狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展.ppt

1、狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展,北京大學(xué)人民醫(yī)院 王傳林,01,狂犬病流行現(xiàn)狀,02,暴露后處置進(jìn)展,目錄,content,1,狂犬病流行現(xiàn)狀,Epidemic situation of rabies,全球流行概況,1,全球死亡分布,1,拉丁美,中東,北美和歐洲,非洲,亞洲,死亡數(shù) 35 - 55 000 暴露后免疫 20 000 000,死亡數(shù) 5 000 - 15 000 暴露后免疫 500 000,死亡數(shù) 100 暴露后免疫 100 000,死亡數(shù) 50 暴露后免疫 150 000,死亡數(shù) 30 暴露后免疫 350 000,Number of human rabies deaths pe

2、r country , Asia , year 2001,數(shù)據(jù)不全：特別是非洲和亞洲的數(shù)據(jù)難以證實,暴露預(yù)防：每年有1500多萬人在接觸后接受預(yù)防接種，以防狂犬病。 估計這一做法每年可挽救數(shù)十萬條生命。,全球疫情特點,B,死亡人數(shù)：每年死亡人數(shù)超過5.5萬，多數(shù)發(fā)生在亞洲和非洲；,D,E,F,兒童占比：被疑患狂犬病動物咬傷的受害者中，15歲以下兒童占40%；,肇禍動物：人類狂犬病死亡病例絕大多數(shù)由狗引起；,C,有效措施：在與疑患狂犬病動物接觸后幾個小時內(nèi)，采取清創(chuàng)和免疫措施， 可預(yù)防狂犬病和避免死亡；,2,3,1,無狂犬病國家 主要有北歐諸國、英國、澳大利亞、日本、新加坡等 50多個國家,全球

3、疫情分布,狂犬病病人很少的國家 肇禍動物主要是野生動物，如美國從1960年至上世紀(jì)80年代，年死于狂犬病的只有0 4人。,狂犬病在犬及人群中 流行的國家 亞洲的印度、中國等部分國家，疫情嚴(yán)重，流行廣泛,中國流行概況,2,中國疫情時間分布,50 年代,90 年代,1956年第一個 流行高峰,相對低發(fā)狀態(tài),狂犬病流行 最為嚴(yán)重時期,中國疫情趨勢 1960 - 2015,1960 - 2015年：共121 704例,高峰：1981年7037例,高峰：2007年3300例,最低：1996年159例 2015年801例,中國疫情趨勢 2015,27省報告801例 比2014年下降13%,2004-201

4、5年全國法定傳染病死亡順位,今年我國狂犬病流行特征,高、低流行區(qū)報告發(fā)病數(shù)2006 - 2012,高流行區(qū),低流行區(qū),我國狂犬病防治中面臨的問題與挑戰(zhàn),3,我國部分狂犬病流行區(qū)，流行病學(xué)調(diào)查表明 犬的狂犬病病毒攜帶率在10%以上； 在某些狂犬病流行嚴(yán)重地區(qū)，犬的帶毒率更高 如山東某地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，犬的健康帶毒陽性率在15%以上； 凡是犬間狂犬病病毒攜帶率高的地方，狂犬病疫情較嚴(yán)重。,犬只數(shù)量增加：近年來，全國城鄉(xiāng)養(yǎng)犬?dāng)?shù)普遍增加，犬傷人數(shù)明顯增多，人暴露于 狂犬病的機會也隨之增加； 犬只功能轉(zhuǎn)變：過去當(dāng)?shù)仞B(yǎng)犬主要為了護(hù)家，現(xiàn)在由于生活水平的提高和經(jīng)濟(jì)利益 的驅(qū)動，犬作為寵物和用于食肉的一種經(jīng)濟(jì)開發(fā)項

