某人民醫(yī)院某中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(全套)_第1頁
某人民醫(yī)院某中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(全套)_第2頁
某人民醫(yī)院某中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(全套)_第3頁
某人民醫(yī)院某中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(全套)_第4頁
某人民醫(yī)院某中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理手冊(全套)_第5頁
已閱讀5頁,還剩161頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

付費下載

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

某 第 某 人民 醫(yī)院 某 中心醫(yī)院 醫(yī)院感染管理手冊 科 室: . 年 1 填 表 說 明: 1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù),必須按時如實 認(rèn)真記錄和 填寫。 2、 有關(guān)數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存,以備查驗。 3、本手冊按年度編制,每年一冊,已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤?4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄,可另加附頁。 5、 對 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查 存在的問題,要在下月科室醫(yī)院感染管理小組會議上做出小結(jié),并提出整改措施。 6、 科 室組織的相關(guān)學(xué)習(xí),要有講義。 7、 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 2 科室 醫(yī)院感染管理小組成員 組 長: 副 組 長: 監(jiān)控醫(yī)生: 監(jiān)控護士 : 3 醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作,根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。 二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告醫(yī)院感染管理科,并積極協(xié)助調(diào)查。 三 、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。 四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護。 六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。 七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測,采取有效措施,降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。 八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,做好登記,并上報醫(yī)院感染管理科。 九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹 落實。 二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,做好個人防護。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 4 四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。 五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡,在 24 小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科,同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查,并做好科室登記工作。 六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報,積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚,提出有效控制措施并積極投人控制工作。 七、負(fù)責(zé)組織對本科 醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論,記錄完善。 八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物,根據(jù)病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責(zé) 一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作,保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實。 二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作,不 合格者予以反饋。 5 六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。 2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則,做到合理使用。 3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。 5.掌握自我防護知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作,預(yù)防銳器刺傷。 6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例,及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗,查找感染源,感染途徑,控制蔓延,積極治療病人,如實填表報告;發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時報告感染管理科,并協(xié)助調(diào)查。發(fā) 現(xiàn)法定傳染病,按傳染病防治法的規(guī)定報告防保科。 科 醫(yī)院感染管理 年度工作計劃 . 6 科主任 : 全院 醫(yī)院感染管理例會 記錄 時 間: 2009.1. 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 7 8 9 科室 醫(yī)院感染 管理小組 會議記錄 時 間: 2009 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 10 11 科室 醫(yī)院感染 管理 培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期: 2009 記錄 : 主講: 參 加 者: 培訓(xùn)內(nèi)容: . . . . 