腎上腺腫瘤患者的護(hù)理查房ppt課件.ppt

1、腎上腺腫瘤患者的護(hù)理,泌尿外科,一、病例介紹,患者XX，男，32歲，陣發(fā)性頭暈2年，加重2月，門診診斷為“腎上腺腫瘤”，于2010-3-4收入院。完善各項(xiàng)檢查，給予安體舒通片及酚芐明片口服，充分補(bǔ)液，于2010-3-15在全麻下行右腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定。 既往史：高血壓病，低血鉀病史。 陽性資料：CT：右腎上腺占位。 B超：右腎上腺實(shí)質(zhì)占位，雙腎彌漫性病變。,一、病例介紹,血生化：CRE：193umol/L，BUN： 14.3 mmol/L， K+：4.79mmol/L。 24小時(shí)尿：17-羥類固醇：42.7umol/24h（8.3-47.7） 17-酮類固醇：75.7umol/24

2、h（35.0-87.0） 香草扁桃酸定量：81.9umol/24h（0-66） 血皮質(zhì)醇：540.2nmol/L(上午7-10時(shí))（171-536） 327.2nmol/L(下午4-8時(shí))（64-327） 血醛固酮：122.35ug/mL(立位)（65-300） 107.87ug/mL(臥位)（59-175）,二、疾病相關(guān)知識,1、 解剖位置：腎上腺是腎臟上方的腺體，和腎臟一樣，也有2個，左右各一，位于腹膜后腎臟上方。左腎上腺為半月形，其上鄰為脾臟；右腎上腺為三角形，上鄰為肝臟。腎上腺對人體來說是一個十分重要而不可缺少的內(nèi)分泌器官，它能分泌4大類、數(shù)十種激素，經(jīng)過血循環(huán)運(yùn)送到人體的各個組織臟器

3、，發(fā)揮其特定的生理效應(yīng)。 2、結(jié)構(gòu)：腎上腺分皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)位于腎上腺的外側(cè)部，包繞著髓質(zhì)。皮質(zhì)的體積約占整個腎上腺的90。由外向內(nèi)分3層，最外層為球狀帶，約占全皮質(zhì)的15；中間層為束狀帶，最厚，,二、疾病相關(guān)知識,約占全皮質(zhì)的78；里層為網(wǎng)狀帶，僅占皮的7。腎上腺髓質(zhì)在腎上腺的中間部位，僅占腎上腺的10左右。髓質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)不一，由于在用含鉻的液體處理髓質(zhì)細(xì)胞時(shí)，發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞中的顆?？芍史Q其為嗜鉻細(xì)胞。 3、腎上腺腫瘤主要分為功能性和非功能性兩大類，前者系指瘤體具有內(nèi)分泌功能。腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)均可發(fā)生腫瘤，會引起內(nèi)分泌功能變異者稱為功能性腫瘤，不引起內(nèi)分泌功能改變者稱為非功能性腫瘤。主要

4、有以下幾大類: 1.皮質(zhì)醇增多癥2.原發(fā)性醛固酮增多癥3.腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤。此患者皮質(zhì)醇瘤、醛固酮瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤可能均有。,二、疾病相關(guān)知識,4、臨床變現(xiàn) （1）皮質(zhì)醇增多癥 主要有慢性糖皮質(zhì)激素增多導(dǎo)致一組臨床表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病傾向、性功能異常、月經(jīng)紊亂、精子減少等。 （2）原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變，從而自主分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、血容量增多、腎素血管緊張素系統(tǒng)受抑制，血壓逐漸升高，降壓效果不佳，并有低血鉀和堿中毒表現(xiàn)（肌肉無力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痙攣等）。,二、疾病相關(guān)知識,（3）腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤 a、心血管系統(tǒng)表

5、現(xiàn)-高血壓:陣發(fā)性高血壓：此為本病典型癥狀，表現(xiàn)為心悸、氣短、頭暈、頭痛、大量出汗、暈眩、視覺模糊等。患者緊張、焦慮、面色蒼白、四肢發(fā)涼、震顫、收縮壓升至200mmHg；持續(xù)性高血壓：約2/3的人屬于此類型。表現(xiàn)為心悸、出汗、神經(jīng)質(zhì)、對熱敏感、體位性低血壓，體重有減輕傾向。此癥狀可持續(xù)數(shù)分，亦有長達(dá)數(shù)小時(shí)，發(fā)作緩解后極度疲勞，全身出汗，多由劇烈運(yùn)動、饑餓、壓迫腹部、精神刺激引起。此類患者易發(fā)生并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜出血、乳頭樣水腫。 b、代謝紊亂：大量兒茶酚胺分泌可引起多種代謝紊亂。由于基礎(chǔ)代謝增高，肝糖原分解加速和胰島,二、疾病相關(guān)知識,素分泌受抑制，可出現(xiàn)高血糖、糖尿和糖耐量異常；由于脂肪代謝加