5、目，飼養(yǎng)量大大 增加；并且農(nóng)村大都為放養(yǎng)，被咬傷的人數(shù)增加； 管理基數(shù)增大：我國犬飼養(yǎng)數(shù)量大，增加了管理難度。據(jù)初步統(tǒng)計，全國飼養(yǎng)犬的 數(shù)量達(dá)7509.5萬只，其中城市飼養(yǎng)犬1144.3萬只，農(nóng)村飼養(yǎng)6365.2 萬只； 注冊免疫脫管：按規(guī)定，城市犬審批注冊管理由公安部門負(fù)責(zé)，畜牧獸醫(yī)部門負(fù)責(zé) 城市犬和農(nóng)村犬的狂犬病免疫。由于農(nóng)村犬沒有明確管理部門，加 之城市和農(nóng)村還有大量未注冊犬和流浪犬，犬管理難度很大。,無論人狂犬病或犬狂犬病都應(yīng)以犬免疫為主，這是世界上許多國家 成功控制狂犬病的經(jīng)驗，也是世界衛(wèi)生組織一再提倡的控制狂犬病 的主要措施。 國際流行病學(xué)公認(rèn)，只有犬的免疫接種率達(dá)到70%以上，才

6、能對人 群形成免疫保護(hù)屏障。 我國犬間狂犬病疫苗免疫率很低，犬只傷人事件頻頻發(fā)生，造成部 分省人間狂犬病發(fā)病持續(xù)升高，對當(dāng)?shù)厝巳航】禈?gòu)成重大威脅。,一旦被犬只咬傷，應(yīng)立即進(jìn)行傷口規(guī)范性清理，再接種抗血清和 狂犬疫苗，是防止狂犬病發(fā)病的重要與有效措施； 但實際工作中存在許多問題，據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心對貴州、 廣西、湖南、安徽、山東五省份的調(diào)查分析 1、有38-65%的病例暴露后未進(jìn)行任何傷口處理 2、僅有16-35%的病例接種了狂犬疫苗 3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清,一是很多群眾對狂犬病的危害認(rèn)識不足，對狂犬病的預(yù)防知識 了解甚少; 二是部分群眾有僥幸心理，誤認(rèn)為不是被狂犬病的

7、犬咬傷的， 沒有必要采取措施； 三是考慮費用問題，狂犬疫苗相對較貴，對農(nóng)民和貧困人群是 一項不小的開支； 四是受到醫(yī)療條件的限制，有些邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥，狂犬疫苗 和抗血清可及性差。,國家對疫苗的生產(chǎn)、運輸、保藏、使用等各個環(huán)節(jié)的管理都有 嚴(yán)格的規(guī)定和要求； 但在實際工作中，違規(guī)操作，儲藏條件不符合要求，管理不 嚴(yán)，甚至假冒偽劣、以次充好的狂犬疫苗也時有發(fā)生，嚴(yán)重擾 亂了疫苗市場秩序，帶來嚴(yán)重后果； 蘇州市1989年-1996年對83例狂犬病調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)30.12%接種過 狂犬病疫苗仍發(fā)生狂犬?。缓鲜?71例狂犬病人中2%的病例全 程接種狂犬病疫苗但未獲保護(hù)。,2,暴露后處置進(jìn)展,Dispos

8、al of progress after exposure,5080 頭面部多處咬傷 1540 手指手掌手臂多處咬傷 10以下 一般情況 為什么不是100%？,狂犬病毒,免疫力,rabies virus,Immunity,有狂犬病病毒污染 一定有一個從量變到質(zhì)變過程 機體對狂犬病沒有足夠抵抗力,處理一： 最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 （通過傷口處理及及時應(yīng)用被動免疫制劑） 處理二： 盡快提高機體免疫能力 （應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時應(yīng)用被動免疫制劑）,暴露后處理一：降低傷口內(nèi)病毒含量,1,Q1,傷口病毒來源（暴露定義）,狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物 咬傷、抓

