CRRT_原理簡介.ppt

1、CRRT Brief Introduction,Training Material,血液凈化 Blood Purification,腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuous renal replacement therapy 血漿置換TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血漿濾過吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：

2、molecular adsorbent circulation system,CRRT 在中國的發(fā)展,手工實(shí)施CRRT： 近20年的應(yīng)用歷史； 在90%的腎科應(yīng)用； 使用單泵或雙泵； 操作者勞動強(qiáng)度大； 控制液體平衡難度大，治療效果難以保證； 實(shí)施CRRT機(jī)器： 8年的應(yīng)用史； 局限在較大型醫(yī)院； 使用率較低； 缺乏現(xiàn)代CRRT知識和概念； CRRT的臨床應(yīng)用處于擴(kuò)展階段。,什么是 CRRT?,Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有30的患者在實(shí)施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT與IHD (Intermit

3、tent Hemodialysis)是不同的. CRRT以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。,8,000,4,000 18,000,80,000,4,000,2,000,CRRT 的概念,CRRT是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。,CRRT 的概念,CRRT是緩慢、

4、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。,原理與機(jī)制,彌散,彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。,對流,對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。,CRRT 的基本作用原理,濾過 - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除 透析 - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,原理與機(jī)制,彌散,對流,吸附,500,5000,50000,原理與機(jī)制:小分子物質(zhì),氯化鈉

5、Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,原理與機(jī)制:中分子物質(zhì),多肽 Peptide A 778 維生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 腫

6、瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理與機(jī)制:大分子物質(zhì),前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血紅蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纖維蛋白原 Fibrinnogen 341000 纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,CRRT 的基本作用原理,小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液

7、流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。 中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。 對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。,CRRT 的分類比較,CAVH, CAVHD, CAVHDF (利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) CVVH, CVVHD, CVVHDF (更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者),用靜脈靜脈建立血管通路 用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán),CRRT 的基礎(chǔ)分類,SCUF-緩慢連續(xù)超濾 CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過 CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過 HVHF-高容量血液濾過 CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析 CVVHD-連續(xù)靜

8、靜脈血液透析 CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析 CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,CRRT 作用方式的轉(zhuǎn)換,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,+置換液,+血泵,+血泵,+血泵,-置換液 +透析液,-置換液 +透析液,+置換液,+置換液,超濾率上升,溶質(zhì)清除上升 超濾率上升,CRRT 的功能,1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡； 2. 及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 徹底糾正代謝紊亂： 電解質(zhì)平衡、酸堿平衡； 4. 較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)； 5. 便于給予營養(yǎng)支持。,緩慢對流,超濾率5ml/min(3l

9、/d),沒有置換液,治療時間少于1天,動脈靜脈或靜脈靜脈,緩慢連續(xù)超濾,SCUF 的適應(yīng)癥,SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體： 1、需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人； 2、由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。,SCUF 的優(yōu)缺點(diǎn),SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。 SCUF對溶質(zhì)的清除有限，可能發(fā)生的血管內(nèi)容量減少。,連續(xù)靜靜脈血液濾過,濾過器 超濾率10ml/min (15L/天) 需要血泵 50ml

10、/min 需要置換液,CVVH 的適應(yīng)癥,適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行血透時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡： 1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰腎科； 2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本CAVH能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)燒傷科、心外科、泌外科。 3、腎功能低下，需要大量血液制品和/或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后外科、ICU。,CVVH 的優(yōu)缺點(diǎn),CVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。

11、,HVHF 高容量血液濾過,只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的： 更好地維持?jǐn)⊙Y動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性； 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL1等炎癥介質(zhì)。 臨床應(yīng)用： 高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。,高容量血液濾過擴(kuò)展了CRRT 的臨床應(yīng)用范圍,CRRT Market Potential Cases per million,CHF 2965,Stage 4 495,ARF 450,SIRS 1900,Sep

12、sis Syndrome & Septic Shock 725 + 230,ARDS 90,TPE 25,ARF: Acute Renal Failure CHF: Congestive Heart Failure SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome Con TPE: Therapeutic Plasma Exchange,連續(xù)靜靜脈血液透析,高通透透析膜,超濾率為0,沒有置換液,至少需要一個血泵和一個 控制透析液的泵 (10-30ml/min）,CVVH

