（醫(yī)學(xué)課件）雙心醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的臨床運(yùn)用.ppt

1、“雙心醫(yī)學(xué)”護(hù)理模式的臨床運(yùn)用,1,高質(zhì)量的健康： 生理-心理-社會(huì),無(wú)病,亞健康,疾病,死 亡,生物、遺傳,醫(yī)療、衛(wèi)生,環(huán)境因素,生活方式,健康動(dòng)態(tài)模型,2,醫(yī)院心理障礙發(fā)生率,* 最常見(jiàn)的心理障礙：抑郁、焦慮。 心血管：40-50%；腫 瘤：44% 消化科：31.2%； 內(nèi)分泌：30% 神經(jīng)科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 婦產(chǎn)科：12%,心理障礙已成為世界的第四大疾患， 已成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一！,3,2020年中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排行榜,4,概念,“雙心醫(yī)學(xué)”在強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問(wèn)題，尊重患者的主觀感受，倡導(dǎo)真正意義 上的健康

2、即心身的全面和諧統(tǒng)一。 “雙心醫(yī)學(xué)”遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)患者進(jìn)行多層次多角度治療干預(yù)。 “雙心醫(yī)學(xué)”是“人的科學(xué)”,胡大一,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;1-3. 劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,5,心血管疾病的五條防線,第一條防線一級(jí)預(yù)防：防危險(xiǎn)因素 第二條防線防事件：預(yù)防心肌梗死 第三條防線防后果：挽救心肌，挽救生命 第四條防線二級(jí)預(yù)防：防復(fù)發(fā)和防意外 第五條防線關(guān)注患者精神心理健康,6,傳承,“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病” 華佗的青囊秘錄,7,心血管疾病合并心理問(wèn)題的原因,黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.,王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;

3、101-106.,李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008; 107-113.,8,抑郁與焦慮合并,60 % 以上的抑郁癥+焦慮癥狀 焦慮性抑郁,是抑郁癥中的一種亞型 焦慮癥+持續(xù)的情緒低落者少見(jiàn) 40%焦慮障礙病人在其一生中有過(guò)抑郁發(fā)作,而且符合DSM-IV抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),9,心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系,抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果 抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生 抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸 抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率 抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,10,心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診,國(guó)外非專科醫(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別

4、率為1525 國(guó)內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,11,誤診、漏診合并抑郁：導(dǎo)致嚴(yán)重后果,冠心病患者合并抑郁癥后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 多數(shù)患者在心梗6個(gè)月內(nèi)死亡 死亡率與抑郁嚴(yán)重程度成正比 當(dāng)同時(shí)并存其它風(fēng)險(xiǎn)因素（例如左心室射血分?jǐn)?shù)降低， LVEF）時(shí)，輕微的抑郁癥狀（貝克抑郁量表評(píng)分10）也顯著增加死亡率,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am

5、J Cardiol, 2001,12,誤診、漏診原因,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,13,由于在東方文化背景下，往往否認(rèn)心理問(wèn)題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔(dān)心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱。,患者因素,14,醫(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師忽視患者的心理狀況，同時(shí)未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練，缺乏對(duì)精神障礙的基本識(shí)別技能。雖然有些內(nèi)科醫(yī)師能及時(shí)認(rèn)識(shí)到患者的有明顯的情緒問(wèn)題，但認(rèn)為這只是心理問(wèn)題而不是疾病，無(wú)需治療。 護(hù)士方面，加強(qiáng)心理護(hù)理往往紙上談兵，不重視、不專業(yè)、不個(gè)體。,醫(yī)護(hù)因素,15,醫(yī)師方面，受傳統(tǒng)單純生物學(xué)模式的引導(dǎo)，治療模式是以疾病為中心，而不是以患

6、者為中心，強(qiáng)調(diào)過(guò)細(xì)、過(guò)專的分科，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的整體性被分割，致使大量有心理疾患的患者因軀體癥狀分散于各個(gè)科室，不能被及時(shí)識(shí)別和有效治療。 護(hù)士方面，功能制護(hù)理模式對(duì)護(hù)士的影響太深遠(yuǎn)，整體護(hù)理程序流于形式。 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 的發(fā)展還任重道遠(yuǎn)！,傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式因素,16,探索與實(shí)踐 “雙心醫(yī)學(xué)”模式在臨床護(hù)理中的運(yùn)用,17,護(hù)士的角色定位在“雙心醫(yī)學(xué)”模式建設(shè)中,18,“雙心醫(yī)學(xué)”模式的護(hù)理實(shí)踐,19,護(hù)理實(shí)踐,20,心血管疾病合并心理障礙的識(shí)別,共有癥狀增加診斷困難,21,共有癥狀增加診斷困難,心血管疾病相關(guān)癥狀,暈厥 血壓高 心動(dòng)過(guò)速,胸悶、胸痛 心悸、氣短 呼吸困難,頭痛、頭暈

