CES 在失眠癥治療中的應(yīng)用 評論與元分析.doc

CES在失眠癥治療中的應(yīng)用：評論與元分析1DanielL.Kirsch，哲學(xué)博士,DAAPM,FAIS與MarshallF.Gilula，醫(yī)學(xué)博士著經(jīng)顱微電流刺激療法(CES)是一種有效的、已被普遍接受的失眠癥治療方法，該方法能夠使服用藥物治療的患者避免復(fù)方用藥間的相互作用，同時能夠減輕焦慮癥、抑郁癥和疼痛。原發(fā)性失眠癥是一種持續(xù)至少一個月的疾病，特征為難于開始和/或保持睡眠，或是出現(xiàn)精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊中所定義的非復(fù)蘇睡眠1。在精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊的“睡眠障礙”類別中，原發(fā)性失眠癥被分類為原發(fā)性睡眠障礙。原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)請見表12。睡眠障礙的國際分類修訂版(ICSD-R)使用“精神生理性失眠”一詞來描述失眠疾病以及相關(guān)的清醒時的功能減少。ICSD-R將6個月以上的失眠癥定義為慢性病3。DSM標(biāo)準(zhǔn)同時反映了現(xiàn)在對多頻道睡眠記錄(PSG)的廣泛應(yīng)用，PSG擴(kuò)大了評估失眠癥的不同診斷方法。精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-IV-TR)將所有的睡眠障礙分類為睡眠障礙或類睡癥4。類睡癥包括夢魘癥、夢游癥或其他“未特別規(guī)定的類別”，例如快速動眼(REM)睡眠行為障礙和睡眠癱瘓癥。睡眠癱瘓癥可以是一種相對非病理性的安眠事件的夸大，或發(fā)作性睡眠的一部分。一些睡眠障礙請見表2。據(jù)估計，在美國，大約有1800萬至2400萬之間的人口，在成年時有過患有失眠癥的經(jīng)歷，有超過20%的人群在以后的生活中仍經(jīng)歷失眠，另外65歲及以上經(jīng)受失眠癥的人數(shù)約有700萬，同時女性發(fā)展為失眠癥的可能性大概是男性的兩倍5,6。理論上，“非復(fù)蘇睡眠”可以定義為對白天的功能的一些影響，但在臨床上并不容易診斷出，很難證明失眠癥對白天的系統(tǒng)的影響。一些PSG研究清楚地表明了失眠癥患者與正常被試在睡眠的不同7。但盡管如此，有一項較大的研究表明失眠癥患者與正常對照組PSG睡眠指標(biāo)的重疊8。因此，在關(guān)于失眠癥患者與對照組被試在對安眠藥效應(yīng)上是否在所有PSG睡眠和白天功能測量中存在差異，仍是一個存在爭議的問題9。失眠癥的意義與其是在睡眠開始時、結(jié)束時或是睡眠進(jìn)行的過程中開始有關(guān)。傳統(tǒng)上，失眠癥被分為三種類型：睡眠開始的延遲、持續(xù)睡眠的障礙和早醒型失眠10。失眠可能是為許多主要精神疾病的一個特征，但并不會作為任何疾病的必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失眠癥可以是抑郁的唯一癥狀，而也可以成為許多精神疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素。也許看似很矛盾，睡眠不足可以是重度抑郁癥的癥狀和治療方法11。睡眠的首要功能便是保證在覺醒時的皮質(zhì)功能12。根據(jù)一項理論，在正常睡眠生產(chǎn)中，有兩個互動的過程。