妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、1,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTD,撫順中心醫(yī)院 王莉,2,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌（絨癌） 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,病理分類,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,臨床分類,3,第一節(jié) 葡萄胎Hydatidiform Mole,為良性疾病，但部分可發(fā)展為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 完全性葡萄胎染色體核型為二倍體，全部來自父方。部分性葡萄胎染色體核型為三倍體，一套多余染色體來自父方 典型的臨床表現(xiàn)是停經(jīng)后陰道流血和子宮異常增大 輔助檢查包括超聲檢查和血清HCG測定，組織學(xué)診斷室確診依據(jù)。處理原則是及時清宮和定期HCG測定隨

2、訪,5,葡萄胎,定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,6,完全性葡萄胎 部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,7,發(fā)病相關(guān)因素,完全性葡萄胎 地域差異 （種族因素） 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素 年齡 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,8,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,第一節(jié) 葡萄胎,9,臨床表現(xiàn),由于診斷技術(shù)的進(jìn)步，典型癥狀的葡萄胎越來越少見,第一節(jié) 葡萄胎,典型癥狀 停經(jīng)

3、后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)征象,10,葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時間大約為9周 最長不超過14周 葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有 hCG100,000U/L 子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm,第一節(jié) 葡萄胎,11,診 斷,癥狀停經(jīng)后陰道流血 體征子宮異常增大 輔助檢查 超聲檢查 絨毛膜促性腺激素（hCG）測定 根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷,第一節(jié) 葡萄胎,12,葡萄胎B型超聲圖像,完全性葡萄胎,部分性葡萄胎,第一節(jié) 葡萄胎,13,診斷,流式細(xì)胞測定 ： 確定二倍

4、體或三倍體 其他： 胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等 組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法,第一節(jié) 葡萄胎,14,處理,一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮 有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔 在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素 每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查,第一節(jié) 葡萄胎,清宮,15,處理,卵巢黃素化囊腫： 一般不作處理 預(yù)防性化療： 不作常規(guī)推薦 僅適用于有高危因素且隨訪困難者 子宮切除術(shù)： 適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪,第一節(jié) 葡萄胎,16,隨訪,對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義 隨訪內(nèi)容 hCG

5、定期、定量測定 葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計(jì)1年 詢問病史注意有無異常陰道流血等癥狀 婦科檢查 定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT,第一節(jié) 葡萄胎,17,避孕,隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕 時間1年 方法：避孕套或口服避孕藥,第一節(jié) 葡萄胎,18,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN,無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要表現(xiàn)為異常陰道流血，多繼發(fā)于葡萄胎妊娠 轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)血行播散，肺轉(zhuǎn)移最常見，肝 腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后不良 血HCG異常升高是主要診斷依據(jù)，影像學(xué)

6、和組織學(xué)證據(jù)支持診斷 治療以化療為主，低危首選單一藥物化療，高危選擇聯(lián)合化療,20,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,60%繼發(fā)于葡萄胎 30%繼發(fā)于流產(chǎn) 10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,21,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,侵蝕性葡萄胎（invasive mole）全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠 絨癌（choriocarcinoma）繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠 葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕性葡萄胎或絨癌 非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,22,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織 鏡下： 侵入子宮肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)

7、胞增生和分化不良 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,23,絨癌病理特征,大體觀： 腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)： 細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,24,臨床表現(xiàn),無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠 不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,25,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 大多數(shù)繼發(fā)于非葡萄胎妊娠，或?yàn)榻?jīng)組織學(xué)證實(shí)的絨癌 腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛 癥狀的共同特點(diǎn)是局部出血,第二節(jié)

8、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,26,臨床表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 原發(fā)灶癥狀 轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 最常見 陰道轉(zhuǎn)移 常見 肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因 其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,27,臨床診斷,葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,28,臨床診斷,血hCG測定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn) hHCG測定4次呈平臺狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日 hCG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，

9、14日 hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長 排除妊娠物殘留或再次妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,29,臨床診斷,非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4周以上血hCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,30,臨床診斷,超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移 胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查 CT和磁共振檢查：用于較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 對X線胸片陰性者，應(yīng)常規(guī)檢查肺CT。對X線胸片或肺CT陽性者，應(yīng)常規(guī)檢查腦、肝CT或磁共振。,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,31,組織學(xué)診斷,侵蝕性葡萄胎： 在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中見到絨毛或退化的絨毛陰

10、影 絨癌： 成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷并不是必需的,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,32,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大體觀,絨 癌,侵蝕性葡萄胎,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,33,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年),第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,34,改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),* 預(yù)后評分總分6分為低危，7分為高危,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,35,治療,治療原則 以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療 在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)后評分，實(shí)施分層治療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,36,治療,（1）化療 低?；颊?首選單一

11、藥物化療 高危患者 首選聯(lián)合化療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,37,推薦常用單藥化療藥物及其用法,*,指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時間,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,38,聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,39,聯(lián)合化療方案及用法,指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始的間隔時間,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,40,化療療效評估,每一療程結(jié)束后 每周一次測定血hCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查 在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血hCG下降至少1個對數(shù)稱為有效,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,41,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)： 依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損

12、害及脫發(fā)等 防治： 化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時處理,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,42,化療停藥指征,hCG連續(xù)3次陰性后，低?；颊咧辽俳o予1個療程的化療，而對于化療過程中hCG下降緩慢和病變廣泛者可給予23個療程的化療；高?；颊呃^續(xù)化療3個療程，其中第1個療程必須為聯(lián)合化療,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,43,治療,（2）手術(shù)治療輔助治療 對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用 子宮切除術(shù)、子宮病灶剜出術(shù) 肺葉切除術(shù) （3）放射治療輔助治療 較少應(yīng)用，主要用于肝、

13、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,44,隨訪,治療后嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推薦: IIII期隨訪1年，IV期2年 隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個月才可妊娠,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,45,第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT,46,概念,起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良 腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu),第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,47,臨床特點(diǎn)與診斷,發(fā)生于生育期年齡 表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多 血hCG：多數(shù)陰性或輕度升高。與腫瘤負(fù)荷不成比例，無預(yù)后評估價值 HPL：一般為輕度升高或陰性 超聲