12 學(xué) 習(xí) 考 試 成 績 登 記 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 13 醫(yī)院感染病例登記表 2009. . 住院號 姓 名 入院診斷 感染 日 期 感染診斷 感染 部位 病原體 是否 報告 本月出院人數(shù): 感染率: 本月無菌手術(shù)數(shù): 無菌手術(shù)感染率: 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析 空 氣 物 表 手 室 室 室 室 室 室 室 室 14 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 自查評分 標(biāo)準(zhǔn) 時間: 總分 : 項目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 考 核 細(xì) 則 扣分 (一) 制 度 建 設(shè) 10 分 1. 組織與制度建設(shè): 1.1 科室醫(yī)院感染管理小組 1.2 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1.3 科室醫(yī)院感染管理制度 1.4 參加院感知識培訓(xùn) 人數(shù) 2/3 5 分 查看資料 組織、制度、職責(zé)不健全每項扣 1分, 少一人次扣 1 分, 2. 建立 完善的 科室院感管理文檔: 2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、 2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全 2.3 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 , 有記錄 5 分 未建文檔本 不得分, 文件、報告等資料不全扣 3 分,缺一項次樓一分 (二) 無 菌 原 則 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程: 1.治療室、 換藥 室分區(qū)合理、清潔整齊 ; 無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚 , 無菌包干燥、外觀清潔,標(biāo)識清楚,分類放置,無過期 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內(nèi)使用,在容器外注明開啟時間, 消毒液 現(xiàn)用現(xiàn) 配 3.無菌持物鉗及容器干燥使用,每 4 小時更換一次,注明 開啟 時間 4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,注射器中的無菌藥液不得超過 2 小時 ;無菌藥液開啟 24 小時內(nèi)使用,注明開啟時間 5.酒精、碘酒 (碘伏) 等 消毒劑 嚴(yán)格 注明開啟時間,瓶蓋嚴(yán)密 6.進(jìn) 入 治療室必須穿白大衣、戴工作帽 ,在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩,戴無菌手套 20 分 實地查看 一項不合要求扣2 分 15 8.滅菌器械 及物品 由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌 9.一次性物品不得重復(fù)使用,并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入,科 室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域,已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中 ( 三 )消 毒 隔 離 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染: 1.治療室、換藥室 (特治室) /監(jiān)護室 等每日紫外線消毒兩次,記錄規(guī)范;紫外線燈管清潔,每兩周用 95%酒精擦拭并記錄 2.各消毒液濃度符合要求,按時監(jiān)測有記錄 3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑 , 執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 4.查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑) 5.連續(xù) 使用呼吸機時,濕化液用無菌蒸餾水每日更換,其螺紋管、濕化槽等每周更 2 換、消毒 2 次 6.呼吸機 螺紋管、 濕化槽、無創(chuàng)面罩、 止 血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用,長期使用每周更換 2次,濕化用無菌蒸餾水每日更換,面罩(鼻導(dǎo)管)清潔 8.霧化器、 螺 紋管一人一用一消毒,用前加藥液,霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 20 分 實地查看,查看記錄 一項不合要求扣1.5 分 16 9.冰箱清潔定時除霜,無過期、污染物品,不得存放個人物品 10.晨 /晚間護理濕式掃床,嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾;病人被服清潔無污跡 11.按要求進(jìn)行床單元終 末消毒處理;不在病房走廊清點污被服 12.拖布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處理, 晾 干備用,容器清潔 ( 四 ) 標(biāo)準(zhǔn)防護 10 分 1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護的主要內(nèi)容 2.工作人員 掌握隔離技術(shù), 合理使用各類防護用品 3.工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行六步洗手法 4.規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒 5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理 10 分 每項次不合格樓1 分 (五) 抗菌藥物 使用 10 分 1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則”,嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征 ,使用率控制在 60%一下 2.經(jīng)驗性用藥不超過 3 天 3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測,依藥敏結(jié)果選用抗菌藥 4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物;已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物 5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識 10 分 查看病例,提問 一項不合要求扣2 分 提問回答不全酌情 0.51 分 ( 六 ) 感染 病例管理 10 分 1.