13、D 的適應(yīng)癥,具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機(jī)體代謝廢物： 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后燒傷科、心外科、外科、ICU； 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后燒傷科、心外科。,連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,高通量透析/濾過膜,超濾率10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50- 150ml/min）,需要超濾泵,需要置換液泵（10-30ml/min） 需要透析液泵（10-30ml/min）,應(yīng)用CRRT 的危險,CRRT治療的

14、危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥： 出血：血液通路建立與拔除，抗凝； 血栓； 感染和敗血癥； 生物不相容性和過敏反應(yīng)； 低溫； 營養(yǎng)丟失； 血液凈化不充分； 低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥 血液通路不暢； 血流下降和體外循環(huán)凝血； 管路連接不良； 氣栓； 濾器功能喪失； 液體和電解質(zhì)失衡。,置換液,糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一 . 接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實(shí)現(xiàn)的。 Port配方 第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣

15、10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml 兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。,抗凝,如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。 使用抗凝劑的目標(biāo)： 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑； 在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果； 避免出血； 不影響膜的生物相容性。 常用的抗凝劑： A ) 肝素 B ) 低分子肝素 C ) 枸櫞酸,適應(yīng)癥,急性腎衰 ARF: acute renal failure 腎病綜合癥 Nephrotic syndrome 慢性心衰 CHF: chronic heart failure 充血性心衰 Congestive cardiac failure 急

16、性肺水腫 Acute pulmonary oedema 嚴(yán)重水腫 Severe oedema 急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS: acute respiratory distress syndrome 嚴(yán)重乳酸中毒 Severe lactate acidosis 急性壞死性胰腺炎 Acute necrosis pancreatitis 燒傷 Burn Patient 藥物中毒 Drug intoxication,適應(yīng)癥,肝衰 Liver failure 肝性腦病 Hepatic encephalopathy 擠壓綜合癥/橫紋肌溶解綜合癥 Rhabdomyolysis 高熱 Hyperthermia

17、 移植術(shù)后 Transplantation 全身炎性反應(yīng)綜合征 SIRS: systemic inflammatory response syndrome 代償性抗炎反應(yīng)綜合征 CARS: compensated anti-inflammatory response syndrome 混合性抗炎反應(yīng)綜合征 MARS: mixed anti-inflammatory response syndrome 敗血癥及感染中毒性休克 Sepsis & Septic shock 多臟器功能不全 MODS: multi organ dysfunction syndrome 多臟衰 MOF: multi or

18、gan failure,CRRT 臨床適應(yīng)癥廣泛,高容量血液濾過可以用于各種原因引起的危重病癥的輔助治療： 腎科：急性腎衰、移植手術(shù)后 重癥監(jiān)護(hù)：多臟器衰竭、感染中毒性休克 傳染科：急性肝衰、肝性腦病 心外科：搭橋術(shù)后心衰合并急性腎衰 神經(jīng)外科：開顱術(shù)后腦水腫合并急性腎衰 外科：急性創(chuàng)傷、大手術(shù)后 燒傷科：休克、需大量輸液、敗血癥 心內(nèi)科：急性肺水腫，慢性心衰 消化科：急性壞死性胰腺炎 科,推廣科室,一線： 外科/急診重癥監(jiān)護(hù)科 腎科 傳染科 二線： 呼吸/心臟/消化/兒童重癥監(jiān)護(hù)科 心外科 移植外科 燒傷科 神經(jīng)外科 三線：,急性腎臟功能衰竭Acute Renal Failure,ARF是各

19、種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一。 ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡。 近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征MODS及老年患者比例上升。,ARF 患者的臨床特點(diǎn),1.患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療； 2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷； 3.患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡； 4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥； 5.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持。,危重病癥伴ARF 的病生理特點(diǎn),1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子； 3.物質(zhì)代謝失調(diào)； 4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)； 5.機(jī)體代謝廢物堆積