睡眠調(diào)節(jié)區(qū)調(diào)整睡眠-覺醒時程區(qū)域平衡要求(長時間的不能入睡將導(dǎo)致“睡眠不足”)，而一個內(nèi)部晝夜計時器調(diào)節(jié)24小時生物鐘的睡眠-覺醒循環(huán)13。這兩個過程不只共同調(diào)整睡眠數(shù)量，同時也調(diào)整睡眠質(zhì)量。這兩個過程在人生中也不同，由于內(nèi)衡驅(qū)力隨著年齡的增加而減少，年幼的兒童比成年人需要較長時間的睡眠和更快的快速動眼(REM)14。1文獻(xiàn)來源：Kirsch,DanielL.andGilula,Marshall.CESinthetreatmentofinsomnia:Areviewandmeta-analysis.PracticalPainManagement,7(7):28-39,2007.DanielL.Kirsch,PhD,DAAPM,FAISMarshallF.Gilula,MD表1精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-IV-TR)原發(fā)性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1至少在一個月內(nèi)難于進(jìn)入睡眠或保持睡眠，或非復(fù)蘇性睡眠2睡眠障礙(或引起白天疲倦)引起的顯著臨床抑郁或影響社交、職業(yè)或其他重要方面的功能作用3睡眠障礙不只發(fā)生于發(fā)作性睡眠、呼吸相關(guān)睡眠障礙，或深眠狀態(tài)過程中。4睡眠障礙不只發(fā)生于另一種精神障礙，例如重度抑郁癥、廣泛性焦慮癥或精神失常。5睡眠障礙不是由一種物質(zhì)引起的直接生理影響(例如吸毒和濫用藥物)或由一般性疾病引起的。表2.精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-IV-TR)原發(fā)性失眠癥列表1.307.42原發(fā)性失眠癥2.307.44原發(fā)性嗜睡癥3.347.00發(fā)作性睡眠4.780.57呼吸相關(guān)睡眠障礙5.327.xx日夜節(jié)律睡眠障礙.31睡眠時相滯后.35倒時差型.36倒班工作睡眠障礙關(guān)于入睡和覺醒，并沒有絕對的技巧和方法。通常認(rèn)為，入睡是一個被動的過程，在這個過程中內(nèi)部和外部訊息為睡眠提供自發(fā)的條件。根據(jù)抑制模式，對于睡眠的發(fā)生既有生理的警醒度降低，也有認(rèn)知警醒度的降低15,16。在認(rèn)知喚醒時通常不會發(fā)生睡眠。據(jù)Freud所說，失眠癥的第一步是，當(dāng)一個人上床時，擔(dān)心會睡不著。最近的研究證實，任何形式的擔(dān)憂(當(dāng)然包括擔(dān)憂無法入睡和擔(dān)憂)這對于第二天生活的影響均能使睡眠所必須的認(rèn)知警醒度的降低無法實現(xiàn)17。當(dāng)被詢問在嘗試睡覺時思考什么時，失眠癥患者列出了一個很長的清單，并且，集中的擔(dān)心是他們生活中發(fā)生的令人擔(dān)憂的變化。當(dāng)詢問在入睡方面沒有問題的人們他們在晚上上床時思考什么時，許多人的回答是，“沒有特別的事?！彪m然失眠癥的治療通常是使用藥物，但苯并二氮類藥物和相關(guān)化學(xué)類藥物在長期服用效果上很有限，因為患者容易對這些藥物產(chǎn)生快速抗藥反應(yīng)(在首次用藥后，很快便降低效應(yīng))，并產(chǎn)生耐藥性。通常建議使用認(rèn)知行為療法促進(jìn)睡眠，因為認(rèn)知行為療法能夠使失眠癥患者明確他的何種行為妨礙了其大腦警醒度的降低18。