn)抗凝治療的指南,4) 如果INR大于9，但是不伴有臨床重要部位出血，應(yīng)該給予口服維生素K135mg并期望INR在2448小時(shí)內(nèi)下降，密切監(jiān)測(cè)INR如果有必要可重復(fù)給予口服維生素K1。 5) 如果因?yàn)閲?yán)重的出血或華法林過(guò)量（INR20）而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝，應(yīng)該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原

23、復(fù)合濃縮劑。必要時(shí)可每12小時(shí)給一次額外劑量的維生素K1。 6) 如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過(guò)量，凝血酶原復(fù)合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補(bǔ)充治療，根據(jù)INR可重復(fù)使用。給予大劑量的維生素K1后如果要重新應(yīng)用華法林，應(yīng)該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉(zhuǎn)而且患者恢復(fù)華法林敏感性。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-栓塞,與栓塞發(fā)生的有關(guān)因素為： (1)抗凝強(qiáng)度：抗凝強(qiáng)度不足易導(dǎo)致栓塞發(fā)生。 (2)瓣膜類型：術(shù)后10年栓塞率國(guó)產(chǎn)側(cè)傾碟瓣為2.6%病人年，St. Jude瓣為2.0%病人年，Carbomedics瓣為2.2%病人年 (3)心瓣膜置換的部位：主動(dòng)脈瓣置換

24、術(shù)后栓塞率最低，；二尖瓣置換約為前者的2倍；雙瓣膜置換術(shù)栓塞率與二尖瓣置換相似或更高。 (4)其他：如心房顫動(dòng)、巨大左心房及左心功能不全等均是栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素。,抗凝常見(jiàn)并發(fā)癥及處理策略-栓塞,策略： 如出現(xiàn)瓣膜音質(zhì)變鈍，出現(xiàn)心功能衰竭、偏癱、失語(yǔ)、肢體動(dòng)脈栓塞疼痛等癥狀，要復(fù)查凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度，如確診有血栓形成，要增加抗凝藥劑量，如血栓較小可適當(dāng)及時(shí)溶栓治療。 對(duì)于瓣膜血栓形成導(dǎo)致瓣膜失功者，應(yīng)立即手術(shù)換瓣治療，切忌拖延病情，導(dǎo)致不可挽回的后果。 對(duì)于腦栓塞引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)注重早期積極治療，同時(shí)維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。待急性期過(guò)后，及時(shí)聯(lián)系內(nèi)科康復(fù)治療，以爭(zhēng)取最好的預(yù)后。,特殊問(wèn)題手術(shù)病人的抗凝治療,不?？鼓撼鲅倩蚩赏ㄟ^(guò)壓迫止血的小手術(shù)可不?？鼓珞w表小腫物切除、清創(chuàng)。 維持抗凝：手術(shù)后近期尚末開(kāi)始抗凝者需作急癥手術(shù)時(shí)可推遲抗凝時(shí)間，如氣管切開(kāi)，急癥手術(shù)后無(wú)繼續(xù)出血傾向，應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝。 中止抗凝：需作急癥手術(shù)時(shí)，立即采血測(cè)凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，同時(shí)靜注維生素K1 10mg，4小時(shí)后復(fù)查凝血酶原時(shí)間正常后即可手術(shù)，如時(shí)間緊迫，可不待化驗(yàn)結(jié)果，靜注維生素K1后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中