農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探討.doc

農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探討摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)2008年開始進(jìn)入全面推進(jìn)的階段,分析其運(yùn)行狀況、存在的問題并提出相應(yīng)的完善建議對(duì)該項(xiàng)制度的發(fā)展具有重要意義。關(guān)鍵詞:新農(nóng)合；自愿原則；逆向選擇；道德風(fēng)險(xiǎn)；1安?？h新農(nóng)合運(yùn)行效果江西省安福縣2007年1月被確定為第二批新農(nóng)合試點(diǎn)縣,運(yùn)行兩年多來,新農(nóng)合為廣大農(nóng)民群眾帶來了實(shí)惠,取得了較好效果。(1)較大程度地提高了農(nóng)民的身體健康水平,緩解了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的局面。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的是幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn),減輕因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高農(nóng)民的健康水平。截至2008年3月,全縣農(nóng)民共155562人次享受到新農(nóng)合補(bǔ)助,補(bǔ)助金額達(dá)到1379.96萬元。其中門診小額補(bǔ)助13.4萬余人次,補(bǔ)助金額78.93萬元；住院大額補(bǔ)助21169人次,補(bǔ)助金額1294萬元；慢性病補(bǔ)助96人次,補(bǔ)助金額達(dá)到7.03萬元,達(dá)到大額封頂線的有3500人。(2)激發(fā)了農(nóng)民健康意識(shí)的有效釋放,推動(dòng)了衛(wèi)生服務(wù)需求。一年多來,群眾到縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院看病的農(nóng)民群眾明顯增多,就診率上升了20個(gè)百分點(diǎn),極大地提高了鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源利用率。農(nóng)民群眾的健康觀念和防病治病的意識(shí)有了前所未有的更新。群眾的健康教育知曉率也較以前上升了35個(gè)百分點(diǎn)。2008年共有28.34萬名農(nóng)民參加了新農(nóng)合,參合率達(dá)96.17%,比2007年提高了11個(gè)百分點(diǎn)。2安?？h新農(nóng)合運(yùn)行中存在的主要問題(1)自愿參加原則與強(qiáng)制推行之間的矛盾。國辦發(fā)20033號(hào)關(guān)于建立新農(nóng)合的意見指出,新型農(nóng)村合作制度堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則。安福縣實(shí)行的新農(nóng)合規(guī)定持有農(nóng)村戶口的農(nóng)民以家庭為單位參保,這種規(guī)定主要是為了降低參保過程中的逆向選擇。但是在調(diào)查走訪中發(fā)現(xiàn),一些家庭存在只有部分成員參保的現(xiàn)象,而且參保對(duì)象集中于老、弱、病、殘者,而青壯年勞動(dòng)力則參保率明顯較低。這一方面是由于農(nóng)民從理性人的角度出發(fā),傾向于為患病風(fēng)險(xiǎn)大的成員參保；另一方面,由于2008年新農(nóng)合已經(jīng)進(jìn)入全面推進(jìn)階段,有些村為了完成上級(jí)下達(dá)的參保率指標(biāo),對(duì)于有些家庭部分成員參保的現(xiàn)象“視而不見”。由此可見,堅(jiān)持自愿原則的新農(nóng)合陷入了強(qiáng)制推行的尷尬境地。(2)制度運(yùn)行過程中的道德風(fēng)險(xiǎn)。通過實(shí)地走訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合運(yùn)行過程中發(fā)生的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:醫(yī)生與患者之間進(jìn)行協(xié)商,使用非藥品目錄類的藥品,而同時(shí)在報(bào)銷單上改成目錄類予以報(bào)銷；制度在患者信息甄別、轉(zhuǎn)診行為控制等機(jī)制上的殘缺。農(nóng)民謊報(bào)意外傷害原因和傷害程度等以力圖將不能報(bào)銷的費(fèi)用人為納入,套取醫(yī)療保險(xiǎn)金。新農(nóng)合運(yùn)行過程中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,威脅到該項(xiàng)制度的健康可持續(xù)發(fā)展。(3)大病住院補(bǔ)助和家庭賬戶門診補(bǔ)助相結(jié)合的制度設(shè)計(jì)中,家庭賬戶的實(shí)際作用甚微。關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見中指出:農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新農(nóng)合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方,可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助相結(jié)合的辦法,既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力又兼顧農(nóng)民受益面。安?？h新農(nóng)合實(shí)行的是大病住院補(bǔ)助和家庭賬戶門診補(bǔ)助相結(jié)合的制度模式,具體運(yùn)行方式是家庭以戶為單位參保,每人每年繳納20元,地方財(cái)政和中央財(cái)政各補(bǔ)助40元,其中每人每年5元進(jìn)入家庭賬戶,其余進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶,家庭賬戶積累可以用于門診費(fèi)用的報(bào)銷。該縣某鄉(xiāng)規(guī)定,農(nóng)村居民可以使用家庭賬戶基金積累到鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買日常醫(yī)藥用品。然而,一方面,農(nóng)民對(duì)這一規(guī)定認(rèn)識(shí)不清,以為家庭賬戶基金積累必須每年結(jié)清,因此家庭賬戶積累較少；另一方面,鄉(xiāng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過指定家庭賬戶購買藥品的種類,提高其價(jià)格等從中受益不菲。由此,家庭賬戶由于積累太少而并未真正起到補(bǔ)償門診費(fèi)用的作用,同時(shí)降低了大病統(tǒng)籌基金的積累,降低了風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)能力。(4)外出務(wù)工農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題未能得到解決。新農(nóng)合實(shí)施過程中規(guī)定,所有農(nóng)村人口,只要提供戶口本、身份證及復(fù)印件即可在當(dāng)?shù)貐⒈?