人們也可能由于疾病，特別是疼痛、抑郁、慢性藥物作用、睡眠窒息以及PSG可以診斷的其他睡眠障礙而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差。對這些進(jìn)行解釋和評失眠癥患者對CES治療的反應(yīng)等待睡眠%床上覺醒第一階段第五階段白天感覺得開始時間時間睡眠睡眠到充分休息測量得到的睡眠特征圖1.CES作用于失眠癥治療的雙盲研究的結(jié)論，以及兩年的跟蹤。雖然對照組在兩年的時間內(nèi)除了在恢復(fù)期(在調(diào)節(jié)時感覺到休息)未能有所改善，治療組在所有方面均有顯著改善，而且這些改善在跟蹤階段得到保持或進(jìn)一步改善。改善百分比CES治療CES方法跟蹤佯裝治療佯裝方法跟蹤估，也應(yīng)該作為治療失眠癥的一部分。對電子醫(yī)學(xué)的另一個興趣是，醒著的人的大腦前部有一個負(fù)離子電荷而在后部有一個負(fù)離子電荷。當(dāng)人睡著時和處于全身麻醉時，電荷相反。大腦前部仍為負(fù)離子電荷的人將無法入睡，直到電子條件反過來19。CES在治療失眠癥中的應(yīng)用經(jīng)顱微電流刺激療法(CES)是經(jīng)美國食品和藥物管理局(FDA)認(rèn)可的、醫(yī)療設(shè)備范疇的治療方法，它通過穿刺電極向頭部實施微電流刺激，從而治療焦慮癥、失眠癥和抑郁癥。將耳夾電極使用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)電溶解液濕潤后，每天實施20分鐘到一個小時或更長時間的微電流刺激，持續(xù)一到兩周，隨后減少治療至每周2到3次，直到解決失眠癥狀，隨后進(jìn)一步減少至需要水平(必要時)。二十世紀(jì)60年代，在CES首次被引入美國時，它被稱為“電療睡眠”，電療睡眠的意圖是當(dāng)打開電流時，使患者入睡。但這類設(shè)備很少具有療效，不管采用的何種波形參數(shù)。與Kratzenstein在1743年的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，即當(dāng)白天在他的身體內(nèi)導(dǎo)入電流時，將會幫助他在夜晚入睡20，相一致的是，一項研究表明，CES雖然不能直接引起入睡，但是無論在白天何時使用，均能改善夜晚的睡眠質(zhì)量。在一項研究中，允許10名患者在一個監(jiān)控其夜間腦電圖記錄(EEG)的睡眠實驗室中入睡。一半患者接受了CES治療，另一半接受了佯裝治療。在進(jìn)行了10天每天30分鐘的治療后發(fā)現(xiàn)，接受CES的患者能更快進(jìn)入睡眠，在夜間醒來的次數(shù)較少，在第四階段睡眠上花費的時間更多，并且在早晨醒來后聲稱休息的很好。在兩年的跟蹤研究中，接受CES治療的患者的睡眠仍正常，而接受佯裝治療的患者并非如此21,22。為了了解失眠癥，我們需要清楚不同睡眠階段的區(qū)別，而這些是通過多功能睡眠記錄儀(PSG)和腦電描記法(EEG)來研究的。PSG是多種神經(jīng)生理信息通道的結(jié)合。一個18通道的設(shè)備通常會包含6個通道的頭皮EEG、兩個通道的左眼和右眼運動、心電圖(ECG)、2到3個通道的肌電圖、血氧飽和度以及其他代表嘴、胸和腹部運動的通道。EEG檢驗通常包含大量的EEG通道，但是也包含ECG以及一些其他的上述PSG類型信息，以及刺激記錄和用于特殊定位研究的鼻內(nèi)和蝶骨電極。根據(jù)腦電波頻率與REM的出現(xiàn)與否，將睡眠分為兩大類23?？焖傺蹌?REM)被定義為“睡眠期間有規(guī)律變化的眼球運動?！