小兒病歷書寫特點.ppt

1、健康所系，性命相托。 當我步入神圣醫(yī)學學府的時刻，謹莊嚴宣誓： 我志愿獻身醫(yī)學，熱愛祖國，忠于人民，恪守醫(yī)德，尊師守紀，刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展。 我決心竭盡全力除人類之病痛，助健康之完美，維護醫(yī)術的圣潔和榮譽。救死扶傷，不辭艱辛，執(zhí)著追求，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人類身心健康奮斗終生。 醫(yī)學生誓詞,Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do

2、what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate. Hippocrates 生命短暫，醫(yī)術長久；危象稍縱即逝；經(jīng)驗危險，診斷不易。醫(yī)生不僅必須自身處事正確，而且務必讓病人、護理人員以及外部因素通力合作。 希波克拉底,兒科病歷書寫特點,概 念,什么叫病案？ 系病歷及醫(yī)療護理文件（包括各種輔助檢查）的總稱 什么叫病歷？ 系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理 而成的病人資料 病歷包括哪些？ 住院病歷、入院記錄、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、 出院記錄和門診記錄等

3、,重 要 性,是診治疾病的重要論據(jù) 是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功 是病人的健康檔案 是臨床教學、科研的寶貴資料 是衡量醫(yī)院醫(yī)護質量的客觀指標 是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律依據(jù),基本要求,具備三性 真實性：如實反映，忌暗示及想當然 系統(tǒng)性：主要癥狀必須正規(guī)收集，注意陰性體征 完整性：各資料按序收集,按時按質完成 新 入 患 者： 24h內(nèi)完成“入院記錄” 盡可能在次日晨上級醫(yī)師查房前完成 急診、危重搶救：2h內(nèi)完成“首次病程記錄” 24h內(nèi)完成“入院記錄”,文筆精煉 術語準確 字跡整潔 標點正確 簡 化 字國家規(guī)定 外 文 縮寫世界慣例,注 意 點,他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 蘭黑墨水 紅 墨

4、水：過敏藥物 禁 忌：涂改、偽造、撕毀、挖補、剪貼 禁 忌：含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷,住 院 病 歷,一般項目 ( general data ) 主訴 ( chief complaint ) 現(xiàn)病史 ( history of present illness ) 個人史 ( personal history ) 既住史 ( past history ) 系統(tǒng)回顧 ( review of systems ) 家族史 ( family history ) 體格檢查 ( physical examination) 實驗室檢查及輔助檢查 ( laboratory examination and assista

5、nt examination ) 病歷摘要 初步診斷 ( diagnosis ) 醫(yī)師簽名,General data,姓名： 性別： 年齡： 族別： 籍貫： 婚姻： 職業(yè)：,工作單位： 住址： 入院日期： 記錄日期： 病史陳述者： 可靠性： 過敏史：,年齡： 不同年齡時期小兒的年齡記錄要求不同 新生兒記錄天數(shù)甚至小時數(shù)12天、2小時 嬰兒記錄月數(shù)6月8月 1歲以上記錄幾歲幾個月1 6/12歲不得寫1 1/2歲 3 8/12歲不得寫3 2/3歲,強 調 主 訴： 簡潔、明了，字數(shù)不超過20字 就診的主要不適及時間 現(xiàn)病史： 時間先后：發(fā)生、發(fā)展、診治 （重要部分）圍繞重點：主訴的癥狀 系統(tǒng)詢問：

6、發(fā)現(xiàn)伴隨癥狀、免漏 陰性癥狀：鑒別診斷 客觀如實：忌主觀揣測、評論 分段敘述：多種疾?。ㄝ^重要）,Chief complaint,咽痛，高熱2天 活動后心慌氣短2年 發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大5天 患心臟病2年，加重2天 鏡下血尿1年 5年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1周來心悸，氣短 患白血病3年，經(jīng)檢驗復發(fā)10天 2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石 面色蒼白伴浮腫20天,History of present illness,起病情況與患病時間 主要癥狀的特點 病因及誘因 病情的發(fā)展與演變 伴隨癥狀 診治經(jīng)過（詳細詢問） 病程中的一般情況 有鑒別意義的陰性癥狀 近期有無傳染病接觸史,個人史：出生地 過去職業(yè) 居住地 現(xiàn)在職業(yè)

