急性心力衰竭診斷和治療指南

中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心力衰竭診斷和治療指南 2010年 中國 中山市中醫(yī)院重癥醫(yī)學科 郭應軍主任 中 醫(yī) 院 中 山 市 內(nèi)容 1. 定義 2. 流行病學 3. 病因 4. 病理生理機制 5. 臨床分類 6. 臨床表現(xiàn) 7. 實驗室輔助檢查 8. 嚴重程度分級 9. 監(jiān)測方法 10. 診斷步驟 11. 診斷和評估要點 12. 臨床評估 13. 治療目標 14. 一般處理 15. 藥物治療 16. 非藥物治療 17. 基礎疾病處理 18. 合并癥的處理 19. 后續(xù)處理 中 醫(yī) 院 中 山 市 定義 急性心力衰竭 （心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見 急性左心衰竭 指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭 是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。 中 醫(yī) 院 中 山 市 定義 急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病 對于在慢性心衰基礎上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應再稱為急性心衰。 中 醫(yī) 院 中 山 市 推薦類別和證據(jù)水平分級 推薦類別： 類為已證實和（或）一致認為有益和有效 類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議 其中相關證據(jù)傾向于有效的為 a 類 尚不充分的為 b 類 類為已證實或一致認為無用和無效，甚至可能有害 證據(jù)水平分級： 證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析為 A級 證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究為 B級 證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R為 C級。 中 醫(yī) 院 中 山 市 美國急性心衰的流行病學 美國過去 10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達 1千萬例次 急性心衰患者中約 15 20為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重 。所有引起慢性心衰的疾病都可導致急性心衰。 隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為 0.23 0.27 急性心衰預后很差，住院病死率為 3， 60d病死率為 9.6， 3年和 5年病死率分別高達 30和 60 。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為 12， 1年病死率達 30。 中 醫(yī) 院 中 山 市 中國急性心衰的流行病學 我國對 42家醫(yī)院 1980、 1990、 2000年 3個時段住院病歷所作回顧性分析表明，因 心衰住院約占住院心血管病患者的16.3 17.9， 其中男性占 56.7，平均年齡為 63 67歲， 60歲以上者超過 60 心衰病種主要為冠心病、風濕性心瓣膜病和高血壓病 。在這 20年時間中，冠心病和高血壓病分別從 36.8和 8.0增至 45.6和 12.9，而風濕性心臟病則從 34.4降至18.6 入院時的心功能都 以 級居多 （ 42.5 43.7），此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的病因 慢性心衰急性加重 急性心急壞死和（或）損傷 （ 1）急性冠狀動脈綜合征 （ 2）急性重癥心肌炎 （ 3）圍生期心肌病 （ 4）藥物所致的心肌損傷與壞死 急性血流動力學障礙： （ 1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重 （ 2）高血壓危象 （ 3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄 （ 4）主動脈夾層 （ 5）心包壓塞 (6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機制 一 急性心急損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列 3種情況： （ 1） 急性心肌梗死 ：主要見于大面積的心肌梗死； （ 2） 急性心肌缺血 ：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大； （ 3） 原有慢性心功能不全 ，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機制 二 血流動力學障礙：急性心衰主要的血流動力學紊亂有： （ 1） 心排血量下降 ，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克 （ 2） 左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高 ，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫 （ 3） 右心室充盈壓升高 ，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機制 三 神經(jīng)內(nèi)分泌激活： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的過度興奮 是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制 ， 當長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響 ， 使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活 ， 加重心急損傷 、心功能下降和血流動力學紊亂 ， 這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和 RAAS的興奮 ， 形成 惡性循環(huán) 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機制 四 心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存 ， 并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征 。 心腎綜合征可分為 5種類型； 1型的特征是迅速惡化的心功能導致急性腎功能損傷 2型的特征為慢性心衰引起進展性慢性腎病 3型是原發(fā) 、 急速的腎功能惡化導致急性心功能不全 4型系由慢性腎病導致心功能下降和 （ 或心血管不良事件危險增加 5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭 3型和 4型心腎綜合征均可引起心衰 ， 其中 3型可造成急性心衰 。 5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的病理生理機制 五 慢性心衰的急性失代償： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化 ， 心功能失代償 ， 表現(xiàn)為急性心衰 。 其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性 、 嚴重心肌缺血 、 重癥感染 、 嚴重的影響血流動力學的各種心律失常 、 肺栓塞以及腎功能損傷等 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性右心衰竭的病因和病理生理機制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的臨床分類 急性左心衰竭： （ 1）慢性心衰急性失代償 （ 2）急性冠狀動脈綜合征 （ 3）高血壓急癥 （ 4）急性心瓣膜功能障礙 （ 5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病 （ 6）嚴重心律失常 急性右心衰竭 非心原性急性心衰： （ 1）高心排血量綜合征 （ 2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） （ 3）嚴重肺動脈高壓 （ 4）大塊肺栓塞等 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 一、基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 二、 常見的誘因有： （ 1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性 （ 2）心臟容量超負荷 （ 3）嚴重感染，尤其肺炎和敗血癥 （ 4）嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動 （ 5）大手術后 （ 6）腎功能減退 （ 7）急性心律失常如室性心動過速（室速）、心室顫動（室顫）、心房顫動（房顫）或心房撲動伴快 速心室率、室上性心動過速以及嚴重的心動過緩等 （ 8）支氣管哮喘發(fā)作 （ 9）肺栓塞 （ 10）高心排血量綜合征如甲狀腺機能亢進危象、嚴重貧血等 （ 11）應用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、 受體阻滯劑等 （ 12）應用非甾體類抗炎藥 （ 13）心肌缺血（通常無癥狀） （ 14）老年急性舒張功能減退 （ 15）吸毒 （ 16）酗酒 （ 17）嗜鉻細胞瘤 這些誘因使心功能原來尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 三、早期表現(xiàn)： 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加 15 20次 /分，可能是左心功能降低的最早期征兆 繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等 檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 四、急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達 30 50次 /分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 五、心原性休克：主要表現(xiàn)為： （ 1） 持續(xù)低血壓 ，收縮壓降至 90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低 60mmHg，且持續(xù) 30分鐘以上。 （ 2） 組織低灌注狀態(tài) ，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速 110次 /分；尿量顯著減少（ 20ml/h），甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于 70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。 （ 3） 血流動力學障礙 ： PCWP18mmHg ，心臟排血指數(shù)（ CI） 36.7ml/s.m2（ 2.2 L/min.m2） （ 4） 低氧血癥和代謝性酸中毒 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的實驗室輔助檢查 心電圖 ：能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導，以及某些病因依據(jù)入心肌缺血性改變、 ST段抬高或非 ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性 Q波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴大、束支傳導阻滯、心律失常的類型及其嚴重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、 QT間期延長等 胸部 X線檢查 ：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等 超聲心動圖： 可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定左室射血分數(shù)（ LVEF），監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮 /舒張功能相關的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。 動脈血氣分析： 急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換 中 醫(yī) 院 中 山 市 常規(guī)實驗室檢查 ：包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏 C反應蛋白（ hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預后有一定的價值。 心肌壞死標志物 ： （ 1） 心肌肌鈣蛋白 T或 I：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高 3 5倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中 cTn水平可持續(xù)升高 （ 2） 肌酸磷酸激酶同工酶 ：一般在發(fā)病后 3 8h升高， 9 30h達高峰，48 72h恢復正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關，出現(xiàn)早者預后較好 （ 3） 肌紅蛋白： 其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后 0.5 2h便明顯升高， 5 12h達高峰， 18 30h恢復，作為早期診斷的指標優(yōu)于 CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時血肌酐水平也會明顯增高 急性左心衰竭的實驗室輔助檢查 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的實驗室輔助檢查 心衰標志物 ： B型利鈉肽 （ BNP） 及其 N末端 B型利鈉肽原（ NT-proBNP） 的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重要進展。其臨床意義如下： （ 1） 心衰的診斷和鑒別診斷 ：如 BNP100ng/L或 NT-proBNP400ng/L或 NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為 90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如 BNP/ NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性 （ 2） 心衰的危險分層 ：有心衰臨床表現(xiàn)、 BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群 （ 3） 評估心衰的預后 ：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭嚴重程度分級 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰的監(jiān)測方法 無創(chuàng)性監(jiān)測（ 類、 B級） 每個急性心衰患者均需應用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰的監(jiān)測方法 血流動力學監(jiān)測 適應證：適用于血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 方法： （ 1） 床邊漂浮導管（ 類、 B級）： 可用來測定主要的血流動力學指標如右心房壓力、肺動脈壓力（ PAP）、 PCWP，應用熱稀釋法可測定 CO?？梢猿掷m(xù)監(jiān)測上述各種指標的動態(tài)變化，酌情選擇適當?shù)乃幬?，評估治療的效果 （ 2） 外周動脈插管（ a 類， B級） :可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查 （ 3） 肺動脈插管（ a 類， B級）： 不常規(guī)應用。對于病情復雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時，可用來鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對于病情極其嚴重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動力學信息。 注意： （ 1）在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變以及左心室順應性不良等情況下，PCWP往往不能準確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測定 CO也不可靠。 （ 2）插入導管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導管留置時間延長而發(fā)生率明顯增高。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的診斷步驟 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的鑒別診斷 應與可引起明顯呼吸困難的疾病相鑒別： 1.支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài) 2.急性大塊肺栓塞 3.肺炎 4.嚴重的慢性阻塞性肺?。?COPD）尤其伴感染 5.其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征及非心原性休克。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因： 1、 右心室梗死伴急性右心衰竭 ：右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥 2、 急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭： 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導致本病的基礎病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負荷過重和心衰，都應考慮肺栓塞 3、 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭 ：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。 急性右心衰竭臨床上應注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰診斷和評估要點 應根據(jù)基礎心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部 X線檢查、超聲心動圖和 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預后。 常見的 臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難 ，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標志物， 對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預后評估有一定的臨床價值。 急性左心衰竭 病情嚴重程度分級 有不同的方法。 Killip法適用于基礎病因為急性心肌梗死的患者； Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可于一般的門診和住院患者。 急性右心衰竭 主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的臨床評估 對患者均應根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括： （ 1）基礎心血管疾??； （ 2）急性心衰發(fā)作的誘因； （ 2）病情嚴重程度和分級，并估計預后； （ 4）治療的效果。此種評估應多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的治療目標 1.控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因： 應用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓； 選擇有效抗生素控制感染 積極治療各種影響血流動力學的快速性或緩慢性心律失常 應用硝酸酯類藥物改善心肌缺血 糖尿病伴血糖升高者應有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖 對血紅蛋白低于 60g/L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血。 2.緩解各種嚴重癥狀： 低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療 胸痛和焦慮：應用嗎啡 呼吸道痙攣：應用支氣管解痙藥物 淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的治療目標 3.