边@分為兩種不同類型的睡眠：(1)非快速眼動睡眠(慢波睡眠)與(2)快速眼動睡眠(“異相睡眠”或“速波睡眠”)。在EEG和PSG上，基本的腦波頻率是相同的，但記錄的影像和感覺卻十分不同。每秒腦波被分為四個頻帶周數(shù)，或赫茲(Hz)(1)：4赫茲以下，(2)：4-7赫茲，(3)：8-13，以及(4)：14赫茲及以上。四個睡眠階段的現(xiàn)代術(shù)語包括：(1)思睡，(2)淺睡，(3)深睡，(4)延續(xù)深睡24。睡眠階段基于臨床有關(guān)又與電圖像有關(guān)。在第一階段，感到有睡意，腦波節(jié)律開始變得平緩，較高頻率落下，并且，在顱腦點的電極開始出現(xiàn)頻率。第二階段為淺睡階段，波形占主導(dǎo)地位，而不是波形，并且EEG記錄出現(xiàn)同樣的頂點波，以及其他電圖結(jié)構(gòu)，“睡眠梭形波”和“K復(fù)合波”。第三階段是深睡階段。EEG記錄更緩慢，并且和波形(0-4赫茲)占主導(dǎo)，同時仍會出現(xiàn)一些在第二階段出現(xiàn)的電圖結(jié)構(gòu)。第四階段是最深和最平靜的睡眠。高振幅、低頻率波形占主導(dǎo)。傳統(tǒng)的EEG實驗室研究通常沒有出現(xiàn)這個階段，是因為記錄的時間通常少于1小時，而進(jìn)入第四階段睡眠狀態(tài)通常要花費多于1小時的時間。CES研究研究表明一系列的CES治療不僅能夠促進(jìn)良好的、得到充分休息的睡眠，還能在這個過程中有效地緩解壓力，正如各種抑郁和焦慮量表所測試的結(jié)果那樣。圖2表明了Alpha-StimSCS應(yīng)用于治療纖維肌痛研究中，60名被試的的睡眠模式33。我們可以看到，接受CES治療的患者的睡眠在此研究的感覺閾值以下的雙盲階段和隨后的在交換階段，即在家使用感覺閾值以上（可感知到的）的CES進(jìn)行自我治療，并使用正常規(guī)程調(diào)節(jié)治療時間和電流水平時的睡眠均得到顯著改善。圖2的圖像同時表明，在交叉開放臨床試驗中使用的強(qiáng)刺激要比從屬感覺刺激更強(qiáng)。這比在雙盲研究中使用的受限制的感覺閾值以下的電流水平與實際臨床實踐結(jié)果更一致。Feighner研究了21名長期失眠患者，并采用了總體睡眠評價量表。從所觀察到的睡眠模式的變化，雙側(cè)t檢驗的概率為.0002。由于此研究采用了交叉設(shè)計，這一變化是在交換之前，根據(jù)第一治療組的患者計算的25。Flemenbaum研究了28名經(jīng)受失眠癥3-4年的門診病人。對這些患者實施了5次30分鐘的CES治療。通過總體評價量表得到的分?jǐn)?shù)結(jié)果表明，50%的患者睡眠得到改善，并且持續(xù)了6個月以上26。Frankel為CES應(yīng)用于治療失眠癥的文獻(xiàn)增加了一個最不尋常的研究，在該研究中一半的患者接受了100Hz的治療，而另一半接受了15Hz的治療，隨后交換這兩組。在數(shù)據(jù)分析中未解釋為什么要選擇這兩個不同的頻率，為什么沒有分別對這兩個頻率進(jìn)行分解。他合并了接受100Hz和15Hz頻率患者的數(shù)據(jù)，隨后進(jìn)行交換，因此，無法區(qū)分兩種不同頻率的治療效果27。Gomez研究了一家維吉尼亞州使用美沙酮維持自我戒毒的28名吸毒患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受治療的患者，而非對照組，在治療的第10天對睡眠藥物的需求顯著減少28。Hearst對28名精神病門診患者實施了5次30分鐘的CES治療或佯裝治療，并讓醫(yī)生和患者均完成了睡眠總體評價量表。治療組患者比對照組患者的睡眠改善分?jǐn)?shù)增加了42%29。