兒科補(bǔ)液(好-更新6).doc

兒科補(bǔ)液 l一、先記住幾個(gè)重要的公式：1gNaCl=17mmolNa 1mmolNa=6ml 0.9%NaCl5% NaHCO3（ml）=（22 測得的HCO3）* 0.5*1.7*體重（kg ）（有寫0.6） =（22 測得的HCO3）*體重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol） 0.5的來歷請看下述解析。 補(bǔ)堿的mmol數(shù)=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量(機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，一般無需補(bǔ)足全量堿性液即可糾正酸中毒，故首次可先補(bǔ)1/2計(jì)算量，以后根據(jù)病情調(diào)整用量，注意“寧酸勿堿”).估算法:暫按提高血漿HCO35mmol/L，計(jì)算給5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg。25%鹽酸精氨酸(ml)=(測得HCO3-27)mmol/L*0.5*0.84*W（kg） （0.84ml 25%鹽酸精氨酸可提供1mmol酸劑）需補(bǔ)鉀量（mmol）=(4-測得血鉀) *體重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)需補(bǔ)鈉量（mmol）=(140-測得血鈉) *體重（kg）*0.6（女性為0.5）需補(bǔ)水量（ml）=（測得血鈉值-140）*體重*4（kg） 3%NaCl(ml)=(130-測得血鈉) 體重（kg） 0.52.0 （2ml3%NaCl可提供1mmol Na）(7) 滲透壓公式：mOsm/L=2Na+GLU+BUN（單位均為mmol/L） 或 2 (Na+10) 式中的10代表血漿中未測定的陽離子大約數(shù)，“2”表示血漿中另一半未測定的陰離子。(這里順便說一下：GLU(mg/dl)/18=GLU(mmol/L) BUN(mg/dl)/2.8=BUN(mmol/L)注：在糾正代謝性酸中毒時(shí)，其補(bǔ)堿劑量可由以下基本公式計(jì)算：補(bǔ)堿量（mmol）=需要提高的堿濃度（用“”表示，mmol/L）體液量（L）反映代謝性酸中毒的常用指標(biāo)有：HCO3、CO2CP、BE值等。需要提高的堿濃度可由上述指標(biāo)的正常低限值減去實(shí)際測得值出，分別為：需要提高的堿濃度（）=（22 測得HCO3）、（22 測得的CO2CP）或（0-測得BE），單位均為mmol/L，代入上述基本補(bǔ)堿公式中即可。各部位的體液量（L）=該部分體液量占體重的百分比體重（kg）。在嬰兒期，若以體液總量計(jì)算時(shí)，則L=0.7(70%)體重（kg）。但在實(shí)際工作中，若按細(xì)胞外液量計(jì)算時(shí)所需劑量常偏小，而按體液總量計(jì)算時(shí)所需劑量往往過大，而且不同年齡階段小兒的細(xì)胞外液量與體液總量占體重百分比是不同的，為減少藥物劑量的偏差與計(jì)算方便，可采用細(xì)胞外液量與體液總量的平均值來計(jì)算液量。嬰兒期兩者平均值為0.5(50%)，即嬰兒期平均體液量（L）= 0.5(50%)體重（kg），代入上述基本公式，則補(bǔ)堿量（mmol數(shù)）=(mmol/L) 0.5體重（kg）。臨床上最常用的堿性液體是5%碳酸氫鈉，而1.7ml5%碳酸氫鈉可提供1 mmol堿劑，此外亦可使用11.2%乳酸鈉，而1ml 11.2%乳酸鈉可提供1 mmol堿劑，因此實(shí)際應(yīng)用時(shí)可將上述公式具體化為：5% NaHCO3（ml）=(mmol/L) 體重（kg） 0.51.711.2%乳酸鈉（ml）=(mmol/L) 體重（kg） 0.51.0臨床上補(bǔ)堿糾酸時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）根據(jù)上述公式計(jì)算出的補(bǔ)堿量只作為粗略指導(dǎo)，一般先給1/31/2量，常不需補(bǔ)充全量即可通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制而逐漸恢復(fù)正常。