建立醫(yī)院感染病例登記 ,專人(監(jiān)控醫(yī)師)負(fù)責(zé) 2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24 小時內(nèi)報 院感科 ,爆發(fā)病例及時報告, 3.醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %(依專業(yè)特點酌調(diào) ) 4.醫(yī)院感染漏報率 10% 5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率 50% 10 分 每項次不合格樓1 分 17 ( 七 ) 消毒 效果檢測 10 分 各項檢測達(dá)標(biāo): 1. 空氣檢測 2. 物體表面檢測 3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測 4. 使用中消毒劑檢測 5. 紫外線燈管 照射強度監(jiān) 測 每年 2 次 10 分 每項次不合格樓1 分 ( 八 ) 醫(yī)療廢物 10 分 1.分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專物專用 2.傳染性 廢物 雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣 3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī) 范 4.登記本記錄規(guī)范,無漏項、代簽字等,按時上交 5.每月與暫存處重量誤差 5Kg(如每月總重量100Kg 時,其誤差率應(yīng) 5%) 6.各垃圾桶加蓋、 清潔,每天消毒 7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物 10 分 查看記錄,實地查看 16 一項不合要求扣 1.3 分 7 不合要求扣 2 分 月 抗 生 素 使 用 登 記 住院號 姓 名 入院診斷 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián) 藥敏 主管醫(yī)生 預(yù)防 治療 18 合 計 . 月 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 記錄 得 分: 扣 分: 存在問題: 19 整改措施 : 科主任 : 護士長: 全院醫(yī)院感染管理例會記錄 時 間: 2009. 2 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 20 21 22 科室 醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間: 2009 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 23 24 科室 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期: 2009 記錄 : 主講: 參 加 者: 培訓(xùn)內(nèi)容: . . . . 25 學(xué) 習(xí) 考 試 成 績 登 記 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 26 醫(yī)院感染病例登記表 2009. . 住院號 姓 名 入院診斷 感染 日期 感染診斷 感染 部位 病原體 是否 報告 本月出院人數(shù): 感染率: 本月無菌手術(shù)數(shù): 無菌手術(shù)感染率: 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析 空 氣 物 表 手 室 室 室 室 室 室 室 室 27 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 自查評分 標(biāo)準(zhǔn) 時間: 總分 : 項目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 考 核 細(xì) 則 扣分 (一) 制 度 建 設(shè) 10 分 1. 組織與制度建設(shè): 1.1 科室醫(yī)院感染管理小組 1.2 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1.3 科室醫(yī)院感染管理制度 1.4 參加院感知識培訓(xùn) 人數(shù) 2/3 5 分 查看資料 組織、制度、職責(zé)不健全每項扣 1分, 少一人次扣 1 分, 2. 建立 完善的 科室院感管理文檔: 2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、 2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全 2.3 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 , 有記錄 5 分 未建文檔本 不得分, 文件、報告等資料不全扣 3 分,缺一項次樓一分 (二) 無 菌 原 則 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程: 1.治療室、 換藥 室分區(qū)合理、清潔整齊 ; 無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚 , 無菌包干燥、外觀清潔,標(biāo)識清楚,分類放置,無過期 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內(nèi)使用,在容器外注明開啟時間,消毒液 現(xiàn)用現(xiàn) 配 3.無菌持物鉗及容器干燥使用,每 4 小時更換一次,注明 開啟 時間 4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,注射器中的無菌藥液不得超過 2 小時 ;無菌藥液開啟 24 小時內(nèi)使用,注明開啟時 間 5.酒精、碘酒 (碘伏) 等 消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間,瓶蓋嚴(yán)密 6.進(jìn) 入 治療室必須穿白大衣、戴工作帽 ,在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩,戴無菌手套 20 分 實地查看 一項不合要求扣2 分 28 8.滅菌器械 及物品 由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌 9.一次性物品不得重復(fù)使用,并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入,科室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域,已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中 ( 三 )消 毒 隔 離 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止 交叉感染: 1.