7、 旅游地 生活飲食 煙酒嗜好 毒物接觸 精神創(chuàng)傷 冶游史 月經(jīng)生育史：,Personal history,出生史：胎次、胎齡，（流產(chǎn)原因） 分娩方式、過程 出生時有無窒息、產(chǎn)傷、Apgar評分 出生體重 母孕史 喂養(yǎng)史：嬰幼兒：喂養(yǎng)方式、輔食添加情況 年長兒：食欲、飲食習慣、有否偏食、異食癖 生長發(fā)育史：3歲以內(nèi)詳細詢問 年長兒：上學情況、學習成績、性格 預防接種史 生活史：居住條件、生活是否規(guī)律、睡眠情況、個人衛(wèi)生習慣、 有無飼養(yǎng)寵物、周圍環(huán)境,Past history：疾病已痊愈從簡記載 疾病未痊愈從實記明 較重要傷病歸現(xiàn)病史 內(nèi) 容： 一般健康 傳染病史 外傷手術 過敏史（藥物、食物）

8、review of systems（年長兒）,Family history：父母年齡、職業(yè)、健康狀況 是否近親結婚、 母親歷次妊娠及分娩情況 家庭其他成員的健康狀況 （祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹） 類似疾病 遺傳疾病,門診病歷,首頁: 姓名、性別、族別、年齡、過敏史 內(nèi)容：就診日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、 體格檢查、診斷、處理意見、醫(yī)生簽名 要求：簡單明了,Physical examination： 光線充分 體位舒適 態(tài)度和藹 消除恐懼 防止受涼 避免感染 手法輕巧 系統(tǒng)全面 循序進行 重點突出 檢驗及其他檢查：入院前重要檢驗 入院后24h內(nèi)主要檢驗,病歷摘要（200 30

9、0 字） 簡 明 扼 要 病 史 要 點 陽 性 結 果 陰 性 結 果 有 關 檢 驗,初步診斷：主病在先，次病在后 入院診斷：主治醫(yī)師第一次檢查患者 所確定的診斷 修正診斷： 確診日期 主治醫(yī)師審查簽名,臨床診斷,病因診斷 對疾病的發(fā)展，轉歸，治療和預防有指導意義。 病理解剖診斷 部位，性質和結構變化的判斷 病理生理診斷 疾病引起的機體機能變化；是預后和勞動力鑒定的判斷。 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)疾病的診斷,初步診斷,呼吸困難原因待查 高血壓原因待查 腎性高血壓 發(fā)熱待診 惡性組織細胞增多征 高熱驚厥,初步診斷,1、過敏性紫癜 2、紫癜性腎炎（單純血尿和蛋白尿型） 系膜增生性腎小球腎炎 3、齲齒,初步診斷,風濕性心臟病 二尖瓣狹窄和關閉不全 心房顫動 心功能3級 慢性扁挑體炎 腸蛔蟲癥,初步診斷,1. 右上肺大葉性肺炎 2. 右上唇單純性皰疹 3.左上第二磨牙齲齒 急性淋巴細胞性白血?。↙1）,黃疸原因待查,按可能性大小排列 母乳性黃疸 毛細膽管性肝炎待排除,臨床思維,兩大要素： 臨床實踐：床旁接觸病人，通過各種臨床實踐活動來發(fā)現(xiàn)，分析，解決問題；提出深層次問題。 科學思維：通過實踐獲取的材料越翔實，充分，經(jīng)驗越豐富，知識越廣博，這一過程就越簡化，越切中要害，越接近疾病的本質，就能做出