如何將不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除

如何將不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除 潘宏銘 浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 內(nèi)容 序言 可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 不可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 總結(jié) 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率 肝臟是結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移的主要器官。 首診時約 20 - 30%結(jié)腸癌患者發(fā)生僅有肝臟轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā)時大約 30 - 40% 結(jié)腸癌患者發(fā)生僅有肝臟轉(zhuǎn)移 結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移后若不治療，中位生存期僅 8月， 5年生存率幾乎為 0。 手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療的金標(biāo)準(zhǔn) ， 是肝轉(zhuǎn)移患者目前唯一能達(dá)到治愈的治療手段。 結(jié)直腸癌可手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶患者的 5年生存率達(dá) 30 40，中位生存期達(dá)28 46個月。 DEFINITIONS: ASCO 2006 LIVER THINK TANK Neoadjuvant Therapy - Preoperative systemic therapy for resectable hepatic metastases followed by post resection therapy. Adjuvant Therapy - Systemic/regional therapy post hepatic resection. Conversion Therapy Systemic/regional therapy utilized for patients with unresectable hepatic metastases in an attempt to make the metastases resectable . 內(nèi)容 序言 可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 不可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 總結(jié) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的切除指征 既往：異時性肝轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶局限于單個肝葉、數(shù)量少于 4個、腫塊小于5cm的患者，這樣只有不到 10的患者可以獲得手術(shù)機(jī)會。 2006年美國肝膽胰協(xié)會大會討論認(rèn)為，只要轉(zhuǎn)移灶能夠完全切除，相鄰的肝段可以共用足夠的血流和膽汁通道，剩余的肝臟能夠維持正常功能，那么轉(zhuǎn)移灶就被認(rèn)為是可切除的。 切緣距離 切緣距離是患者總生存率 (P =0.003)和無病生存率 (P 30% Steatohepatitis Yes No P * Yes No P* Yes No P* No chemotherapy 1.9 98.1 8.9 91.1 4.4 95.6 5-FU/LV 0 100 NS 16.6 83.4 NS 4.8 95.2 NS 5-FU/LV + irinotecan 4.3 95.7 NS 10.6 89.4 NS 20.2 79.8 0.0001 5-FU/LV + oxaliplatin 18.9 81.1 0.00001 3.8 96.2 NS 6.3 93.6 NS Other 0 100 NS 8.3 91.7 NS 0 100 NS Patients with steatohepatitis had an increased 90-day mortality compared with patients who did not have steatohepatitis (P=0.001) *Comparison of each group vs no chemotherapy. Vauthey et al. J Clin Oncol. 2006;24:2065. Vasodilation & Congestion Peliosis: Hemorrhagic Centrilobular Necrosis Nodular Regenerative Hyperplasia Vascular Changes in Liver Post Systemic Chemotherapy Aloia et al, J Clin Oncol 24: 4983,2006 Hepatic atrophy & sinusoidal congestion Collaboration Oncologists - Surgeons for Timing of Surgery after Chemotherapy As soon as the metastases become resectable Not to miss the good therapeutic window: Tumoral progression: Surgery even potentially curative, has poor results Not to overtreat the patient Complete response: a major problem for the surgeon with however a minority of pathology-proven necrosis Hepatotoxicity: a clinical impact related to duration Studies including nonselected patients with mCRC (solid line) (r=0.74; p0.001) Studies including selected patients (liver metastases only, no extrahepatic disease) (r=0.96; p=0.002) Phase III studies including nonselected patients with mCRC (dashed line) (r=0.67; p=0.024) Folprecht G, et al. Ann Oncol 2005;16:13111319 Response rate 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 Resection rate0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 Impact of Increasing Response Rates N014A: Resection of Unresectable CRC Limited to the Liver Using FOLFOX6 + Cetuximab CR/PR resectable O.R. CT x 2 PR, unresectable Rx to Prog/Tolerability Prog Off Study, Rx per M.D. Endpoints: Resectability, Response Rate, Survival Evaluation Oxaliplatin+5-FU/LV (FOLFOX6) + C225 射頻消融（ RFA） 操作簡單易行； 創(chuàng)傷?。?既可治療原發(fā)灶又可治療轉(zhuǎn)移灶； 耗時短并發(fā)癥少； 安全可靠 , 病人易耐受 ； 可重復(fù)治療，適用于多個病灶； 縮短住院時間，術(shù)后 12天可出院； 尤其適用于不能耐受手術(shù)者； 部分腫瘤可達(dá)到根治目的 。 潘宏銘 ,金偉 .中國癌癥雜志 .2006,16(10):781-784. 射頻消融（ RFA） RFA對于直徑大于 3cm的病灶療效不佳，局部復(fù)發(fā)率高。 因此多數(shù)情況下，局部消融只可作為姑息性治療或輔助性治療。 RFA在提高手術(shù)切除率上得到了很好的應(yīng)用，多被用于那些轉(zhuǎn)移灶雙葉分布、靠近切緣和無法切除的肝內(nèi)復(fù)發(fā)的患者。 9 MH 患者，男， 43歲。 2004年 8月 6日腸鏡診為：“直腸癌”， 8月 10日行“直腸癌根治術(shù)”。術(shù)后病理示：高分化腺癌，侵出漿膜外， LNs9 /19。CT示 3個肝轉(zhuǎn)移灶，患者于 04.8.26行肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療。后行“ MOSAIC”方案化療 12次。 根治 +RFA術(shù)后輔助化療 新輔助化療后射頻治療 患者，男， 49歲。 2004年 9月腸鏡診為：乙狀結(jié)腸癌。行乙狀結(jié)腸癌手術(shù)切除。術(shù)后病理：“腫塊 6 4cm,潰瘍型，粘液性腺癌，切緣陰性， LNS (2+/3)。 ”術(shù)后復(fù)查 CT示“肝臟多發(fā)腫塊”。穿刺活檢病理為轉(zhuǎn)移性腺癌。 2004-10-8起“ FOLFOX4方案”化療 8次。肝內(nèi)腫塊縮小。 2005-1-6行肝轉(zhuǎn)移灶射頻治療。 內(nèi)容 序言 可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 不可切除肝轉(zhuǎn)移灶的治療 總結(jié) 總結(jié) Options available for patients in the adjuvant, perioperative, and neoadjuvant settings Patients amenable to surgery have a better outcome, even if recurrence Studies support role for adjuvant therapy in resectable liver metastases,value of HAI-based therapy to be assessed 總結(jié) Patients with liver metastases benefit from chemotherapy followed by surgery Oxaliplatin-containing regimens render an additional 10% or more patients resectable Use of CPT-11 less well studied Role of HAI remains unce