Hozumi研究了27名住院治療的多發(fā)性腦梗死性癡呆患者，對他們實施了連續(xù)兩周，每天20分鐘的有效或佯裝CES治療。他們發(fā)現(xiàn)，除睡眠狀況得到顯著改善以外，CES同樣能顯著改善與睡眠有關(guān)的行為障礙，例如夜游癥和夜間瞻妄患者30。Kirsch匯編了醫(yī)生對使用Alpha-StimSCS治療的500名患者的評價，其中有135人抱怨患有長期的睡眠問題。經(jīng)過不同時間的治療后，79%的人聲稱他們在治療后睡眠狀況改善了25%或更高，整個組的平均改善程度是63%31。Lichtbroun對習(xí)慣性睡眠質(zhì)量差的纖維肌痛患者實施了兩項雙盲研究。在三周時間內(nèi)，每天實施1個小時的CES，第一組為30人，得到72%的改善。在相同的治療方法中，第二組共60人聲稱他們的睡眠改善了82%，而佯裝治療組未得到顯著變化32,33。Moore在一項交叉試驗中，對17名患者實施了五天的CES治療，每天30分鐘。接受治療的第一組在交換前的自我評價睡眠量表中改善了46%34。Patterson出版了兩項應(yīng)用CES治療失眠癥的研究，一項是對186名毒癮患者的為期7年的回顧性評論，而另一項是只有18名患者的毒癮研究。在第一組中睡眠改善了56%，而在第二組中，睡眠改善了55%35,36。研究組睡眠模式研究前佯裝放松閾值以可感知下的CES的CES組報告圖2纖維肌痛患者的睡眠模式在對其進(jìn)行了一個開放的臨床試驗中，雙盲組在經(jīng)過閾值下的CES得到了顯著改善，而對照組通過可感知的CES得到顯著改善。少有睡眠或無睡眠中度睡眠睡眠良好并得到充分休息每個睡眠類別的比例Philip幫助患者擺脫抗抑郁藥，以便對其進(jìn)行電休克治療(ECT)，此研究中通過使用CES成功幫助患者擺脫了一星期的藥物。Philip完全沒有意識到長期使用CES治療抑郁效果，因而，在患者戒除藥物的階段，睡眠改善了42%，而后仍對他們實施ECT37。Rosenthal完成了三項研究，分別為9名、18名和22名患者，在這三項試驗中，使用了臨床評價量表評估了睡眠行為的變化。對患者實施了五天，每天30分鐘的CES治療或佯裝治療。接受CES治療的患者的睡眠狀況分別改善了50%、60%和81%38,40。Straus對34名患有失眠癥的患者實施了CES或佯裝CS治療，并比較了CES與苯巴比妥在促進(jìn)睡眠方面的效果。在一個為期兩周的治療療程中，接受CES治療的患者的睡眠狀況改善了大約33%。此研究發(fā)現(xiàn)，在促進(jìn)睡眠方面，CES與苯巴比妥的療效一樣，卻沒有副作用41。Tyers完成了兩項針對纖維肌痛患者的研究。他對這些患者實施了3周的CES治療，每天1小時。在研究前和研究后患者均填寫了一個10分的自我評定睡眠調(diào)查問卷。調(diào)查結(jié)果為，在一項研究中，20名嚴(yán)重疼痛患者的睡眠情況平均改善了79%，而在第二項研究中56名患者的睡眠改善了53%42,43。提交了被診斷為失眠癥的300患者的調(diào)差問卷。對這群患者實施了至少三周的Alpha-StimSCS。對患者效應(yīng)進(jìn)行了分析，以便評估他們對CES對治療其睡眠障礙的感覺44。那些患有嚴(yán)重失眠癥的患者，同時患有焦慮癥或抑郁癥，而另一些則聲稱疼痛為他們的主要伴隨癥狀。該結(jié)果被分為幾個失眠癥的子范疇，如表3所示，從中我們可以看到患者聲稱失眠癥得到了87%的改善。表3.