20、； 6.酸堿平衡失調(diào)。,應(yīng)用CRRT 的優(yōu)勢,1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定： 2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正； 3、代謝控制好； 4、及時清除多余的容量； 5、炎性介質(zhì)不斷清除； 6、補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持。,燒傷,ARF是重癥大面積燒傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。 全身血管痙攣 循環(huán)血量減少 腎臟缺血 ARF 低容量性休克 燒傷 大量組織液滲出 組織分解 腎毒性物質(zhì) 腎臟中毒 ARF 感染 敗血癥 ARF,燒傷的治療,1、治療原發(fā)病，清除導(dǎo)致腎功能惡化的因素； 2、糾正休克，補(bǔ)足血容量，給予擴(kuò)血管藥； 3、抗感染，避免使用腎毒性抗生素； 4、利尿，速尿，多巴胺； 5、血液凈化治療： 清除水分； 清除毒素； 糾正內(nèi)

21、環(huán)境紊亂。,急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS),ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。 為臨床上較常見的病死率極高的危重病。 清除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。,急性壞死性胰腺炎,臨床特點(diǎn)： 1、發(fā)病急、病情危重，死亡率高； 2、臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診； 3、易發(fā)生多器官功能損害： 易發(fā)生休克； 常合并存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂； 以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病最常見，以胰性腦病、ARDS病死率最高。,急性壞死性胰腺炎,治療目標(biāo)： 1、恢復(fù)及維持體液平衡及維持血壓穩(wěn)定； 2、徹底糾正代謝紊亂及電解質(zhì)平衡、酸堿

22、平衡； 3、清除血管活性物質(zhì)及其他炎性介質(zhì)； 4、清除機(jī)體代謝廢物。,MODS 的發(fā)生,危重病癥/系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS),休克,多器官功能障礙綜合征(MODS)/ARF,感染,全身/腎臟缺血/中毒,大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷,非感染性全身炎性反應(yīng),水腫,大量靜脈輸液/高分解代謝,MODS 的病生理,MODS是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局，患者一旦發(fā)生ARF會使病情復(fù)雜，增加死亡率 。 1.內(nèi)毒素及炎性反應(yīng)： 內(nèi)毒素是造成全身廣泛炎性反應(yīng)的重要致病因素； 2.組織低氧血癥： 直接間接地造成組織損傷； 3.缺血再灌注損傷： 是最嚴(yán)重的組織損傷機(jī)制之一。,MODS 的治療,一般原則：1病因治療； 2

23、抗生素治療； 3正確的復(fù)蘇； 4保護(hù)腎功能； 5營養(yǎng)和代謝支持。 新療法：1血液凈化； 2免疫治療； 3合成酶抑制劑。,MODS 的CRRT 治療,及早進(jìn)行CRRT能夠維持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。 1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)： MODS發(fā)生時通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。 2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常： 清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。,CRRT 在腎移植中的應(yīng)用,有9的腎移植患者因多種因素引起移植腎功能延遲，必需依靠血液凈化治療過渡。CRRT為移植腎功能延遲患者安全渡過危險期提供了一個有效的治

24、療方法。 患者面臨的主要問題是水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 CRRT可隨時清除過多的液體,有效地糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 。 DGF患者常常處于高分解代謝狀態(tài)。 實(shí)施CRRT治療的患者無需限制蛋白質(zhì)的攝入量，而且不會加重氮質(zhì)血癥。 DGF患者體內(nèi)化學(xué)介質(zhì)、炎性介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、血胞因子和生長因子明顯增加。 CRRT，尤其是高容量血液濾過可以持續(xù)消除各種大分子的炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)的清除，在阻止或減緩移植腎排斥反應(yīng)的進(jìn)展中發(fā)揮極其重要的作用。,CRRT在心臟手術(shù)后的應(yīng)用,心血管手術(shù)由于應(yīng)用體外循環(huán)，會引起： 血流動力學(xué)的改變； 激活炎癥因子； 患者容易并發(fā)ARF、ARDS等，甚至出現(xiàn)MODS，直接危及患者生命。 CRRT尤其是高容量血液濾過： 在術(shù)后迅速濃縮血液，維持水、電解質(zhì)平衡