混合痔中醫(yī)病歷模板

1、姓名: 性別: 年齡: 籍貫: 職業(yè): 婚姻: 民族:漢族 入院日期: 2014-10-14家庭住址: 病史采集日期:2014-10-14聯(lián)系人: 與患者關(guān)系: 病史訴述者：聯(lián)系人電話:- 聯(lián)系人地址:同上 可靠程度：可靠 主訴: 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者2012年因大便干燥后出現(xiàn)便后肛門腫物脫出，大便帶血，每逢大便干燥時(shí)加重，未曾診治。今年8月開(kāi)始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購(gòu)馬應(yīng)龍膏外用，病情無(wú)明顯緩解，為求徹底根治，現(xiàn)收入我病區(qū)。入院時(shí)癥見(jiàn)：大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。有排便不盡之感，精神可，納可，二便調(diào)，睡眠可。

2、 既往史:便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開(kāi)始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購(gòu)馬應(yīng)龍膏外用，病情無(wú)明顯緩解，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見(jiàn)異常。 個(gè)人史:生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫水疫源地接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)長(zhǎng)期接觸史，無(wú)煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡婚配，愛(ài)人已故，夫妻關(guān)系和睦， 無(wú)近親結(jié)婚史，育2兒3女，均體健。 家族史:父、母、1哥2弟均體健，否認(rèn)家族中有遺傳及傳染病史。 中醫(yī)望聞切診： 神色形態(tài)：神識(shí)清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。 聲息氣味：語(yǔ)聲重濁，

3、氣粗而不喘，時(shí)有咳嗽，咳聲較響，無(wú)異常氣味聞及。 皮膚毛發(fā)：毛發(fā)稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤(rùn)澤，膚色無(wú)異常，無(wú)斑疹。 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體大小適中無(wú)齒痕，活動(dòng)自如，舌底脈絡(luò)色紅，未見(jiàn)迂曲。 脈象：脈滑。 頭面五官頸項(xiàng)：頭顱大小形態(tài)正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動(dòng)，耳輪紅潤(rùn)不枯，無(wú)耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無(wú)齲齒及齒衄，亦無(wú)齒瓣。咽部色澤紅潤(rùn)，未見(jiàn)乳蛾。項(xiàng)部對(duì)稱，活動(dòng)靈活，無(wú)青筋暴露，無(wú)癭瘤瘰疬。 胸腹：胸部扁平，虛里搏動(dòng)應(yīng)手，腹軟無(wú)癥瘕痞塊，無(wú)青筋暴露。 腰背四肢爪甲：脊柱四肢無(wú)畸形、不腫，爪甲潤(rùn)澤。 前后二陰及排泄物：肛門腫物脫出。大便

4、黃而干伴便血，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混，量多無(wú)腥臭，無(wú)膿樣痰。 體格檢查 T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對(duì)光反射靈敏，眼震（-），眼球無(wú)突出，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，觸診語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)

5、胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。 腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：視診：肛緣EK位3、7、11點(diǎn)可見(jiàn)贅物。指診：肛緣EK位3、7、11點(diǎn)可觸及柔軟腫物，指套有血跡粘附，未觸及異常硬物性腫物。鏡診：粘膜暗紅，肛緣EK位3、

6、7、11點(diǎn)粘膜隆起明顯，其中11點(diǎn)粘膜糜爛。輔助檢查 心電圖（2014-10-14）：1、竇性心律 2、不完全性右束支阻滯 3、心肌損傷入院診斷 中醫(yī)診斷：混合痔 濕熱下注 西醫(yī)診斷：混合痔 實(shí)習(xí)醫(yī)師簽全名： 住院醫(yī)師簽全名：2014-10-14-10:00 首次病程記錄 患者，性別，漢族，以“便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個(gè)月“為主訴，于今日10:00收入病房。病例分析 1.患者 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年，加重2個(gè)月。 2.主要臨床變現(xiàn) 大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。 3.既往史 便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開(kāi)始癥狀加重，伴

7、肛門墜脹感，曾自購(gòu)馬應(yīng)龍膏外用，病情無(wú)明顯緩解，無(wú)糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血及獻(xiàn)血史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，于系統(tǒng)回顧未見(jiàn)異常。 4.查體T:36.5 P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，扶入病房，自主體位，查體合作。神清，精神差，全身皮膚黏膜色無(wú)黃染皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm 對(duì)光反射靈敏，眼震（-），眼球無(wú)突出，雙眼球運(yùn)動(dòng)自如。耳鼻無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗壓痛，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜

8、脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，觸診語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感，叩診兩肺均呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，A2P2，心尖部可聞及sm3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹平坦，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音4次/分，肛門外生殖器參考專科檢查。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 5.輔助檢查 心電圖：1.竇性心律 2.不完全性右束支阻滯 3、

9、心肌損傷初步診斷及診斷依據(jù) 中醫(yī)診斷：混合痔（濕熱下注） 西醫(yī)診斷：混合痔中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 患者長(zhǎng)期大便干燥，排便時(shí)導(dǎo)致肛內(nèi)腫物外脫，便后可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，使有排便不盡之感，便血色鮮，量中等，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)均佐證為濕熱下注型。西醫(yī)診斷依據(jù)： 患者既往有便后肛門腫物脫出伴便血間作2年余，今年8月開(kāi)始癥狀加重，伴肛門墜脹感，曾自購(gòu)馬應(yīng)龍膏外用，病情無(wú)明顯緩解，現(xiàn)癥狀大便帶血，色鮮紅，量中等，肛門墜脹，脫出物較大，質(zhì)地柔軟，便后可回納。鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷： 1.肛周直腸膿腫：有肛門周圍局部持續(xù)性跳痛，排便時(shí)加重，可有畏寒，發(fā)熱等表現(xiàn)。 2.肛裂：排便時(shí)疼痛，出血，便秘時(shí)加重，直腸指診會(huì)引起劇烈疼痛。西醫(yī)鑒別診斷：直腸癌：排便習(xí)慣異常，糞便性狀異常，有梗阻表現(xiàn)。診療計(jì)劃 1.給予完善相關(guān)檢查 2.流質(zhì)飲食，定時(shí)排便。 3.給予抗炎，止血以及能量支持等綜合治療。 4.中醫(yī)治