6、速，血中游離脂肪酸和膽固醇濃度增高；少數(shù)病人可還可以有低血鉀（低鉀高鈉）的表現(xiàn)。c、特殊類型的表現(xiàn)：(1) 兒童嗜鉻細(xì)胞瘤(2)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤，如膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤，常在排尿時(shí)和排尿后（3）腸胃型。 5、輔助檢查：CT掃描對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率高。 6、治療：手術(shù)治療。對不能忍受手術(shù)，或未能切除的惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，或手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)等病人，可使用酚芐明、哌唑嗪等藥物以改善癥狀，也可以采用放射治療。,三、術(shù)前護(hù)理,1 嚴(yán)密監(jiān)控血壓和脈搏 該患者主要表現(xiàn)為高血壓癥狀。高血壓改變是該疾病的主要臨床表現(xiàn)。由于大量分泌兒茶酚胺，外周血管長期處于收縮狀態(tài)，患者血壓升高，心率增快。因此，患者入院后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血

7、壓和脈搏，并做好記錄。術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，讓血壓基本恢復(fù)正常范圍方可手術(shù)，以減少術(shù)中因觸摸和擠壓腫瘤而導(dǎo)致血壓驟升所帶來的危險(xiǎn)性。通常給予腎上腺素能受體阻滯劑如酚芐明和鈣離子通道拮抗劑如硝苯地平。糾正心律失常最常用的藥物是倍它樂克或心得安。術(shù)前用藥不可用阿托品，因?yàn)榘⑼衅房梢种泼宰呱窠?jīng)，使心率加速，可誘發(fā)心律失常。,三、術(shù)前護(hù)理,2 堅(jiān)持?jǐn)U容 由于外周血管長期處于收縮狀態(tài)，因而患者血容量低，切除腫瘤后體內(nèi)兒茶酚胺濃度降低，可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)難以糾正的低血容量休克，升壓藥應(yīng)用時(shí)間明顯延長，甚至危及生命。為此，術(shù)前3日給予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理鹽水或5%葡萄糖注射液

8、，每日補(bǔ)充液體量在2000ml3000ml左右，以充分?jǐn)U容。為患者輸液時(shí)應(yīng)做好充分的解釋工作，讓患者認(rèn)識到輸液的重要性使其積極配合。必要時(shí)可適當(dāng)輸血。,三、術(shù)前護(hù)理,3 糾正電解質(zhì)失衡 由于腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為低鉀高鈉，因此應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)水平，及時(shí)補(bǔ)充鉀和限制鈉的攝入。該患者有低血鉀病史。補(bǔ)鉀通常采用口服和靜脈補(bǔ)充鉀鹽。囑咐患者進(jìn)低鹽并含鉀鈣豐富的食物。口服補(bǔ)鉀者可備牛奶、果汁于飯后服用，以減少對胃的刺激。靜脈補(bǔ)鉀：補(bǔ)鉀量（缺鉀量）=（4.5-血鉀測得值）*0.3*體重（Kg）。規(guī)范采血體位，直立及握拳時(shí)均可使血清鉀增高，所以，應(yīng)平臥或低半臥位時(shí)采血。,三、術(shù)前護(hù)理,4

9、監(jiān)測血糖變化 大量兒茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出現(xiàn)高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此對于高血糖患者應(yīng)監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)皮下注射胰島素治療。 5 積極術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者做好心電圖、B超、X線胸片、CT、血常規(guī)、電解質(zhì)等各項(xiàng)檢查。 完善各項(xiàng)相關(guān)輔查 經(jīng)過擴(kuò)容和降壓后，血壓控制在正常范圍，心率90次/min，血細(xì)胞45%時(shí)可施行手術(shù)。手術(shù)以全麻較為安全。因此應(yīng)禁食禁飲12h，并備血以備術(shù)中用。,三、術(shù)前護(hù)理,6 心理護(hù)理 由于缺乏疾病的知識和不了解要進(jìn)行的手術(shù)，患者常表現(xiàn)出焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)仔細(xì)向其講解疾病知識并告知其手術(shù)后可獲得良好的預(yù)后。告訴患者任何情緒波動均可使血壓驟升而出

