取水許可申請(qǐng)書(shū)范本

1、附件2計(jì)算機(jī)編碼：取 水 許 可 申 請(qǐng) 書(shū)編號(hào)：（ ）申字 第 號(hào)取水許可申請(qǐng)人 （簽 章） 中華人民共和國(guó)水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請(qǐng)人填寫(xiě)取水許可申請(qǐng)人名稱(chēng)法定代表人職 務(wù)總經(jīng)理單位性質(zhì)民營(yíng)行業(yè)類(lèi)別申請(qǐng)日期2012年 2月3 日通訊地址郵政編碼聯(lián) 系 人工作部門(mén)職務(wù)（職稱(chēng)）聯(lián)系電話(huà)傳真電話(huà)電子信箱申請(qǐng)取水理由及依據(jù)為保證我公司生活及生產(chǎn)用水，且我單位未在自來(lái)水管網(wǎng)覆蓋內(nèi)，特申請(qǐng)本公司自備井的取水許可。在替代水源到達(dá)我公司并能滿(mǎn)足我公司生產(chǎn)及生活用水的情況時(shí)，及時(shí)封閉自備井。年申請(qǐng)取水總量0.72 萬(wàn)m3地表水 萬(wàn)m3水源類(lèi)型江河湖泊水庫(kù)其他年申請(qǐng)取水量（萬(wàn)m3）0.72取水地點(diǎn)公司院

2、內(nèi)取水方式蓄引提提計(jì)量方式水塔容量最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）20（m3/d）地下水 0.72 萬(wàn)m3水源類(lèi)型普通地?zé)崴V泉水其他年申請(qǐng)取水量（萬(wàn)m3） 0.72 取水地點(diǎn)公司院內(nèi)取水方式單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）計(jì)量方式水表最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）20（m3/d）申請(qǐng)取水期限自2012年2月1日至2017年2月30日 取 水 標(biāo) 的城鎮(zhèn)生活取水生活用水供水人口人年取水量萬(wàn)m3公共用水年取水量萬(wàn)m3一般工業(yè)用水年取水量萬(wàn)m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)年產(chǎn)量用水

3、定額年取水量萬(wàn)m3農(nóng)業(yè)取水設(shè)計(jì)灌溉面積 畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%） m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬(wàn)m3年取水量（P=75%）萬(wàn)m3發(fā)電取水發(fā)電分類(lèi)（以標(biāo)示）水電：一般水電（ ）；抽水蓄能發(fā)電（ ）火電：空冷（ ）；閉式循環(huán)水冷（ ）；直流水冷（ ）；其它：機(jī)組臺(tái)數(shù)與裝機(jī)容量年發(fā)電量Kwh設(shè)計(jì)年利用小時(shí)h年取水量萬(wàn)m3水電分類(lèi)的最小機(jī)組發(fā)電流量萬(wàn)m3/s火電分類(lèi)的最高小時(shí)用水量米m3/h其他取水年取水量萬(wàn)m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬(wàn)m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設(shè)計(jì)日最大取水量：萬(wàn)m3 出現(xiàn)月份：水 井 工 程

4、井號(hào)水源地點(diǎn)鑿井深（m）孔徑（m）日開(kāi)采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注500.5補(bǔ)充說(shuō)明提 水 工 程工程名稱(chēng)設(shè)計(jì)揚(yáng)程（m）水泵型號(hào)單臺(tái)設(shè)備取水能力（m3/s）臺(tái)數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰Γ╩3/s）年取水總量（萬(wàn)m3）備注補(bǔ)充說(shuō)明引 水 工 程取水建筑物名稱(chēng)取水建筑物主要特征值（m）設(shè)計(jì)引用流量（m3/s）年取水總量（萬(wàn)m3）備注補(bǔ)充說(shuō)明蓄 水 工 程 （一）（水電站專(zhuān)用）工程名稱(chēng)水源名稱(chēng)集雨面積(km2 )庫(kù) 容 特 征水庫(kù)調(diào)節(jié)方式最小下泄流量(m3/s)發(fā)電引水口至尾水口河道長(zhǎng)度(m)總庫(kù)容(萬(wàn)m3)正常蓄水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3)防洪限制水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3 )死水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3

5、)工程設(shè)計(jì)任務(wù)蓄水期、運(yùn)行期水量調(diào)度方案（原則）等補(bǔ)充說(shuō)明蓄 水 工 程 （二）（非水電站）工程名稱(chēng)水源名稱(chēng)集雨面積(km2 )庫(kù) 容 特 征設(shè)計(jì)供水情況備 注總庫(kù)容(萬(wàn)m3)正常蓄水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3)防洪限制水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3 )死水位(m)庫(kù)容(萬(wàn)m3 )年供水總量(萬(wàn)m3)供水保證率(%)最小下泄流量(m3/s)補(bǔ)充說(shuō)明水資源論證情況論證報(bào)告書(shū)名稱(chēng)論證報(bào)告書(shū)編制單位單位資質(zhì)編號(hào)論證報(bào)告書(shū)審查單位審查時(shí)間論證報(bào)告書(shū)主要結(jié)論論證報(bào)告書(shū)主要審查意見(jiàn)節(jié)水措施非常規(guī)水源使用情況（萬(wàn)m3）污水處理回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水技術(shù)、節(jié)水設(shè)施腳踏出水開(kāi)關(guān)污廢水處理措施處理設(shè)施入污水處理廠(chǎng)管網(wǎng)處理規(guī)模處理工藝退水量 10 t/d退水地點(diǎn)山東利生面業(yè)（集團(tuán)）有限公司退水水質(zhì)要求（包括主要污染物名稱(chēng)和總量） 取水許可申請(qǐng)人 （簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等以下欄目由審核、審批部門(mén)填寫(xiě)取水口所在地縣級(jí)水行政主管部門(mén)初審意見(jiàn)： 主管負(fù)責(zé)人 （單位印章）（簽章） 年 月 日取水口所在地地（市）級(jí)水行政主管部門(mén)復(fù)審意見(jiàn)： 主管負(fù)責(zé)人 （單位