7、 睡眠障礙 過(guò)度擔(dān)心 悲觀厭世,焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀,吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,22,抑郁與焦慮癥狀相互重疊,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 199

8、5; 56 (Suppl 2): 1013,23,心血管疾病合并焦慮/抑郁的識(shí)別與診斷,除詢問(wèn)心內(nèi)科相關(guān)癥狀，著重篩查焦慮/抑郁的核心癥狀：,診斷： 給予癥狀學(xué)或 綜合征診斷 即：抑郁狀態(tài)或 焦慮狀態(tài),神經(jīng)系統(tǒng)伴抑郁焦慮障礙的診斷共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2008;47(1):80-3.,24,焦慮/抑郁狀態(tài)的護(hù)理評(píng)估與篩查,25,Zung自評(píng)焦慮量表（SAS）,26,Zung自評(píng)抑郁量表（SDS）,27,測(cè)評(píng)時(shí)機(jī)的選擇,28,測(cè)評(píng)結(jié)果分析,29,30,臨床干預(yù),藥物治療 非藥物治療,31,臨床干預(yù)非藥物治療,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,32,33,協(xié)助治療,護(hù)理要“遵”醫(yī)囑，而非“唯

9、”醫(yī)囑 急病人之所急！,34,主動(dòng)溝通,溝通在任何靠近床邊、接近病人的操作時(shí) 想病人之所想！,35,主動(dòng)溝通,36,37,稱呼前要留意病人年齡！,38,學(xué)會(huì)開(kāi)場(chǎng) 察言觀色,39,投石問(wèn)路 拋磚引玉,是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的基本橋梁！ 是反映護(hù)士專科護(hù)理能力的重要指標(biāo)！,40,提問(wèn)的關(guān)鍵性原則,一次只問(wèn)一個(gè)問(wèn)題 問(wèn)，聽(tīng)，問(wèn)，聽(tīng)，始終控制談話 問(wèn)你自己知道答案的問(wèn)題,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,改善環(huán)境 不容忽視,51,改善環(huán)境,CCU病房環(huán)境的不良刺激，不僅使病人不可避免地產(chǎn)生恐懼和不安情緒，也是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的誘因之一。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多關(guān)心詢問(wèn)病人的自覺(jué)癥狀， 主

10、動(dòng)介紹周圍環(huán)境，告訴病人使用監(jiān)護(hù)儀、注射泵、吸氧等儀器及治療的目的、注意事項(xiàng)， 以消除疑慮恐懼情緒，樹(shù)立安全感。,52,認(rèn)知行為治療 是焦慮、抑郁 患者首選心理治療方法,認(rèn)知與情緒,53,健康教育,糾正過(guò)于重視和不予理睬兩種極端的錯(cuò)誤認(rèn)知； 幫助患者正確了解疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心； 引導(dǎo)積極的心態(tài)對(duì)待疾病、主動(dòng)配合治療。,54,健康教育原則,護(hù)士的健康教育水平 影響護(hù)理成效 反映護(hù)理?？颇芰?！,請(qǐng)注意：病人聽(tīng)不懂太專業(yè)的術(shù)語(yǔ)！,55,心臟康復(fù)內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,近年來(lái)，內(nèi)科醫(yī)生和心臟病專家們已改變過(guò)去對(duì)心肌梗塞患者的標(biāo)準(zhǔn)處理方法即臥床和明顯限制活動(dòng)，而著眼于改善功能狀態(tài)。,56,康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

