中醫(yī)內(nèi)科學 脅痛PPT幻燈片.ppt

1、中醫(yī)內(nèi)科學 脅 痛,1,金亞明 主任醫(yī)師 龍華醫(yī)院腎病科 宛平南路725號 T：643857001201，1202,2,概 述,3,一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要臨床表現(xiàn)的 病證。,4,理解定義,部位：脅痛為自覺癥狀，非客觀體征，病人可能與胃脘痛，胸痹等證混淆。醫(yī)生更要注意鑒別。 主述和伴隨癥：注意二者的關(guān)系，病人首先描述的并不一定是疾病的主要癥狀。 脅痛往往為某一疾病的臨床表現(xiàn)之一，單純以脅痛而就診的不多。,5,歷史沿革,6,內(nèi)經(jīng) 靈樞五邪：邪在肝，則兩脅中痛。 素問臟氣法時論篇：肝病者，兩脅下痛引少腹。 靈樞脹論：膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。 素問刺熱論篇：肝熱病者 脅滿痛，手足燥，不得安

2、臥。,7,傷寒論 “傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿， 嘿嘿不欲食，心煩喜嘔?！?提出用小柴胡湯和解少陽治療外感脅痛。,8,金匱要略 “水在肝，脅下支滿，嚏而痛。” “留飲者，脅下痛引缺盆?！?提出水飲停留于脅肋部引起脅痛的 病因病機。,9,醫(yī)學入門 提出用小柴胡湯加芎、歸、白芍、蒼術(shù)、 青皮、龍膽草治療肝氣實的脅痛。,10,景岳全書 將脅痛分為外感、內(nèi)傷兩大類，提出以內(nèi)傷為主。 病因方面，認為有郁結(jié)傷肝，肝火內(nèi)郁，痰飲停 伏，外傷血瘀及肝腎虧虛等。 發(fā)病臟腑，認為 “ 脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)， 以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”,11,證治匯補脅痛 “暴怒傷肝，悲哀氣結(jié)?！?提出七情內(nèi)傷可以致病

3、。,12,臨證指南醫(yī)案 對脅痛之屬于久痛入絡(luò)者，善用辛香通絡(luò)， 甘緩理虛，辛泄宣瘀等法，立方選藥，對 后世醫(yī)家頗有影響。,13,范 圍,14,肝臟病：急慢性肝炎，肝硬化，肝寄生蟲 病，肝內(nèi)結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。 膽囊病：急慢性膽囊炎，膽石癥，膽道蛔 蟲癥。 其他： 肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺 炎。,15,病因病機,16,病因,七情所傷：憂郁、暴怒。 外傷閃挫：負重、跌撲、閃挫。 外感濕熱： 飲食不節(jié)：肥甘、嗜酒、饑飽不節(jié)。 久病勞傷：久病、久勞、房欲過度。,17,病機,七情損傷，肝氣郁結(jié) 外傷閃挫，氣滯血瘀 外感濕熱，蘊結(jié)肝膽 醇酒肥甘，肝膽濕熱,因?qū)嵵峦?18,病機,濕熱日久，耗傷肝陰 因

4、虛致痛 久病久勞，陰血虧損,19,辨證論治,20,一辨證要點,一辨外感脅痛和內(nèi)傷脅痛 外感 內(nèi)傷 起病急 起病慢 多伴表證 多無表證 有發(fā)熱惡寒 無發(fā)熱惡寒 惡心嘔吐等 無惡心嘔吐 濕熱所致 氣滯血瘀所致,21,二辨脅痛性質(zhì) 氣滯：時痛時止，走竄不定。 濕熱：重著疼痛，痛有定處，持續(xù)性痛， 間歇加重。 陰虛：隱痛綿綿，疲勞加重，按之反舒。 血瘀：刺痛為主，痛有定處，入夜更甚。,22,三辨臟腑虛實 實證 虛證 起病急，病程短 起病慢，病程長 氣滯、血瘀、濕熱 陰血虧虛 脹痛、刺痛 隱痛,23,四輔助檢查,肝臟?。杭甭愿窝祝斡不?，肝寄生蟲病，肝內(nèi) 結(jié)石，肝膿腫，肝腫瘤。 膽囊?。杭甭阅懩已?，