使用CES三種及以上的患者的自我報告結(jié)果診斷數(shù)量%女性年齡周數(shù)改善僅失眠癥范圍平均值6959%3-81歲47.86歲0-52周6.79周0-99%75-99%失眠癥和焦慮癥和/或抑郁癥范圍平均值8859%24-86歲49.37歲1-28周5.71周0-100%75-99%失眠癥和疼痛范圍平均值14378%21-58歲50.66歲0-78周9.68周1%-99%75-99%總失眠范圍平均值30068%3-86歲49.66歲0-78周7.95周0-100%75-99%平均效應(yīng)大?。簉=.87元分析表4列出了CES在治療失眠癥方面的應(yīng)用的研究。元分析是一種統(tǒng)計學(xué)方法，該方法結(jié)合幾個研究的結(jié)果并提出一套相關(guān)的的研究假設(shè)。我們對CES的元分析，計算了患者改善的百分比和未改善的百分比，從而得出治療效應(yīng)值r。效應(yīng)值r與用百分?jǐn)?shù)表示的患者改善情況的數(shù)量一致?？梢允褂靡驯唤邮艿臉?biāo)準(zhǔn)比較這些結(jié)果，即r=.10為弱效應(yīng)，r=.30為中度效應(yīng)，而r=.50為強(qiáng)效應(yīng)。表5顯示了對表4中研究的元分析，F(xiàn)rankel減少了部分研究，并沒有呈現(xiàn)出交換前的治療結(jié)果，因而無法使用該研究。正如先前說描述的，為了結(jié)合各種研究的效果，所有的結(jié)果數(shù)據(jù)均被轉(zhuǎn)換為Zr分?jǐn)?shù)45,46。表4.失眠癥研究列表與描述是否獲知內(nèi)容Author原發(fā)性診斷患者理療師評估者研究設(shè)計結(jié)果測量方法Feighner25失眠癥患者是否是交叉設(shè)計2周/2周綜合評定量表Flemenbaum26失眠癥患者否否否開放臨床臨床評定量表Frankel27失眠癥患者否否否交叉射擊3周/3周心理學(xué)試驗/生物化學(xué)Gomez28藥物戒斷綜合癥是否否單盲臨時處方藥物(PRN)Hearst29失眠癥患者是否否單盲臨床評定量表Hozumi30多發(fā)腦梗死性癡呆是?雙盲EEG/臨床評定量表Kirsch31失眠癥患者否否否治療后醫(yī)生調(diào)查醫(yī)生評定Lichtbroun32纖維肌痛是是是雙盲安慰劑對照自我評定量表Lichtbroun33纖維肌痛是是是雙盲安慰劑對照自我評定量表Moore34失眠癥患者是否是交叉射擊1周/1周自我評定量表Patterson35藥物戒斷綜合癥否否是試驗后廚房醫(yī)生調(diào)查臨床&自我評定量表Patternson36藥物戒斷綜合癥是是是雙盲臨床評定量表Philip37藥物戒斷綜合癥是是否雙盲自我評定量表Rosenthal38失眠癥患者否否否開放臨床臨床評定量表Rosenthal39失眠癥患者是否否單盲臨床評定量表Rosenthal40失眠癥患者是否是雙盲臨床評定量表Smith44失眠癥患者否否否患者自我報告評估自我評定量表Straus41失眠癥患者是否是交叉射擊2周/2周臨床評定量表Tyres42纖維肌痛否否否開放臨床自我評定量表Tyres43纖維肌痛否否否開放臨床自我評定量表Weiss21失眠癥患者是是否雙盲EEG/自我評定量表在表5結(jié)尾處的總結(jié)意味著，20項被合并的研究(其中7項為雙盲研究)的平均效應(yīng)值為強(qiáng)r=.64。標(biāo)準(zhǔn)差，或效應(yīng)值在平局效應(yīng)值上的分布為.36，因而，來自未來元分析的99%的效應(yīng)值將會位于r=.41與r=.87之間(置信區(qū)間)。無疑地，CES是一種有效的治療失眠癥的手段，并且優(yōu)勢為具有最小的副作用、比藥物便宜、不會與多種用于治療失眠癥的藥物有交叉副作用，并且可以長期使用而不上癮。