11、目的,生存質(zhì)量 重返社會(huì),心臟病 再發(fā)率 病死率,焦慮 抑郁,運(yùn)動(dòng) 能力,57,運(yùn)動(dòng)的基本原則,個(gè)體化：年齡、性別、愛(ài)好、病情，個(gè)人對(duì)康復(fù)治療的要求，過(guò)去的生活習(xí)慣。 循序漸進(jìn)：按生理學(xué)規(guī)律，小大，逐漸增加強(qiáng)度、復(fù)雜性和時(shí)間，不斷增加訓(xùn)練效應(yīng)。 長(zhǎng)期堅(jiān)持：如果停止運(yùn)動(dòng)超過(guò)1W，由于訓(xùn)練效應(yīng)衰退，下一次運(yùn)動(dòng)即應(yīng)從低一級(jí)開(kāi)始。,58,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的分期,59,康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期治療原理,60,61,院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn),（）冠心病監(jiān)護(hù)病房階段：主要為床上各關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)； （）普通病房階段：逐漸恢復(fù)體力，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)時(shí)間處于立位，床旁及室內(nèi)個(gè)人衛(wèi)生及短距離步行； （）出院前階段：繼續(xù)上一階

12、段的運(yùn)動(dòng)方式并增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。,盡快鼓勵(lì)病人自己照顧自己的活動(dòng)！,62,1 由被動(dòng)到主動(dòng)，再到抗阻活動(dòng) 2 由遠(yuǎn)端到中間，再到近端關(guān)節(jié)活動(dòng) 3 由肢體到軀干活動(dòng) 4 由平臥到坐位，再到站立位活動(dòng) 5 由平地緩慢步行到下臺(tái)階，再到上臺(tái)階 6 由省力的活動(dòng)變?yōu)橘M(fèi)力的活動(dòng) 7 由省力的身體姿勢(shì)到費(fèi)力的身體姿勢(shì) 8 增加活動(dòng)的時(shí)間，從每天2次，每次1020分鐘，到每次2040分鐘,運(yùn)動(dòng)增量原則,63,住院病人（期）康復(fù)活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo),病情穩(wěn)定（24-48小時(shí)后）開(kāi)始心臟康復(fù)的指標(biāo)： 無(wú)胸痛 無(wú)新發(fā)生的心衰現(xiàn)象 無(wú)新心律失常 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)行的指標(biāo)： 合

13、適的心率增加：比安靜增加5-20bpm 合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過(guò)20mmHg必須停止，此時(shí)說(shuō)明左室或左主干有問(wèn)題。 心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)心律失常和ST的改變 無(wú)心血管的癥狀：心悸、氣促、過(guò)度疲勞、胸痛（教會(huì)患者自我管理）,64,1 活動(dòng)引起心前區(qū)不適、氣短或心悸 2 HR110次/分或休息心率+20次 3 活動(dòng)出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血癥狀 4 活動(dòng)后SBP下降10mmHg或上升2040mmHg BP180/105mmHg或100/60mmHg 5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv； 出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 6 明顯疲勞（RP

14、E14級(jí)）,暫?？祻?fù)活動(dòng)指征,住院期,65,心衰心臟康復(fù)的禁忌癥 ？,慢性心衰患者靜息或者臥床不利于心功能的恢復(fù) 臨床穩(wěn)定、無(wú)急性心衰的患者 在監(jiān)護(hù)下可安全地進(jìn)行康復(fù)治療 國(guó)外研究證明 慢性心衰患者進(jìn)行高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、間斷性訓(xùn)練 和阻抗訓(xùn)練是安全的，可以顯著改善患者的生理 和心理狀態(tài),66,心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌無(wú)絕對(duì)！,可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥。 指的是運(yùn)動(dòng)的禁忌，而不是所有康復(fù)內(nèi)容的禁忌。,67,出院干預(yù),臨床工作的延伸“生命網(wǎng)”、“心行動(dòng)” 與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者的合作 通過(guò)電話回訪、按時(shí)復(fù)查、定期召開(kāi)心肌梗塞病人病友會(huì)等形式了解心理狀態(tài)、病情、生活質(zhì)量等，并給予指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全程照顧目標(biāo)。 把病人視為對(duì)自己的康復(fù)享有優(yōu)先發(fā)言權(quán)的參與者和學(xué)習(xí)者。 有研究表明：抑郁情緒仍是心肌梗塞病人出院后發(fā)生心血管事件甚至死亡的一個(gè)明顯預(yù)示因素，因此盡早對(duì)出院后的病人進(jìn)行心理干預(yù)。,68,出院干預(yù),69,院外恢復(fù)期,了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫(yī)；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過(guò)快或過(guò)慢的心率，特別是在休息短時(shí)間后仍不恢復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。 了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報(bào)告醫(yī)生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必