治療室、換藥室 (特治室) /監(jiān)護室 等每日紫外線消毒兩次,記錄規(guī)范;紫外線燈管清潔,每兩周用 95%酒精擦拭并記錄 2.各消毒液濃度符合要求,按時監(jiān)測有記錄 3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑 , 執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 4.查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑) 5.連續(xù)使用呼吸機時,濕化液用無菌蒸餾水每日更換,其螺紋管、濕化槽等每周更 2 換、消毒 2 次 6.呼吸機 螺紋管、 濕化槽、無創(chuàng)面罩、 止 血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人 一用,長期使用每周更換 2次,濕化用無菌蒸餾水每日更換,面罩(鼻導(dǎo)管)清潔 8.霧化器、 螺 紋管一人一用一消毒,用前加藥液,霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 20 分 實地查看,查看記錄 一項不合要求扣1.5 分 29 9.冰箱清潔定時除霜,無過期、污染物品,不得存放個人物品 10.晨 /晚間護理濕式掃床,嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾;病人被服清潔無污跡 11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理;不在病房走廊清點污被服 12.拖布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處理, 晾 干備用,容器清潔 ( 四 ) 標(biāo)準(zhǔn)防護 10 分 1.工作人員 了解標(biāo)準(zhǔn)防護的主要內(nèi)容 2.工作人員 掌握隔離技術(shù), 合理使用各類防護用品 3.工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行六步洗手法 4.規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒 5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理 10 分 每項次不合格樓1 分 (五) 抗菌藥物 使用 10 分 1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”,嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征 ,使用率控制在 60%一下 2.經(jīng)驗性用藥不超過 3 天 3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測,依藥敏結(jié)果選用抗菌藥 4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物;已明確病毒 感染者一般不用抗菌藥物 5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識 10 分 查看病例,提問 一項不合要求扣2 分 提問回答不全酌情 0.51 分 ( 六 ) 感染 病例管理 10 分 1.建立醫(yī)院感染病例登記 ,專人(監(jiān)控醫(yī)師)負(fù)責(zé) 2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24 小時內(nèi)報 院感科 ,爆發(fā)病例及時報告, 3.醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %(依專業(yè)特點酌調(diào) ) 4.醫(yī)院感染漏報率 10% 5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率 50% 10 分 每項次不合格樓1 分 30 ( 七 ) 消毒 效果檢測 10 分 各項檢測達(dá)標(biāo): 1. 空氣檢測 2. 物體表面 檢測 3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測 4. 使用中消毒劑檢測 5. 紫外線燈管 照射強度監(jiān) 測 每年 2 次 10 分 每項次不合格樓1 分 ( 八 ) 醫(yī)療廢物 10 分 1.分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專物專用 2.傳染性 廢物 雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣 3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范 4.登記本記錄規(guī)范,無漏項、代簽字等,按時上交 5.每月與暫存處重量誤差 5Kg(如每月總重量100Kg 時,其誤差率應(yīng) 5%) 6.各垃圾桶加蓋、 清潔,每天消毒 7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物 10 分 查看記錄,實地查看 16 一項不合要求扣 1.3 分 7 不合要求扣 2 分 月 抗 生 素 使 用 登 記 住院號 姓 名 入院診斷 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián) 藥敏 主管醫(yī)生 預(yù)防 治療 31 合 計 . 月 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 記錄 得 分: 扣 分: 存在問題: 32 整改措施 : 科主任 : 護士長: 全院醫(yī)院感染管理例會記錄 時 間: 2009. 3 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 33 34 35 科室 醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間: 2009 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 36 37 科室 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期: 2009 記錄 : 主講: 參 加 者: 培訓(xùn)內(nèi)容: . . . . 38 學(xué) 習(xí) 考 試 成 績 登 記 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 39 醫(yī)院感染病例登記表 2009. . 住院號 姓 名 入院診斷 感染 日期 感染診斷 感染 部 位 病原體 是否 報告 本月出院人數(shù): 感染率: 本月無菌手術(shù)數(shù): 無菌手術(shù)感染率: 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析 空 氣 物 表 手 室 室 室 室 室 室 室 室 40 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 自查評分 標(biāo)準(zhǔn) 時間: 總分 : 項目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 考 核 細(xì) 則 扣分 (一) 制 度 建 設(shè) 10 分 1. 