表5.對表4中所列的CES治療失眠癥的研究的元分析患者數(shù)量作者CES組對照組總數(shù)統(tǒng)計報告Zr等值Feighner10919改善59%.678Flemenbaum28無28P.01.511Gomez141428改善93%1.650Hearst141428改善42%.448Hozumi141327P.05.388Kirsch135無135改善62%.725Lichtbroun102030改善72%.908Lichtbroun204060改善82%.875Moore171734P.05.343Patterson186無186改善56%.633Patterson81018P.02.590Philip101121P.05.448Rosenthal9無9改善50%.549Rosenthal12618改善60%.693Rosenthal111122改善81%1.127Smith300無300改善87%.811Straus171734P.05.343Tyres20無20改善79%1.071Tyres60無56改善53%.590Weiss5510P.0011.528Total900187108314.909平均值.746效應(yīng)值r=.64標(biāo)準(zhǔn)差.36平均值標(biāo)準(zhǔn)誤差.08置信區(qū)間,p.01,r=.41至r=.87討論有超過20項有關(guān)睡眠的研究使用了CES，這些研究針對于失眠癥作為原發(fā)性診斷或?qū)儆谟捎谏习a，或其他形式的壓力或疼痛引起的繼發(fā)性診斷。這些研究證實了CES對能接受并適應(yīng)這種治療方法的患者來說，是一種極好的治療手段。CES另一個優(yōu)點是能夠幫助患者減少對藥物的依賴37。而進(jìn)行交叉設(shè)計研究的問題是，在首次交叉前利用了這些結(jié)果，在有關(guān)CES的文獻(xiàn)中，F(xiàn)rankel是唯一一個證明CES對失眠癥是無任何益處的，而這一結(jié)論很可能是用于試驗設(shè)計困難。Frankel描述這一群體為經(jīng)受“原發(fā)性失眠癥，”而結(jié)果證明這一描述有些混淆。實施上，他利用報紙廣告尋找有睡眠問題的人群。Weiss也使用同樣的方式選擇了他的被試，結(jié)果仍是未獲得有力的結(jié)果，并且繼續(xù)進(jìn)行了24個月的跟蹤階段21,22。除幾項實施了連續(xù)三周的每天一小時刺激的研究，還包含了幾項只實施了5天的每天30分鐘刺激的研究。未對此治療進(jìn)行分析以弄清楚是否較長時間的治療會有額外的益處。之所以未對這些研究進(jìn)行分離，是因為這是一個傳統(tǒng)的元分析策略。即使在元分析中包含了所有這些研究，CES仍是失眠癥的一個強(qiáng)有效的治療方法。最后，如所有元分析所做的，實施了統(tǒng)計檢驗以檢驗方差不齊，并且未發(fā)現(xiàn)任何結(jié)果，這意味著接受一周的治療與接受較長時間治療的患者并沒有統(tǒng)計學(xué)上的差異。這表明，實施一周的CES，便足以顯著改善這一令人感到虛弱無力的病癥，至少對一些患者是這樣的。其他人，尤其是那些合并癥患者，可能需要相當(dāng)長的治療才能產(chǎn)生持續(xù)的效果；很可能長達(dá)兩個月的每日治療。臨床使用情況及注意事項CES可能會引起十分生動的夢境，尤其是對創(chuàng)傷性壓力障礙患者。有必要警告患者這一點。由于誤認(rèn)為CES起到了相反的作用，一些患者在首次使用CES后可能會感到恐慌，尤其是創(chuàng)傷性壓力障礙患者。他們聲稱做了極其生動的夢，并錯誤地認(rèn)為一定是有什么不對的地方。