9、傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、 粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。 2016版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病 病毒。,真正的暴露必須符合兩個條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸,LOREM,LOREM,LOREM,B,C,A,無風(fēng)險,低風(fēng)險,高風(fēng)險,建議處理 犬和貓 野生哺乳動物 蝙蝠（屬于III級暴露）,不建議處理 但是根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r觀察 家畜 牛、羊、馬、豬 臨床特例：人,無需處理 哺乳動物 以外的動物,新版規(guī)范介紹： 暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防（只適用美國） 個人建議劃歸低風(fēng)險,據(jù)風(fēng)

10、險大小分類因傷口判斷有無病毒根,十日觀察法,目 的：用于確定啟動還是中止？ 啟動先觀察 中止先處理 討 論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行 況且我國目前沒有執(zhí)行的條件 誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風(fēng)險誰承擔(dān)？ 另外，我國情況復(fù)雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低 積極意義：消除部分恐狂癥患者的疑慮,我國屬于狂犬病高風(fēng)險地區(qū),四個類別： WHO按風(fēng)險將上述國家和地區(qū)分為無風(fēng)險、低、中、高風(fēng)險。 高 風(fēng) 險： 持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報告的地區(qū)。,十日觀察法,WHO建議： 在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴

11、露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！ 我們國家目的是： 用于確定中止 先處理,Q2,不同暴露程度處理不一（處理建議）,I 級：符合以下情形之一者 1、接觸或喂養(yǎng)動物 2、完好的皮膚被舔,簡單的說： 有接觸、未受傷 無需處理，建議清洗皮膚,II 級：符合以下情形之一者 1、裸露的皮膚被輕咬 2、無出血的輕微抓傷或擦傷,簡單的說： 沒有出血的咬傷抓傷 處理傷口及按時接種疫苗,III 級：符合以下情形之一者 1、單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及 真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血； 2、破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑?膚破損； 3、粘膜被動物體液污染：常見

12、情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時 肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染。,簡單的說： 出血的損傷或粘膜接觸 傷口處理、應(yīng)用被動免疫制劑、按時注射疫苗,傷口處理具體步驟方法（一）,1、首先檢查受傷情況，并且記錄,特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄 主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況 為將來可能的糾紛提供證據(jù),請點此按鈕觀看短片,傷口處理具體步驟方法（二）,請點此按鈕觀看短片,2、用無菌敷料保護(hù)傷口,3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍,目的是降低傷口周圍的細(xì)菌病毒,傷口處理具體步驟方法（三）,4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍,請點此按鈕觀看短片,5、麻醉：損

13、傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦,注：II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟,傷口處理具體步驟方法（四）,6、傷口沖洗,請點此按鈕觀看短片,使用合適壓力的流動清水（自來水）沖傷口； 用（無濃度要求）肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口； 較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底做到有效沖洗； 最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水； 時間15分鐘。,有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設(shè)備,傷口處理的意義 降低傷口內(nèi)病毒含量,傷口處理具有極大意義： 1、無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述 步驟規(guī)范處理；

14、 2、減少傷口感染的幾率； 3、患者拒絕必須簽字留檔。,門診現(xiàn)狀,缺乏專業(yè)傷口清洗設(shè)備 隱藏巨大的法律風(fēng)險,可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗,部分有條件的狂犬病預(yù)防門診開始使用專業(yè)、醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機,狂犬病暴露專用清洗設(shè)備,1、全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2、達(dá)到最佳效果 3、最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險 4、工作原理 衛(wèi)計委狂犬病門診建設(shè)及新版指南要求,1,適合各種特殊部位咬傷患者,2,3,符合人體工程學(xué)設(shè)計,清潔消毒便捷，可做外傷處置床,壁掛式,功能完備 配置高端,小型機,體積小巧 節(jié)省空間,清創(chuàng)消毒：滅活病毒殺滅細(xì)菌降低發(fā)病率 專用消毒劑，刪除酒精 能否縫合？何種情況下縫合？ 傷口復(fù)原及美容目的,沖洗后傷口處理,衛(wèi)生