組織與制度建設(shè): 1.1 科室醫(yī)院感染管理小組 1.2 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1.3 科室醫(yī)院感染管理制度 1.4 參加院感知識培訓(xùn) 人數(shù) 2/3 5 分 查看資料 組織、制度、職責(zé)不健全每項扣 1分, 少一人次扣 1 分, 2. 建立 完善的 科室院感 管理文檔: 2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、 2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全 2.3 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 , 有記錄 5 分 未建文檔本 不得分, 文件、報告等資料不全扣 3 分,缺一項次樓一分 (二) 無 菌 原 則 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程: 1.治療室、 換藥 室分區(qū)合理、清潔整齊 ; 無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚 , 無菌包干燥、外觀清潔,標(biāo)識清楚,分類放置,無過期 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內(nèi)使用,在容器外 注明開啟時間,消毒液 現(xiàn)用現(xiàn) 配 3.無菌持物鉗及容器干燥使用,每 4 小時更換一次,注明 開啟 時間 4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,注射器中的無菌藥液不得超過 2 小時 ;無菌藥液開啟 24 小時內(nèi)使用,注明開啟時間 5.酒精、碘酒 (碘伏) 等 消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間,瓶蓋嚴(yán)密 6.進(jìn) 入 治療室必須穿白大衣、戴工作帽 ,在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩,戴無菌手套 20 分 實地查看 一項不合要求扣2 分 41 8.滅菌器械 及物品 由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌 9.一次性物品不得重復(fù)使用,并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入,科室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域,已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中 ( 三 )消 毒 隔 離 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交叉感染: 1.治療室、換藥室 (特治室) /監(jiān)護室 等每日紫外線消毒兩次,記錄規(guī)范;紫外線燈管清潔,每兩周用 95%酒精擦拭并記錄 2.各消毒液濃度符合要求,按時監(jiān)測有記錄 3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑 , 執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 4.查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑) 5.連續(xù)使用呼吸機時,濕化液用 無菌蒸餾水每日更換,其螺紋管、濕化槽等每周更 2 換、消毒 2 次 6.呼吸機 螺紋管、 濕化槽、無創(chuàng)面罩、 止 血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用,長期使用每周更換 2次,濕化用無菌蒸餾水每日更換,面罩(鼻導(dǎo)管)清潔 8.霧化器、 螺 紋管一人一用一消毒,用前加藥液,霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 20 分 實地查看,查看記錄 一項不合要求扣1.5 分 42 9.冰箱清潔定時除霜,無過期、污染物品,不得存放個人物品 10.晨 /晚間護理濕式掃床,嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾;病人被服清潔無污跡 11.按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理;不在病房走 廊清點污被服 12.拖布分區(qū)使用,標(biāo)記清楚,定點放置,用后消毒處理, 晾 干備用,容器清潔 ( 四 ) 標(biāo)準(zhǔn)防護 10 分 1.工作人員了解標(biāo)準(zhǔn)防護的主要內(nèi)容 2.工作人員 掌握隔離技術(shù), 合理使用各類防護用品 3.工作人員掌握洗手指征,執(zhí)行六步洗手法 4.規(guī)范使用利器盒,一次性銳器用后即入利器盒 5.工作人員掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理 10 分 每項次不合格樓1 分 (五) 抗菌藥物 使用 10 分 1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”,嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥 和預(yù)防用藥的指征 ,使用率控制在 60%一下 2.經(jīng)驗性用藥不超過 3 天 3.感染病例進(jìn)行病原學(xué)檢測,依藥敏結(jié)果選用抗菌藥 4.發(fā)熱原因不明、無可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物;已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物 5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關(guān)知識 10 分 查看病例,提問 一項不合要求扣2 分 提問回答不全酌情 0.51 分 ( 六 ) 感染 病例管理 10 分 1.建立醫(yī)院感染病例登記 ,專人(監(jiān)控醫(yī)師)負(fù)責(zé) 2.散發(fā)醫(yī)院感染病例填卡 24 小時內(nèi)報 院感科 ,爆發(fā)病例及時報告, 3.醫(yī)院感染發(fā)病率 10 %(依專業(yè)特點酌 調(diào) ) 4.醫(yī)院感染漏報率 10% 5.醫(yī)院感染病原學(xué)檢測送檢率 50% 10 分 每項次不合格樓1 分 43 ( 七 ) 消毒 效果檢測 10 分 各項檢測達(dá)標(biāo): 1. 空氣檢測 2. 物體表面檢測 3. 醫(yī)務(wù)人員手檢測 4. 使用中消毒劑檢測 5. 紫外線燈管 照射強度監(jiān) 測 每年 2 次 10 分 每項次不合格樓1 分 ( 八 ) 醫(yī)療廢物 10 分 1.分類放置,標(biāo)識清楚,垃圾袋、利器盒使用規(guī)范,專物專用 2.傳染性 廢物 雙層垃圾袋,并注明“傳染性”字樣 3.包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范 4.