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LJA12-2模板工程驗收記錄施工單位:工程名稱:日期:年月日資料員(章):資料員證號:山東省建筑施工安全監(jiān)督總站監(jiān)制模板工程驗收表LJA12211工程名稱架體名稱搭設(shè)高度驗收日期序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果1施工方案專項施工方案砼輸送安全措施計算準確，驗收簽字，符合要求有具體的砼輸送安全措施符合要求，計算準確有砼輸送安全措施2支撐系統(tǒng)支撐計算書支撐安裝計算準確，符合要求，繪制圖紙按圖紙進行安裝計算準確，符合要求，繪制圖紙按圖紙進行安裝3立桿穩(wěn)定立桿材料立桿墊板縱橫向支撐立桿間距用48鋼管，符合設(shè)計要求長4米，寬20CM，厚5CM掃地桿一道，中間一道間距70CM，符合要求用48鋼管，符合設(shè)計要求長4米，寬20CM，厚5CM掃地桿一道，中間一道間距70CM，符合要求4施工荷載施工荷載荷載堆放1000KG/M2不集中堆放，不超荷載不大于1000KG/M2符合要求整齊、分散、有序、堆放序號驗收內(nèi)容驗收要求驗收結(jié)果5模板存放大模板存放模板堆放堆放整齊，不超高，有可靠的安全措施。不超高堆放，堆放整齊堆放整齊，分類堆放堆放整齊，不超高堆放6支拆模板警戒措施拆模申請砼強度報告有警戒線、標志，設(shè)專人監(jiān)護必須有拆除申請報告有砼強度報告設(shè)警戒線、標志，設(shè)專人監(jiān)護有拆除申請報告有砼強度報告書7運輸?shù)缆穼挾茸叩缐|板滿足使用荷載，兩邊設(shè)防護欄桿長4米，寬20CM，高5CM木板順向鋪設(shè)。滿足使用要求，設(shè)欄桿達到使用要求，材質(zhì)好。8作業(yè)環(huán)境孔洞及臨邊防護垂直作業(yè)防護按安全標準進行防護設(shè)置可靠的隔離防護措施有臨邊作業(yè)專項防護措施有可靠的隔離防護措施驗收簽字搭設(shè)負責人：使用負責人：安全負責人：項目負責人：驗收結(jié)論

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