穩(wěn)定血流動力學狀態(tài) ，維持收縮壓 90mmHg：糾正和防止低血壓可應用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選擇血管擴張藥物。 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡： 靜脈應用攀利尿劑應注意補鉀和保鉀治療； 血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥 低鈉血癥者應適當進食咸菜等補充鈉鹽，嚴重低鈉血癥（ 110mmol/L）者應根據(jù)計算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如 3%6%氯化鈉溶液，先補充缺鈉量的 1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補充 出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時，應及時予以糾正。 5.保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 6.降低死亡危險，改善近期和遠期預后 。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的處理流程 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的一般處理 體位： 靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。 四肢交換加壓： 四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每個 1520min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低 10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。 吸氧： 適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度 90%）。可采用不同的方式：（ 1）鼻導管吸氧：低氧流量（ 12/min）開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見 CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加 5070%酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。（ 2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性心衰的一般處理 做好救治的準備工作： 至少開放 2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 飲食 ：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（ 68次 /d）。應用攀利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。 出入量管理 ：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在 1500ml以內(nèi)，不要超過 2000ml。保持每天水出入量負平衡約 500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。 35d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡，逐漸過渡到出入水量平衡。在水負平衡下應注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 鎮(zhèn)靜劑 主要應用嗎啡（ a 類， C級） ：用法為 2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴 CO2潴留者則不宜應用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴張導致血壓下降。應密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、 COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶 50100mg肌肉注射。 支氣管解痙劑（ a 類， C級） 一般應用氨茶堿 0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（ 10min），46h后可重復一次；或以 0.250.5mg.kg-1.h-1靜脈滴注。亦可應用二羥丙茶堿 0.250.5g靜脈滴注，速度為 2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（ b 類， C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 利尿劑（ 類， B級） 1.應用指征和作用機制： 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥。 2.藥物種類和用法 ：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射 2040mg，繼以靜脈滴注 540mg./h，其總劑量在起初 6h不超過 80mg，起初 24h不超過 200mg。亦可應用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪 2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯 2040mg/d。利尿劑劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。 3.注意事項： （ 1）伴低血壓（收縮壓 110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂?；收縮壓在 90 110mmHg之間的患者應謹慎使用；而收縮壓 90mmHg的患者則禁忌使用。 2.主要作用機制： 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。如舒張壓在 60mmHg以上，通常冠狀動脈血流可維持正常。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動脈綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。 3、 藥物種類和用法： 主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人 BNP（ rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。 4、 下列情況下禁用血管擴張藥物： （ 1）收縮壓 90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；（ 2）嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成 CO明顯降低；（ 3）梗阻性肥厚型心肌病。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 正性肌力藥物 應用指征和作用機制： 此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或 CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。 急性心衰患者應用此類藥需全面權衡： （ 1）是否用藥不能僅依賴 1、 2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn) （ 2）血壓降低伴低 CO或低灌注時應盡早使用，而當器官灌注恢復和（或）循環(huán)淤血減輕時則應盡快停用 （ 3）藥物的劑量和靜脈滴注速度應根據(jù)患者的臨床反應作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療 （ 4）此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應，甚至導致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕 （ 5）血壓正常有無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 藥物種類和用法如下 1） 洋地黃類（ a 類， C級） ：此類藥物能輕度增加 CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙 C 0.20.4mg緩慢靜脈注射， 24h后可以再用 0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。 2） 多巴胺（ a 類， C級） ： 250500ug/min靜脈滴注。次藥應用個體差異較大，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量，短期應用。 3） 多巴酚丁胺（ a 類， C級） ：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法： 100250ug/min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常，心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用 受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。 中 醫(yī) 院 中 山 市 急性左心衰竭的藥物治療 4） 磷酸二酯酶抑制劑（ b 類， C級） ：米力農(nóng)，首劑 2550ug/kg靜脈注射（大于 10min），繼以 0.250.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑 0.50.75mg/kg靜脈注射（大于 10min），繼以5100.250.50ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。 5） 左西孟旦（ a 類， B級） ：這是一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白 C促進心肌收縮，還通過介導 ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。其正性肌力作用獨立于 腎上腺素能刺激，可用于正接受 受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加 CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑 1224ug/kg靜脈注射（大于 10min），繼以 0.1ug ug.kg.-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓 2.5L.min-1.m2； （