家庭靜脈輸液治療知情同意書

1、家庭靜脈輸液治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據(jù)您的請求，我中心擬派醫(yī)務(wù)人員在您的家中為您進(jìn)行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)向您說明如下，請您在接受治療前務(wù)必仔細(xì)閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時(shí)提出，您將會(huì)得到詳細(xì)的解答。一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時(shí)。二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應(yīng)的藥物。三、靜脈輸液治療具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，常見的不良反應(yīng)包括但不限于輸液反應(yīng)（含遲緩

2、反應(yīng)）、局部刺激、出血或感染等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，將上述風(fēng)險(xiǎn)降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫(yī)院內(nèi)接受輸液治療。四、如果您在輸液過程中出現(xiàn)心慌、憋氣、寒戰(zhàn)、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院聯(lián)系，或及時(shí)轉(zhuǎn)送醫(yī)院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫(yī)務(wù)人員將會(huì)給您一定的指導(dǎo)。五、在輸液過程中，您不要自行調(diào)整輸液速度（滴數(shù)），以防止因輸液速度過快而出現(xiàn)急性心力衰竭或其他問題。更換液體時(shí)，您還應(yīng)特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發(fā)生。六、根據(jù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員將在

3、輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護(hù)在您的身旁，因此，應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同、觀察，看護(hù)人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情調(diào)節(jié)為準(zhǔn)）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時(shí)在發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院進(jìn)行處理. 七、在醫(yī)務(wù)人員操作離開之前,請您在家庭靜脈輸液治療知情同意書上簽字確認(rèn).該知情同意書為一式兩份,您及醫(yī)務(wù)人員各保留一份。在此確認(rèn):我已仔細(xì)閱讀(或由家屬/醫(yī)務(wù)人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達(dá)到其各項(xiàng)要求。對于我提出的問題,醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)的解答。我申請并同意社區(qū)服務(wù)中心為我進(jìn)行家庭輸液治療,愿承擔(dān)可能發(fā)生的各種

4、責(zé)任及風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生意外不以任何理由追究醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任?；颊?或代理人)簽字: 時(shí) 間醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 靜脈穿刺情況：1、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 2、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 3、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 4、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 5、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 6、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 7、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 8、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患者(或代理人)簽字: 醫(yī)生/護(hù)士簽字： 時(shí) 間: 9、靜脈穿刺時(shí)間： 醫(yī)護(hù)人員離開時(shí)間：患