10、現(xiàn)不良后果。因此要保持心情放松，保持積極樂觀的情緒以使血壓處于穩(wěn)定水平。同時(shí)避免單獨(dú)外出，以防意外。不能隨意停藥，以免出現(xiàn)血壓反跳而延期手術(shù)；按時(shí)服藥；用藥期間要注意血壓、心率的變化；服藥后臥床休息，避免突然改變體位而發(fā)生低血壓性暈厥，因?yàn)檫@些藥物可引起體位性低血壓。,四、術(shù)后護(hù)理,1 一般護(hù)理及病情觀察 按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理。搬動患者時(shí)應(yīng)小心輕穩(wěn)，全麻未醒去枕平臥，頭 偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予心電監(jiān)護(hù)。每30分鐘監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，觀察神志、神經(jīng)反射恢復(fù)隋況。嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，防止血壓忽高忽低。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺迅速下降，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，應(yīng)予補(bǔ)液，速度宜稍

11、快，若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并協(xié)助處理。,四、術(shù)后護(hù)理,2 引流管的護(hù)理 妥善放置并固定各管道、保持引流管通暢，避免打折、扭曲、堵塞、定時(shí)順向擠壓引流管，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量等，一般術(shù)后23d拔除引流管。 3 預(yù)防感染 遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素預(yù)防感染，做好口腔、皮膚、會陰部的護(hù)理，保持術(shù)區(qū)敷料干燥、清潔，若有滲血及時(shí)告知醫(yī)生給予處理。定時(shí)幫助患者翻身拍胸背部，鼓勵深呼吸及行超聲霧化吸入。,四、術(shù)后護(hù)理,4 飲食護(hù)理 由于患者術(shù)前代謝紊亂，分解代謝增加，消瘦，腹痛、腹瀉或便秘癥狀時(shí)有出現(xiàn)。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、低膽固醇和低脂等易消化

12、吸收的食物，并限制鹽和糖的攝入。 5 休息與活動 術(shù)后需臥床1周，首次坐起時(shí)，要注意有無頭暈及血壓的變化，起床活動不能過急，以免發(fā)生意外。 6 觀察尿量變化， 準(zhǔn)確記錄3 d尿量，提示血容量情況， 監(jiān)護(hù)腎臟功能。,四、術(shù)后護(hù)理,6 術(shù)后并發(fā)癥的處理 (1)術(shù)后低血壓：術(shù)后血壓低于9060mmHg，一般需要用低濃度去甲腎上腺素維持，根據(jù)情況遞減或停用。如低血壓明顯，尿少，心率快，一般情況欠佳，除應(yīng)用去甲腎上腺素維持外，仍需適當(dāng)補(bǔ)充血容量。如手術(shù)中已充分補(bǔ)充血容量，則考慮手術(shù)部位止血不佳，尚有出血；心臟功能減退。根據(jù)情況適當(dāng)處理。 (2)術(shù)后高血壓：可有不同情況 高血壓和術(shù)前相仿，持續(xù)性者血壓仍高

13、，陣發(fā)性者有發(fā)作，尿兒茶酚及代謝產(chǎn)物排量仍高，有可能尚有殘余的嗜鉻細(xì)胞瘤未切除，需用a-受體阻滯劑控制癥狀，經(jīng)檢查后考慮第二次手術(shù)；,四、術(shù)后護(hù)理,補(bǔ)液量過多以致血壓較高，經(jīng)適當(dāng)調(diào)整后，很快降致正常； 高血壓病史長，程度重，已發(fā)生腎損害，故血壓不能降至正常，或是病人同時(shí)有原發(fā)性高血壓。在這種情況下，病人血壓雖未降至正常，較手術(shù)前有所降低，可用一般降壓藥物； 偶爾是由于伴發(fā)的腎萎縮或腎動脈狹窄所致高血壓，或是切除腫瘤時(shí)損傷了腎動脈，造成腎血管性高血壓。,四、術(shù)后護(hù)理,(3)腎上腺危象：手術(shù)后2448 h如出現(xiàn)軟弱無力、心慌、出汗、惡心、嘔吐及體溫升高、驚厥、嗜睡或出現(xiàn)昏迷等癥狀，應(yīng)警惕腎上腺危象的發(fā)生。其原因可能與手術(shù)后內(nèi)源性激素減量過快有關(guān) 。處理：采用激素治療，一般用5葡萄糖或生理鹽水250mL氫化可地松100mg，在1-4小時(shí)滴完。若出現(xiàn)上述