餐后低血壓[行業(yè)優(yōu)質(zhì)]

1、餐后低血壓,1,業(yè)界薈萃,基本概念,餐后低血壓（postprandial hypotension ，PPH）是一種老年人常見的疾病，主要表現(xiàn)為餐后2h內(nèi)收縮壓下降 20mmHg,可引起嗜睡/黑蒙/跌倒/暈厥以及心絞痛等心腦血管癥狀（眩暈/腦卒中）。一項(xiàng)研究表明。PPH在住院老年患者中很常見，其危害性并不亞于高血壓，它不僅可降低生活質(zhì)量，還可增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,2,業(yè)界薈萃,流行病學(xué),發(fā)病率 危險(xiǎn)因素,3,業(yè)界薈萃,發(fā)生率,PPH在護(hù)理機(jī)構(gòu)老年患者中得的發(fā)生率為25%38%。在合并高血壓/糖尿病/帕金森及自主神經(jīng)功能損害等疾病的老年患者中，PPH發(fā)生率可達(dá)29%70%。PPH也可見于健康老

2、年人，但其發(fā)生率要低于老年患者,4,業(yè)界薈萃,危險(xiǎn)因素,1.年齡：PPH多發(fā)于老年人，是一種老年人特有的疾病，即使在健康的老年人中，也有餐后血壓下降的現(xiàn)象，可見，年齡是PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，在來(lái)年人中，隨著年齡增長(zhǎng)，PPH發(fā)生率顯著增高 2.藥物：某些藥物的使用可導(dǎo)致PPH，餐后血壓下降程度與心血管和精神類藥物服用的數(shù)量有關(guān)，特別是利尿劑。擴(kuò)血管藥物的使用容易誘發(fā)PPH。一項(xiàng)關(guān)于最新一代喹硫平緩釋劑的藥物研究表明，服用300mg喹硫平可使27%的受試者出現(xiàn)餐后血壓下降 3.膳食：膳食對(duì)于餐后血壓下降有很大的影響，其組成/溫度與進(jìn)食時(shí)間均很重要。在十二指腸內(nèi)以相同的速度注入葡萄糖/蛋白質(zhì)/

3、脂肪后，都可出現(xiàn)餐后血壓下降，但碳水化合物的降壓效果最為明顯。高鹽水花巨額無(wú)膳食可使患者餐后血壓顯著且快速下降，這可能與胰島素的大量釋放其相應(yīng)的擴(kuò)血管作用有關(guān)。而在濃度相同的情況下，50度的葡萄糖溶液較5度的葡萄糖更容易引起餐后血壓下降，可見食物溫度對(duì)PPH可發(fā)生于任何膳食后，但早餐較午餐/晚餐更易引起PPH，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓癥狀。 4.基礎(chǔ)疾?。耗壳罢J(rèn)為高血壓患者更易出現(xiàn)PPH餐前血壓越高，餐后血壓下降幅度越大。帕金森和終末期腎病透析患者也是PPH的高危人群,5,業(yè)界薈萃,病理機(jī)制,目前，PPH的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)生可能是神經(jīng)。體液流失代償?shù)雀鞣N因素綜合作用所致。發(fā)病機(jī)制主要以以下幾

4、種學(xué)說,6,業(yè)界薈萃,機(jī)制,1.壓力感受器敏感性下降：衰老可誘發(fā)壓力感受器敏感性下降，表現(xiàn)為老年人進(jìn)餐后心率增速反應(yīng)減弱，部分自主神經(jīng)功能病變的老年人心率增速反應(yīng)甚至消失，進(jìn)而發(fā)生PPH。 2.交感神經(jīng)系統(tǒng)功能不全：PPH患者餐后交感神經(jīng)活性增加明顯低于正常老年人。 3.內(nèi)臟血液灌注增多：PPH患者餐后內(nèi)臟血流灌注增多，主要是門禁買和腸系膜血管明顯擴(kuò)張。 4.餐后胰島素水平升高：胰島素引起PPH的機(jī)制可能有：（一）激活中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，作用于腎上腺受體引起血管擴(kuò)張，血壓下降。（二）內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張。（三）激活鈉泵，血管平滑肌去極化，血管擴(kuò)張。（四）骨骼肌肉系統(tǒng)氧耗增加引起代謝性血管擴(kuò)張。（

