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文檔簡(jiǎn)介

1、兒科病歷姓名:王佳樂(lè) 性別:男年齡:9月 籍貫:甘肅-平?jīng)?靈臺(tái)-朝那民族:漢 親屬姓名:王浩祥住址:朝那鎮(zhèn)三里村崖灣社 入院日期:2017-06-01病史記錄日期:2017-06-02 病史陳述者:患兒父母1、 現(xiàn)病史一)、主訴:咳嗽3天,加重伴發(fā)熱、氣急3天。二)、現(xiàn)病史: 患兒于5月21日起,在著涼后流清涕,鼻阻,繼而咳嗽,為陣發(fā)性干咳,無(wú)痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。5月25日起發(fā)熱,385395,同時(shí)伴輕度氣促,哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿5月23日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診,口服紅霉素天,但咳嗽仍未減輕。5月27日來(lái)院門(mén)診,予青霉素肌注治療。今晨因高熱398,咳嗽氣急加重

2、急診入院。病后精神食欲漸差,發(fā)熱后尿黃量少,大便每天1次,干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐,腹瀉和抽搐。三)、個(gè)人史: 胎兒及圍產(chǎn)期情況:第一胎第一產(chǎn),足月順產(chǎn)。于2016年9月3日生于靈臺(tái)縣人民醫(yī)院,娩出時(shí)體重31kg,pgd評(píng)分1分,無(wú)畸形及出血。母妊娠期體健,無(wú)感染發(fā)熱史,無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史。四)、喂養(yǎng)史:母乳少,以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐,個(gè)月后加米湯,5個(gè)月后加蒸蛋,6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉,未加服魚(yú)肝油。五)、發(fā)育史:3個(gè)月會(huì)抬頭,4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽?zhuān)瑐€(gè)月能扶坐、出牙,現(xiàn)能叫爸爸媽媽?zhuān)芊稣?,尚不能邁步。六)、生活習(xí)慣:每晚睡眠

3、11小時(shí),白天睡23小時(shí),易驚醒,大便每天1次,成形,色黃。七)、過(guò)去史:平時(shí)易出汗,6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次,無(wú)氣喘病史、傳染病史、無(wú)麻診、水痘等傳染病史。 過(guò)敏史:無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史:無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史:生后1周接種卡介苗,6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸,個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。 家族史:父29歲,母28歲,均為工人,非近親結(jié)婚,身體健康。家庭成員情況:祖母76歲患冠心病,家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者,無(wú)遺傳病史。家庭環(huán)境:經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般,患兒由祖母照管。二、體格檢查:一)、一般測(cè)量:體溫389(R),脈搏14in,呼吸38in,血壓94/4kp(55Hg)

4、,體重8kg,身長(zhǎng)4。,坐高45,頭圍45。胸圍44n。二)、一般狀況:發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)平臥位,神志清楚,精神差。皮膚彈性正常,無(wú)黃染,無(wú)皮疹出血點(diǎn),無(wú)水腫,腹壁皮下脂肪厚1.5。全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭顱輕度方形,骨縫閉合,前囟約0.30.2cm,平,毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤,枕部環(huán)形脫發(fā),無(wú)皮脂溢出,無(wú)疤痕。 雙眼窩不下陷,哭有淚。球結(jié)膜不充血,無(wú)出血,瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無(wú)黃染,眼球活動(dòng)正常,無(wú)斜視,無(wú)震顫。兩側(cè)耳郭無(wú)畸形,外耳道無(wú)溢液耳屏無(wú)壓痛,耳郭無(wú)牽拉痛,乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。外形正常,輕度鼻翼扇動(dòng),鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢。四周輕度發(fā)紺,口唇無(wú)瘡疹,無(wú)口角較裂,乳齒,齒齦

5、無(wú)紅腫,口粘膜無(wú)瘡疹,無(wú)出血及潰瘍,無(wú)假膜附著,兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫,舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中,咽反射正常,扁桃體不腫大,無(wú)聲嘶。頸軟,兩側(cè)對(duì)稱(chēng),無(wú)腫塊,氣管居中,甲狀腺不腫大,無(wú)異常搏動(dòng),頸靜脈無(wú)明顯怒張。呈圓桶形,無(wú)雞胸及漏斗胸,有輕度郝氏溝及肋緣外翻,胸壁無(wú)腫塊。視診:呼吸深快,腹式呼吸為主,右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診:哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診:兩肺上部均呈清音,兩肺下部反響較上部低,肺下界在右肩腫下角第9肋間,呼吸移動(dòng)度約0.3cm。聽(tīng)診:雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音,以右肺為著。 心臟視診:心前區(qū)不隆起,無(wú)異常搏動(dòng),心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線(xiàn)外1處。觸診:心尖搏動(dòng)位置同視

6、診,搏動(dòng)范圍約15cm,無(wú)抬舉感,無(wú)震顫。叩診:心上界在第肋間胸骨左緣外,心左界在第四肋間鎖骨中線(xiàn)外1處,心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5處。聽(tīng)診:心率147min,心音略低,節(jié)律齊,各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2A2。 腹部視診:腹平,對(duì)稱(chēng),未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波,無(wú)臍問(wèn)。觸診:腹部柔軟,無(wú)壓病,無(wú)肌緊張,未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線(xiàn)助緣0.5,脾下緣距左鎖骨中線(xiàn)助緣1cm。質(zhì)均軟,邊緣略鈍,無(wú)觸痛,膀胱未及。叩診:無(wú)移動(dòng)性濁音,無(wú)波動(dòng)感,無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線(xiàn)第4肋間,肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診:腸鳴音不亢進(jìn),胃區(qū)無(wú)振水聲,腹部無(wú)血管雜音。 外陰及肛門(mén):外生殖器外觀正常,兩側(cè)睪丸均已降至陰

7、囊,陰囊無(wú)水腫,包皮能上翻,肛門(mén)周?chē)鸁o(wú)糜爛,無(wú)直腸脫垂,無(wú)肛裂。 脊柱及四肢:脊柱呈正常生理彎曲,活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形,關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫,自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制,肌張力本減低,肢端不發(fā)紺,無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。 神經(jīng)系統(tǒng):感覺(jué)反應(yīng)正常存在,腹壁反射,兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。三、檢驗(yàn)及其他檢查:血常規(guī):Hb110g/L,RBC4.0109L,WBC1.8109L,N5,L3。 大便常規(guī):黃色軟便,鏡檢陰性。尿常規(guī):蛋白陰性,WBC 23HP。X線(xiàn)胸片:雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影,右肺為著,心腸未見(jiàn)明顯異常。小結(jié)李俊,男,9個(gè)月,因咳嗽3天,加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳,天后咳嗽回劇,有疾,第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇,經(jīng)口服紅霉素和對(duì)癥治療無(wú)效,改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無(wú)聲嘶、氣喘,也無(wú)盜汗、咯血等癥狀。體檢:體溫39脈搏147min,呼吸38min,精神差,輕度方顱,前由0.30.2cm,平,枕部壞形脫發(fā),輕度鼻扇,口周哭鬧時(shí)發(fā)紺,咽部充血培三凹征,輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快,語(yǔ)顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音,以右肺為著。心率147min,節(jié)律齊,

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