15、部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求,1、滅活病毒：作用3min，對狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒1型、艾滋病病毒 1型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲 肝、丙肝病毒的滅活對數(shù)值4.00； 2、殺滅細(xì)菌：對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3 分鐘，殺 滅對數(shù)值均5.00； 3、快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min，病毒感染消毒3min以內(nèi)； 4、安全無毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無毒性、無刺激性、無致癌性。,哺乳動物咬傷感染危險因素,傷口處理及抗生素應(yīng)用建議（6小時以內(nèi)）,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議一）,接受或完成全程免疫接種或加強免疫； 若全程免疫和加強免疫未超過10年、此時

16、體內(nèi)有高水平抗體； 當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時原則上可以不再給 予免疫預(yù)防用藥； 當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng) 傷口時加強注射一針破傷風(fēng)類毒素，以提高體內(nèi)抗體水平（可以不 加強）。,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議二）,接受或完成全程免疫接種或加強免疫；若全程免疫和加強免超 過10年、此時體內(nèi)抗體有所下降； 傷口較小、表淺、清潔； 當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底 清創(chuàng)傷口時，加強注射破傷風(fēng)類毒素（抗原）一針促使身體快 速的恢復(fù)抗體水平達(dá)到長期保護(hù)。,破傷風(fēng)的預(yù)防（個人建議三）,無免疫、免疫不全、免疫史不清;無抗體保護(hù)； 傷口較小、表淺

17、、清潔：破傷風(fēng)可能性不大、有時間身體產(chǎn)生抗體 等。應(yīng)一月注射一針破傷風(fēng)類毒素3針； 傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷 口時：破傷風(fēng)可能性比較大 、不敢等身體產(chǎn)生抗體需要注射破傷風(fēng) 抗毒素短時間保護(hù)，同時注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動抗 體達(dá)到長期保護(hù)。,被動免疫的原理,在第 0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗體滴度的變化,在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天） 抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用,被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,被動免疫制劑適用人群,級暴露者 嚴(yán)重免疫功能低下者的級暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷

18、疑為瘋動物時的級暴露者 被動免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者 首次暴露以前沒有注射過暴露前、暴露后,被動免疫制劑的種類,人源狂犬病免疫球蛋白 馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab）2產(chǎn)品 即馬源狂犬病免疫球蛋白,被動免疫制劑的劑量,人源免疫球蛋白 20IU/kg 動物源性抗血清 40IU/kg 不增減劑量,被動免疫制劑注射的基本方法,在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針，做環(huán)形全層注射,請點此按鈕觀看短片,2020/9/28,67,被動免疫制劑的注射方法和要求（一）,應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實施） 開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效（不是

19、暴露后7天） 盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清,被動免疫制劑的注射方法和要求（二）,盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋,被動免疫制劑的注射注意事項（三）,避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織 進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度 浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi),被動免疫制劑的注射注意事項（四）,手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液 體而使血液循環(huán)受損，引起缺血； 對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上 ； 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將 其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。,被動免疫制劑的注射注意事項（

20、五）,遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互 間效價的影響； 深部肌肉注射時，無需強調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可。,被動免疫制劑的注射注意事項（六）,剩余被動免疫制劑推薦注射部位（人為規(guī)定） 傷口位于腰帶以上： 注射在同側(cè)背部肌肉群，最好是肩胛 骨處方便、安全； 傷口位于腰帶以下：注射在傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌群。,被動免疫制劑的注射注意事項（七）,傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)（2-3倍）稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射； 需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射。,被動

21、免疫制劑的注射方法和要求（八）,被動免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗； 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口； 應(yīng)用更加快速產(chǎn)生保護(hù)性抗體的211方案。,暴露后處理二：盡快提高機體免疫能力,2,應(yīng)用狂犬疫苗,Fuenzalida et al 乳鼠腦組織疫苗,Powel et al 鴨胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,Rabies vaccines History,狂犬病疫苗作用機理,疫苗包含 抗原：滅活病毒 雜質(zhì)：對病人來說 通過滅活病毒做抗原刺激機體產(chǎn)生特異性抗體從而保護(hù)機體 不同品牌疫苗：相同都是滅活病毒做抗原（必要