因此外出務(wù)工農(nóng)民按規(guī)定可以在戶口所在地參保。但是通過查閱安?？h某村的參保登記臺(tái)帳發(fā)現(xiàn),該村外出務(wù)工農(nóng)民參保率較低。一方面是由于外出務(wù)工農(nóng)民絕大部分為青壯年,患病的風(fēng)險(xiǎn)較低；另一方面是由于外出人員一旦患病,回鄉(xiāng)看病花費(fèi)較高,并且藥費(fèi)報(bào)銷手續(xù)過于麻煩,難以從中受益。由此極大地降低了外出務(wù)工農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性。因此,如何建立真正適合農(nóng)民工流動(dòng)性大等特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然值得探索。3完善新農(nóng)合的建議(1)逐步實(shí)行“適度強(qiáng)制”原則。實(shí)行“適度強(qiáng)制”原則,可以從根本上杜絕“逆向選擇”行為,消除各級(jí)政府和農(nóng)民之間的博弈困境,滿足大數(shù)法則的要求,達(dá)到市場(chǎng)均衡和合作醫(yī)療制度的全面覆蓋。但是,由于經(jīng)濟(jì)水平的制約以及新農(nóng)合制度的復(fù)雜性,全面貫徹強(qiáng)制性原則很難一蹴而就。對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平達(dá)到推定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該強(qiáng)制實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地區(qū),可以采取向參保農(nóng)戶免費(fèi)提供兒童接種、婦女孕產(chǎn)期、產(chǎn)后保健服務(wù),對(duì)未參保農(nóng)戶適當(dāng)收取費(fèi)用等形式,鼓勵(lì)農(nóng)戶參保,讓農(nóng)民在理解的基礎(chǔ)上達(dá)到強(qiáng)制參保的目標(biāo),同時(shí)也能降低道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇的發(fā)生。(2)結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和農(nóng)民收入水平,合理劃分大病醫(yī)療補(bǔ)助和家庭門診賬戶的分配比例。由于安?？h家庭賬戶部分每人每年為5元,一方面由于農(nóng)民家庭賬戶的作用認(rèn)識(shí)不夠,另一方面由于家庭賬戶的積累過低,使得其在實(shí)際運(yùn)行過程中發(fā)揮的作用極弱。因此,根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平以及就醫(yī)消費(fèi)支出合理劃分家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶的比例仍然值得探索。朱坤等人在新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診家庭賬戶分析中詳細(xì)地分析了門診家庭賬戶的作用及弊端,同時(shí)提出:在政府投入逐漸增加的同時(shí),適當(dāng)增加參合農(nóng)民的籌資額度,并逐漸提高門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例；有條件的地區(qū),門診家庭賬戶的規(guī)模和配置比例得到提高的情況下,可以考慮將門診家庭賬戶逐漸向門診統(tǒng)籌賬戶轉(zhuǎn)變,加強(qiáng)參合農(nóng)民的門診共濟(jì)能力,切實(shí)解決參合農(nóng)民的門診負(fù)擔(dān)。(3)加快建立健全多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。20世紀(jì)90年代以來,農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”的問題十分突出。2004年,國家啟動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療救助制度。安?？h就此也制定了安福縣城鄉(xiāng)醫(yī)療救助方案,規(guī)定農(nóng)村醫(yī)療救助的對(duì)象主要為低保戶和五保戶,同時(shí)對(duì)患有疑難病的村民實(shí)施醫(yī)療救助,通過為其繳納新農(nóng)合參保資金或民政局提供醫(yī)療補(bǔ)助等方式實(shí)行。新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助兩項(xiàng)制度的結(jié)合進(jìn)一步降低了因病返貧的人數(shù)。但是我們了解到,醫(yī)療救助的比例極為有限,同時(shí)申請(qǐng)程序以及救助過程極為復(fù)雜,這樣使得困難人員受益水平降低。因此,逐步完善新農(nóng)合和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效結(jié)合,同時(shí)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn),完善多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系,對(duì)提高農(nóng)民的保障水平具有重大意義。(4)尊重外出務(wù)工農(nóng)民自主選擇參保的權(quán)利,以適應(yīng)其流動(dòng)性大的特點(diǎn)。由于外出務(wù)工農(nóng)民具有流動(dòng)性大的特點(diǎn),鄭功成教授曾提出對(duì)其進(jìn)行分類的觀點(diǎn),并根據(jù)其流動(dòng)性的不同分別選擇醫(yī)保制度。在解決外出務(wù)工農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)問題上現(xiàn)在各地實(shí)施的制度模式總結(jié)起來主要有三種:參加務(wù)工地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、參加戶口所在地的新農(nóng)合或?yàn)槠湓O(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保制度。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差別較大,醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展模式也存在極大差異,目前還難以將農(nóng)民工納入統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而從農(nóng)民工流動(dòng)性大以及我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期的實(shí)際出發(fā),尊重農(nóng)民工對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自主選擇權(quán),不強(qiáng)制性地將其納入新農(nóng)合的范圍具有現(xiàn)實(shí)需要。而待我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度實(shí)現(xiàn)有效銜接、醫(yī)療保