感統(tǒng)測評表-2010修訂版

1、感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：姓名： 性別：男 女 出生日期：年月日核對日期：年月日 監(jiān)護(hù)人姓名： 年齡： 關(guān)系： 職業(yè)：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：主要問題：一、 母孕期情況：孕 期：服用藥物 被動(dòng)吸煙 營養(yǎng)狀況早產(chǎn) 足月 過產(chǎn)期 自然產(chǎn)產(chǎn)鉗 胎吸 窒息 剖腹產(chǎn)胎 位：頭位 臀位 橫位出生體重：千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡： 父歲 母歲二、 生長發(fā)育史：母乳 人工 混合 斷乳時(shí)間：個(gè)月會(huì)抬頭 個(gè)月會(huì)翻身 個(gè)月會(huì)爬 個(gè)月會(huì)坐 個(gè)月會(huì)走個(gè)月會(huì)笑 個(gè)月會(huì)叫媽媽 個(gè)月會(huì)說話三、疾病史：健康狀態(tài)： 抽風(fēng)史 腦外傷史其他疾病史：四、 生活環(huán)境： 養(yǎng)育者：父母 祖（外祖）父母 外人 其他養(yǎng)育者文化程度：博士 碩士 學(xué)士 中專

2、其他養(yǎng)育方法：父：寬 嚴(yán) 放任 普通 不定 母：寬 嚴(yán) 放任 普通 不定養(yǎng)育者與兒童溝通時(shí)間：長 短 沒有密切程度：很密切 密切 一般 不密切生活空間：大 中 小被動(dòng)吸煙：有 無感統(tǒng)發(fā)展核對表 編號：姓 名： 性 別： 年 齡：學(xué) 校： 老師或家長姓名：電 話： 地 址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計(jì)了下面的問卷，請您根據(jù)平時(shí)對幼兒的觀察填寫。請家長簡述兒童在學(xué)習(xí)和情緒方面的困難和問題：1. 2.3. 4.5. 6.請與早教顧問做客觀溝通兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題題中情況若只呈部分現(xiàn)象而非全部，請?jiān)u勾

3、該部分情況，并劃線標(biāo)出 （一）前庭平衡和大腦雙側(cè)分化： 沒很偶?？傆猩贍柍Ｊ? 兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉(zhuǎn)。 2 兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時(shí)，會(huì)排斥、不配合。 3 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 4 手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時(shí)雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6 大動(dòng)作笨拙，容易跌倒，并不會(huì)用手支撐保護(hù)自己，拉他時(shí)顯得笨重。 7 語言表達(dá)不夠清晰，組合句子或編組故事困難。 8 看卡片、圖畫書、閱讀時(shí)眼睛會(huì)累，卻可以長時(shí)間看電視、電腦。 9 俯臥地板床上時(shí)，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離

4、地（如飛機(jī)狀）。 10喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 （二）腦神經(jīng)生理抑制困難：11喜歡獨(dú)處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做。 12注意力分散，不專心，小動(dòng)作多，學(xué)習(xí)、上課時(shí)喜歡左顧右盼。 13偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。 14害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 15看電視、電影時(shí)很容易激動(dòng)，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16嚴(yán)重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。 17換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔(dān)心。 18別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時(shí)

5、，他往往覺得不舒服。 19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。 20睡覺時(shí)總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會(huì)出現(xiàn)不安或睡不好。 （三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：21脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會(huì)強(qiáng)詞奪理。 22到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對其產(chǎn)生恐懼。 24常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。 25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。 26成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會(huì)引起他的反感。 27游戲中或玩玩具時(shí)，擔(dān)心別人從后面逼近，

6、為此而引起苦惱。 28到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 29常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。 30愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 31對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。 32對自己的事物很敏感，很容易動(dòng)情，計(jì)劃或結(jié)果改變時(shí)不能容忍。 33對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 34頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 （四）發(fā)育期運(yùn)用障礙：此項(xiàng)三歲以下（不包含三歲整）不用測35三、四歲尚不會(huì)洗手，上廁所不會(huì)自行擦屁股。 36三、四歲尚不會(huì)使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會(huì)拿筆。

7、37四、五歲不會(huì)玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具。 38五、六歲不會(huì)站起來用腳蕩秋千，不會(huì)攀繩網(wǎng)或爬竹竿。 39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動(dòng)作向來非常慢，或做不來。 40上小學(xué)后尚不會(huì)自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。 41上小學(xué)后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。 42吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。 43做手工、家務(wù)時(shí)動(dòng)作很笨拙，使用工具時(shí)抓握動(dòng)作很不順手。 44在日常生活、游戲中，動(dòng)作遲緩、不積極、沒效率。 45經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護(hù)。 （五）視覺空間和形態(tài)感覺：46玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時(shí)，

8、動(dòng)作很緩慢。 47外出時(shí)，經(jīng)常到達(dá)不了、很難到達(dá)目的地，很容易迷失方向。 48用蠟筆著色、鉛筆寫字時(shí)，手的動(dòng)作不靈活，常超出輪廓、方格之外。 49玩找同類、找不同的游戲時(shí)速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。 50視覺對焦能力不強(qiáng)，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時(shí)，不能順利完成。 （六）本體覺（重力不安全癥）：51走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊(duì)和游戲有困難。 52過馬路時(shí)格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動(dòng)。 53被抱起舉高時(shí)，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地。 54不敢從高處往低處跳，從高處跌落時(shí)，表現(xiàn)出非常緊張。 55不喜歡進(jìn)行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活

9、動(dòng)。 56不喜歡摩天輪、過山車等移動(dòng)性的游樂設(shè)施，會(huì)感到害怕、不安。 57走不平的地面、上下車、車廂里走動(dòng)，表現(xiàn)出動(dòng)作緩慢。 58上下樓梯、攀爬時(shí)，緊緊的抓住欄桿，很擔(dān)心會(huì)摔倒。 59旋轉(zhuǎn)時(shí)，很容易失去平衡；車行進(jìn)中，轉(zhuǎn)彎太快也會(huì)嚇壞自己。 60不喜歡在高出的地面上走，總會(huì)抱怨、心中感到緊張。 （七）生活壓力情緒反應(yīng)：此項(xiàng)五歲以下（不包含五歲整）不用測61成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。 62脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴(yán)重。 63對老師和家長的要求，常承受不了；不能適應(yīng)環(huán)境，易產(chǎn)生挫折感。 64對自己的形象感覺不良，不夠自信，認(rèn)為自己很差，情緒行為異常。 感覺統(tǒng)合核對結(jié)果表感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號分 數(shù)評估描述1.