5、五）拮抗去甲腎上腺素引起的血管收縮反應(yīng)。（六）降低壓力感受器靈敏度，影響血壓穩(wěn)態(tài)。目前對(duì)于胰島素是否參與了PPH的發(fā)生存在較大爭(zhēng)議,7,業(yè)界薈萃,機(jī)制,5.胃血管反應(yīng)減弱：進(jìn)餐后近端胃血管緊張可刺激胃壓力感受器調(diào)整交感神經(jīng)活動(dòng)，從而升高收縮壓。胃血管反應(yīng)減弱在老年人PPH的形成中可能發(fā)揮一定的作用 6.葡萄糖在腸內(nèi)吸收速度過快：葡萄糖從腸道吸收的速度與餐后血壓下降的幅度呈正相關(guān)。在健康老年人中，葡萄糖以3kcal/min的速度在腸內(nèi)擴(kuò)散，15min內(nèi)即可引起血壓下降；而以1kcal/min的速度在腸內(nèi)的擴(kuò)散則對(duì)血壓沒有影響；而果糖、木糖醇、蛋白質(zhì)、和脂肪對(duì)餐后血壓影響較小，表明葡萄糖、淀粉是影

6、響PPH的重要因素,8,業(yè)界薈萃,診斷,對(duì)于有暈厥及跌倒等低血壓癥狀的老年人，都想需要考慮PPH的可能性。對(duì)高?；颊哂绕涫桥两鹕　⑻悄虿?、終末期腎病患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)餐后血壓。通常情況下，餐后30min1h的血壓下降最明顯，但在臨床診斷時(shí)，血壓需監(jiān)測(cè)至餐后2h，因?yàn)椴糠只颊卟秃笱獕鹤畹统霈F(xiàn)在餐后2h。由于餐后血流壓力反應(yīng)在每天同一時(shí)間是相似的，因此，一次監(jiān)測(cè)不正常即為PPH的診斷。相反，一次陰性結(jié)果不能完全排除PPH的可能性。一般手動(dòng)或使用24h血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)定餐前30min至餐后2h的血壓，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)，需在一次血壓測(cè)量完畢后開始用餐，并記錄確切的用餐時(shí)間。每隔1530min測(cè)一次，以最低血壓值作

7、為餐后血壓。符合3條標(biāo)準(zhǔn)之一診斷為PPH；1.餐后2h內(nèi)收縮壓和餐前相比下降20mmHg；2.餐前收縮壓100mmHg,而餐后90mmHg；3.餐后血壓下降未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀者,9,業(yè)界薈萃,治療,10,業(yè)界薈萃,飲食治療,1.膳食治療：餐前飲水350ml480ml，臨床發(fā)現(xiàn)，餐前飲水后引起的血壓反應(yīng)可緩解PPH。喝水后血漿滲透量的下降可刺激記住的滲透性傳入神經(jīng)元，傳入沖動(dòng)可增加記住的交感輸出，引起血壓金額代謝率的增加 2.減少碳水化合物的攝入：在碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪3種營(yíng)養(yǎng)成分中，碳水化合物的胃排空最快。攝入富含碳水化合物的食物后，患者血壓下降最明顯。同時(shí)，減少碳水化合物