5、膽石癥，膽道蛔蟲癥。 其他： 肋間神經(jīng)痛，不典型的慢性胰腺炎。 B超、CT、肝功能、肝炎病毒指標、 血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、 腫瘤指標,24,二類證鑒別,胃脘痛 脅痛 中間，心窩部 兩側(cè)，脅肋部 噯氣、泛酸、嘈雜 口苦、胸悶、太息,25,腹痛 脅痛 胃脘部以下 一側(cè)或兩側(cè)脅肋部 恥骨毛際以上 范圍廣而分散 范圍較小,26,三治療原則,實證以祛邪流通為要 酌情采用理氣、活血、清熱、利濕等。 虛癥以柔肝扶正為要 滋陰、養(yǎng)血 不忘疏肝理氣,27,四分型論治,28,肝氣郁結(jié),主證：胸脅脹痛，走竄不定，與情志有關(guān)。 伴隨證：胸悶不舒，喜太息，脘腹脹滿， 納少噯氣。 苔脈：苔薄脈弦。 治法：疏肝解郁。 方藥：

6、柴胡疏肝散。 加減：氣郁化火，加金鈴子散、左金丸。 脾失健運，加四君子或痛瀉要方。,29,瘀血停著,主證：脅痛如刺，固定不移，入夜尤甚， 痛處拒按。 伴隨證：面色黧黑，脅下癥塊。 苔脈：舌暗瘀斑，脈弦細澀。 治法：活血化瘀。 方藥：膈下逐瘀湯。 加減：瘀血較重，用復元活血湯。 脅下癥塊，加三棱、莪術(shù)、地鱉蟲。,30,肝膽濕熱,主證：脅痛劇烈，脹痛為主， 伴隨證：口干口苦，納呆嘔惡，胸悶腹脹， 或目黃身黃，小便黃，大便秘結(jié)或溏泄。 苔脈：苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 治法：清熱利濕。 方藥：龍膽瀉肝湯，蒿芩清膽湯。 加減：膽蛔證，選烏梅丸； 結(jié)石，加三金三石； 腑閉，加大承氣湯。,31,肝陰不足,主證：脅

7、肋隱痛，綿綿不絕，遇勞加重。 伴隨證：頭暈目眩，夜寐不安，口干心煩。 苔脈：舌紅苔少，脈細數(shù)。 治法：養(yǎng)陰柔肝。 方藥：一貫煎。 加減：,32,病案,徐，女，65歲。1995.6 兩側(cè)脅肋部疼痛6月，加劇2周。 6月來，兩側(cè)脅肋部隱隱作痛，時輕時重，部位不定，曾去 傷科就醫(yī)，診為骨質(zhì)疏松癥，服藥後無明顯改善。近2周來 疼痛加劇，痛甚時難以入眠，痛處固定，日輕夜重。 PE: 神清，體胖，貧血貌，腹軟無壓痛，兩側(cè)脅肋部之肋骨 壓痛明顯，翻身時有痛苦表情，行走尚可。 實驗室檢查：血RBC2.9, Hb5.1, IgG64g/L, 血Cr350, 頭顱及 骨盆攝片示多處骨組織空洞缺損，骨穿報告示漿細胞大量增 生，最終診為多發(fā)性骨髓瘤。,33,治療注意,遇有主述為脅痛之病人，須仔細檢查，以明確診斷。 脅痛之肝氣郁結(jié)型，注意排除情志因素，以期治病求本。 瘀血型脅痛如癥塊明顯，應(yīng)參積聚治療。如無癥塊者，應(yīng)提高警惕，作必要的檢查，以避免漏診。 濕熱型脅痛如因結(jié)石所引起，須根據(jù)結(jié)石的情況，病人體質(zhì)綜合考慮，制定合理全面的治療方案。 陰虛型脅痛，注意檢查肝功慢性指標。 治脅痛多伴用理氣藥，但需避免辛燥之