另一方面，那些事先得到警告的患者能夠放松并享受這個經(jīng)歷-只是很遺憾在第一周或第二周后，他們的夢境又恢復(fù)正常了。有一少部分人在睡眠前不能使用CES，由于CES同樣能夠引起精神狀態(tài)的警覺，由于其受刺激的思維混亂，這會使一些人保持清醒。另一方面，大多數(shù)人在使用CES三個小時內(nèi)入睡會得到較好的效果。如果他們在夜里醒來，他們可以再次弄濕電極并打開設(shè)備進(jìn)行新一輪治療。這通常會讓他們繼續(xù)睡覺。在睡眠正常后，在使用CES最后一到兩周時，通常會發(fā)生一個問題。如果患者在使用CES后馬上入睡，將會出現(xiàn)同樣的警醒反應(yīng)，這將會導(dǎo)致警醒而不是幫助他們?nèi)胨?。因此，最好將使用CES的時間推遲到早上，并且每周不多于兩到三次。嘗試停掉苯二氮類藥物的患者應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行停藥，并且在醫(yī)生的監(jiān)督下實施，這是因為藥物戒斷可能會引起失眠癥和焦慮癥。CES將會刺激內(nèi)啡肽的產(chǎn)生47，但內(nèi)啡肽的水平足夠調(diào)節(jié)大腦中的去甲腎上腺素仍需要幾天的時間，所以患者可能在這幾天中表現(xiàn)的更易怒(和警覺)。因而，睡眠質(zhì)量將變得更差。對于這個過程應(yīng)對患者進(jìn)行輔導(dǎo)，并鼓勵患者耐心等待結(jié)果。如果在幾周的時間內(nèi)慢慢擺脫藥物治療，CES在幫助大腦在停止使用藥物時恢復(fù)正常會有相當(dāng)大的幫助。由于CES已經(jīng)被證明能夠增強(qiáng)精神類藥物治療的吸收和利用，當(dāng)在藥物治療中增加CES時，應(yīng)將正在服用的睡眠藥物減少至少三分之一48,49。盡管如此，無論是長期還是短期減少藥物，均需要患者參與決定。這一模式將會強(qiáng)化患者的健康感，以及對兩個令人困擾的問題的控制感：失眠癥和對用于治療失眠癥的藥物的免疫。表6.CES和CBT對失眠癥治療的應(yīng)用原則(修訂于Sivertsen等人)1睡眠衛(wèi)生：生活習(xí)慣和環(huán)境是如何影響睡眠衛(wèi)生的？2睡眠限制療法：嚴(yán)格的上床時刻表和覺醒時間，沒有午睡。3.刺激控制：只有需要睡覺時才在床上。對于適當(dāng)?shù)幕颊?，也可以使用CES促進(jìn)睡眠或熟睡，即時CES是在白天使用的(被CES“激活”的患者)適當(dāng)?shù)幕颊呖梢栽谝归g持續(xù)睡眠有困難時使用CES。4.認(rèn)知行為療法：控制睡眠或無眠的思維；最小化對失眠副作用的擔(dān)憂。5漸進(jìn)放松技術(shù)：CES能夠引起一種深度肌肉放松的狀態(tài)，并能幫助人們學(xué)習(xí)緊張與放松之間的區(qū)別。通常CES對慢睡、呼吸不正常等治療效果最佳。但并不是對所有的患者都適合在入睡前使用。除CES之外，認(rèn)知行為療法(CBT)是另外一種優(yōu)于藥物治療的治療手段50。一項研究隨機(jī)使用CBT、唑匹可隆(類似舒樂安定)和無效安慰劑對48位慢性失眠癥患者進(jìn)行了為期六周的治療。在治療結(jié)束后六個月后，獲得了睡眠記錄(在家中臥室中使用了可移動的PSG).。作者說道，“大多數(shù)情況，唑匹可隆與安慰劑沒有明顯差異。接受CBT的患者使用多功能睡眠記錄儀測量的結(jié)果，要比服用唑匹可隆好?！绷硪毁Y源解釋這個研究為，在治療結(jié)束后，CBT將患者的平均慢波睡眠提升了27%，并且在三個月后增加了34%。服用安眠藥的患者的慢波睡眠的時間減