22、時可以互換） 區(qū) 別：培養(yǎng)基質(zhì)不一樣、雜質(zhì)不一樣,什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗,抗原效價高：快速產(chǎn)生抗體 雜質(zhì)少：副反應(yīng)小 臨床使用得到驗證： 廣泛應(yīng)用確認(rèn)高效，副反應(yīng)少,什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗,五針法和“2-1-1”程序比較,暴露后疫苗肌內(nèi)注射程序,疫苗接種,新版指南增加2-1-1，同等推薦 但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品 需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn),為什么新增“2-1-1”程序？,1、“2-1-1”程序是WHO推薦程序 2、全球20個國家使用超過30年，安全有效 3、我國已大規(guī)模使用 “2-1-1”5年以上 安全有效“2-1-1” 優(yōu)勢,疫苗應(yīng)用注意事項（一）,暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好 沒

23、得病以前都可能有意義,疫苗應(yīng)用注意事項（二）,接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫； 按照程序按時接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵； 第一周完成3劑疫苗對快速產(chǎn)生抗體特別重要，盡可能按時接種； 當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間。 按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延臨床具體工作 1）不提前-醫(yī)生擔(dān)責(zé)任 2）沒有標(biāo)準(zhǔn)答案、人為規(guī)定 3）暴露后沒有任何禁忌癥 4）一種疫苗過敏可以換其他疫苗,疫苗應(yīng)用注意事項（三）,狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥； 接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理； 極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診； 發(fā)現(xiàn)

24、接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。,我國目前使用的人用狂犬病疫苗,沒有致瘤風(fēng)險 外源致病微生物污染的風(fēng)險較大 不適宜大規(guī)模生產(chǎn),適宜大規(guī)模生產(chǎn) 質(zhì)量可控 理論上有致瘤風(fēng)險 不適宜活病毒培養(yǎng),沒有致瘤風(fēng)險 生產(chǎn)難度大,地鼠腎細(xì)胞 雞胚細(xì)胞,Vero細(xì)胞,人二倍體細(xì)胞,熱點：免疫后忌口,國產(chǎn)疫苗提忌口、進(jìn)口疫苗沒有 沒有類似觀察、不知道從何而來？ 什么是辛辣刺激、標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 正常生活不影響效果,熱點：免疫持久性,臨床試驗表明：已接受3劑至5劑狂犬病初次系列接種者， 一定程度的免疫保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)十年； WHO最新規(guī)定 ：無論是多久之前接種過疫苗，再

25、次暴露 后只需接種2針； 生 存 案 例 ：幾年前在德國有一個相關(guān)的生存例 在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前， 她的肝、胰和兩個腎臟被分別移植給了4個 人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最 終存活下來，其余3人都在移植手術(shù)后數(shù)周 內(nèi)死于狂犬病。進(jìn)一步調(diào)查顯示，該存活的 肝移植接受者在童年時曾接種過狂犬病疫苗。 此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性。,再次暴露后的處置（一）,傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。 被動免疫制劑 1、以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用 被動免疫制劑； 2、以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次 暴露后處理； 3、接種期間再次暴露，已

26、注射被動免疫制劑無需增 加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射。,再次暴露后的處置（二）,疫苗接種 可按09規(guī)范或藥品說明書處置 按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接 種1劑疫苗； 依據(jù)對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行總 暴露后(2795人) 接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn) Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval for booster vaccination following re-exposure to rabies in previously vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593. 個人建議按09規(guī)范，等待藥典更新后統(tǒng)一,完成全程接種后沒有特殊情況無需抗體檢測，以下情況可考慮進(jìn)行抗體檢測 1、建議檢測人員 a恐狂癥或強烈要求檢測的人員 b免疫能力低下、長期應(yīng)用免疫抑制劑的人員 c依從性差、未按接種程序接種的人員 d經(jīng)常接觸到狂犬病病毒或病患的專業(yè)人員 2