兒科病例模板

1、兒科病歷姓名：王佳樂 性別：男年齡：9月 籍貫：甘肅-平?jīng)?靈臺-朝那民族：漢 親屬姓名：王浩祥住址：朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社 入院日期：2017-06-01病史記錄日期：2017-06-02 病史陳述者：患兒父母1、 現(xiàn)病史一）、主訴：咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。二）、現(xiàn)病史： 患兒于5月21日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。5月25日起發(fā)熱，385395，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿5月23日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。5月27日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱398，咳嗽氣急加重

2、急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。三）、個人史： 胎兒及圍產(chǎn)期情況：第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于2016年9月3日生于靈臺縣人民醫(yī)院，娩出時體重31kg，pgd評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。四）、喂養(yǎng)史：母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米湯，5個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。五）、發(fā)育史：3個月會抬頭，4個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。六）、生活習(xí)慣：每晚睡眠

3、11小時，白天睡23小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。七）、過去史：平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史、傳染病史、無麻診、水痘等傳染病史。 過敏史：無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史：無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史：生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。 家族史：父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況：祖母76歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境：經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。二、體格檢查：一）、一般測量：體溫389（R），脈搏14in，呼吸38in，血壓94/4kp（55Hg）

4、，體重8kg，身長4。，坐高45，頭圍45。胸圍44n。二）、一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約0.30.2cm，平，毛發(fā)稀疏、細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦

5、無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜脈無明顯怒張。呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診：哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動度約0.3cm。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。 心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動位置同視

6、診，搏動范圍約15cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1處，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5處。聽診：心率147min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。 腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣0.5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。 外陰及肛門：外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰

7、囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。 脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。 神經(jīng)系統(tǒng)：感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。三、檢驗及其他檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，RBC4.0109L，WBC1.8109L，N5，L3。 大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 23HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39脈搏147min，呼吸38min，精神差，輕度方顱，前由0.30.2cm，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率147min，節(jié)律齊，