登記本記錄規(guī)范 ,無漏項、代簽字等,按時上交 5.每月與暫存處重量誤差 5Kg(如每月總重量100Kg 時,其誤差率應(yīng) 5%) 6.各垃圾桶加蓋、 清潔,每天消毒 7.生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物 10 分 查看記錄,實地查看 16 一項不合要求扣 1.3 分 7 不合要求扣 2 分 月 抗 生 素 使 用 登 記 住院號 姓 名 入院診斷 一聯(lián) 二聯(lián) 三聯(lián) 藥敏 主管醫(yī)生 預(yù)防 治療 44 合 計 . 月 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 記錄 得 分: 扣 分: 存在問題: 45 整改措施 : 科主任 : 護士長: 全院醫(yī)院感染管理例會記錄 時 間: 2009.4 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 46 47 48 科室 醫(yī)院感染管理小組會議記錄 時 間: 2009 地點 : 主 持 : 參 會 人: 記 錄: 會議主題: 會議內(nèi)容: . 49 50 科室 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)記錄 培訓(xùn)日期: 2009 記錄 : 主講: 參 加 者: 培訓(xùn)內(nèi)容: . . . . 51 學(xué) 習(xí) 考 試 成 績 登 記 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 姓 名 成績 52 醫(yī)院感染病例登記表 2009. . 住院號 姓 名 入院診斷 感染 日期 感染診斷 感染 部位 病原體 是否 報告 本月出院人數(shù): 感染率: 本月無菌手術(shù)數(shù): 無菌手術(shù)感染率: 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果匯總分析 空 氣 物 表 手 室 室 室 室 室 室 室 室 53 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 自查評分 標(biāo)準(zhǔn) 時間: 總分 : 項目 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 考 核 細(xì) 則 扣分 (一) 制 度 建 設(shè) 10 分 1. 組織與制度建設(shè): 1.1 科室醫(yī)院感染管理小組 1.2 科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1.3 科室醫(yī)院感染管理制度 1.4 參加院感知識培訓(xùn) 人數(shù) 2/3 5 分 查看資料 組織、制度、職責(zé)不健全每項扣 1分, 少一人次扣 1 分, 2. 建立 完善的 科室院感管理文檔: 2.1 醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、 2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全 2.3 定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析,有 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施 , 有記錄 5 分 未建文檔本 不得分, 文件、報告等資料不全扣 3 分,缺一項次樓一分 (二) 無 菌 原 則 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程: 1.治療室、 換藥 室分區(qū)合理、清潔整齊 ; 無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚 , 無菌包干燥、外觀清潔,標(biāo)識清楚,分類放置,無過期 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24 小時內(nèi)使用,在容器外注明開啟時間,消毒液 現(xiàn)用現(xiàn) 配 3.無菌持物鉗及容器干燥使用,每 4 小時更換一次,注明 開啟 時間 4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配,注射器中的無菌藥液不得超過 2 小時 ;無菌藥液開啟 24 小時內(nèi)使用,注明開啟時間 5.酒精、碘酒 (碘伏) 等 消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間,瓶蓋嚴(yán)密 6.進(jìn) 入 治療室必須穿白大衣、戴工作帽 ,在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩 7.進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩,戴無菌手套 20 分 實地查看 一項不合要求扣2 分 54 8.滅菌器械 及物品 由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌 9.一次性物品不得重復(fù)使用,并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入,科室不得自行購入 10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域,已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中 ( 三 )消 毒 隔 離 20 分 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,防止交 叉感染: 1.治療室、換藥室 (特治室) /監(jiān)護室 等每日紫外線消毒兩次,記錄規(guī)范;紫外線燈管清潔,每兩周用 95%酒精擦拭并記錄 2.各消毒液濃度符合要求,按時監(jiān)測有記錄 3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑 , 執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手 4.查房、換藥一病人一洗手(雙手無可見污染時用速干手消毒劑) 5.連續(xù)使用呼吸機時,濕化液用無菌蒸餾水每日更換,其螺紋管、濕化槽等每周更 2 換、消毒 2 次 6.呼吸機 螺紋管、 濕化槽、無創(chuàng)面罩、 止 血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存 7.氧氣濕化瓶、吸氧管一人一 用,長期使用每周更換 2次,濕化用無菌蒸餾水每日更換,面罩(鼻導(dǎo)管)清潔 8.霧化器、 螺 紋管一人一用一消毒,用前加藥液,霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置 20 分 實地查看,查看記錄 一項不合要求扣1.5 分 55 9.冰箱清潔定時除霜,無過期、污染物品,不得存放個人物品 10.晨 /晚間護理濕式掃床,嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾;病人被服清潔無污跡 11.按

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論