8、的攝入對(duì)餐后血壓下降有緩解作用 3.少食多餐：減少每餐食物攝入量，內(nèi)臟血流量增加及外周血管阻力下降可相應(yīng)減少，從而緩解餐后血壓的下降。在自主神經(jīng)功能衰竭的患者中，將每日3大餐改為6小餐可減輕餐后血壓的下降程度 4.運(yùn)動(dòng)治療：可通過餐后適當(dāng)散步增加心率和心排量來(lái)維持正常血壓，達(dá)到防治PPH的目的。患者餐后行走20min，能完全代償餐后血壓下降。但這一保護(hù)機(jī)制盡在患者行走時(shí)有用，當(dāng)患者停下后血壓將再次下降。老年人也不宜長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)，建議行走一段時(shí)間后，保持斜臥位或坐位。,11,業(yè)界薈萃,疾病治療,5.基礎(chǔ)疾病治療：PPH患者常合并有多種基礎(chǔ)病，如高血壓、冠心病、帕金森或心力衰竭時(shí)飲用利尿劑可能加重P

9、PH，因此在沒有絕對(duì)指針的情況下，不宜使用此類藥物。對(duì)于高血壓合并PPH患者，盡量選用非利尿劑類降下藥，并根據(jù)餐后血壓變化情況適當(dāng)調(diào)整降壓藥物的劑量和降壓目標(biāo)，避免舒張壓過低。若能證實(shí)為降壓藥誘發(fā)的PPH，可選擇在兩餐之間服用降壓藥。帕金森患者餐后血壓明顯下降，與帕金森病藥物本身具有降壓作用有關(guān)，故應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、權(quán)衡利弊、酌情用藥,12,業(yè)界薈萃,藥物治療（一）,1.咖啡因：為腺苷受體拮抗劑，其作用機(jī)制為抑制腺苷的擴(kuò)血管作用，從而抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，減少內(nèi)臟血流量。餐前喝綠茶400ml能有效緩解餐后血壓下降。但咖啡因引起頭痛、惡心、震顫、成癮等不良反應(yīng)，且其合適的用量及最佳的攝入時(shí)間仍需進(jìn)一步研究

10、證實(shí) 2.a葡萄糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖及伏格列波糖，這些藥物能夠與腸道的葡萄糖苷酶可逆性結(jié)合，抑制酶的活性，延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，通常用來(lái)治療2型糖尿病。A葡萄糖苷酶抑制劑可通過抑制小腸刷狀緣水平碳水化合物的吸收，緩解葡萄糖在腸道的擴(kuò)散速度，從而減少餐后血壓下降幅度 3.二肽激肽酶抑制劑：如維格列汀，是一種新型的降糖藥物，可通過與DPPH-4復(fù)合物，抑制該酶的活性，在提高GLP-1濃度，促使胰島素B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素的同時(shí)，降低胰高血糖素濃度，從而降低血糖,13,業(yè)界薈萃,藥物治療（二）,4.瓜爾膠：是從瓜爾豆種提取的一種高純化天然多糖，同時(shí)其本身不具有熱量 5.奧曲肽：生長(zhǎng)抑

11、素類似物，用于治療肢端肥大癥、類癌、和腹瀉。生長(zhǎng)抑素具有血管活性的胃腸激素釋放，增加外周血管阻力，減少餐后內(nèi)臟血流，增加心輸出量。老年高血壓患者中，餐前服用奧曲肽50ug，可減少餐后收縮壓的下降，同時(shí)對(duì)于自主神經(jīng)功能減退的PPH患者也有效 6.升壓藥：如米多君和蒂諾怕明等，可通過增加外周血管阻力，促進(jìn)血液回流，達(dá)到升壓作用,14,業(yè)界薈萃,總結(jié),PPH是老年任常見的餐后血壓較餐前下降的一組臨床綜合癥，主要表現(xiàn)為跌倒、暈厥、休克、TIA和心力衰竭等癥狀，是心血管事件、腦卒中、死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是老年人全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。PPT作為老年人潛在的心腦血管時(shí)間的危險(xiǎn)因素，卡在短時(shí)間內(nèi)引起血壓迅