2）緊急情況下，若無血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)，可先提高堿濃度5mmol/L（即=5mmol/L），此時(shí)需5% SB 約5ml/kg，需11.2%乳酸鈉約2.5ml/kg，然后再根據(jù)治療反應(yīng)或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整用量。3）重度代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)迅速補(bǔ)堿，使血PH較快到7.207.25。4）中度的代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)避免過快或完全糾正酸中毒，以便機(jī)體充分發(fā)揮其自身調(diào)節(jié)機(jī)能而逐漸恢復(fù)酸堿平衡，所用堿量一般可在68h內(nèi)給予。5）輕度代謝性酸中毒可不需要單獨(dú)補(bǔ)堿，機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)而逐漸恢復(fù)。6）治療過程中不能頻繁使用高張液體，以免發(fā)生體液高滲狀態(tài)，此時(shí)可稀釋成等滲液體后再使用，1.4NaHCO3與1.87%乳酸鈉為等滲溶液。7）一般應(yīng)于補(bǔ)堿4h后復(fù)查血?dú)?，決定是否繼續(xù)補(bǔ)堿及補(bǔ)堿劑量。8）補(bǔ)堿糾酸過程應(yīng)注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂，防止加重低鉀血癥及低鈣驚厥發(fā)生。2、 需要注意和記住的基本問題(2份生理鹽水為2個(gè)張；6份葡萄糖，葡萄糖沒有張力，不計(jì)張力；1份1.4%的碳酸氫鈉為1張，所以張力一共是3張。而共有9份溶液，3張除以9就是1/3張)1、張力與滲透壓的概念要分清：滲透壓指溶質(zhì)對水的吸引能力。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。一般情況下，張力與滲透壓相等，溶液的分子濃度在正常的滲透壓范圍內(nèi)為一個(gè)張力（等張力），如正常滲透壓的1/2則為1/2張力。5%GS（可認(rèn)為接近等滲）和10%GS（高滲），由于Glucose在體內(nèi)很快被氧化成H2O和CO2，供給機(jī)體水和熱量，而不能維持滲透壓，故是無張力的溶液。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280320 mOsm/，計(jì)算時(shí)取平均值300mOsm/）相比所得的比值，它是一個(gè)沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個(gè)數(shù)值。稀釋定律：稀釋前濃度稀釋前體積=稀釋后濃度稀釋后體積。即：11=22。并且強(qiáng)調(diào)但凡涉及物質(zhì)濃度的換算，均遵循此定律。2、 計(jì)算補(bǔ)液總量：輕度脫水：90120ml/kg;中度脫水：120150ml/kg;重度脫水:150180ml/kg.3、 補(bǔ)充低滲性脫水累積損失量：用2/3張 的 4：3：2液（4份鹽：3份糖：2份堿）4、 補(bǔ)充等滲性脫水累積損失量、補(bǔ)充各種脫水繼續(xù)損失量：用1/2張的3：2：1液（3份糖：2份鹽：1份堿）5、 記住鹽：堿始終為2：1(這里 “堿”指的是1.4%SB)這樣一來才與血漿中的鈉氯之比相近，以免輸注過多使血氯過高，造成高氯性酸中毒。糖為5%10%的GS，鹽為NS（0.9%NaCl）,堿為5%NaHCO3(稀釋為1.4%NaHCO3方法：1.4%堿量除以4即得5%SB量，剩下的用糖補(bǔ)足。例如：10ml5%堿稀釋為1.4%堿：10*4=40，40-10=30，即為10ml 5%堿+30ml糖；即用1份5%堿+23份糖稀釋即成1.4%SB)注意：應(yīng)扣除補(bǔ)液中所用的堿性液量。6、 補(bǔ)鉀：每100ml液體量中10%KCl總量不超過3ml,使鉀濃度小于千分之三。7、 擴(kuò)容：2：1等張含鈉液（2份鹽：1份堿）按20ml/kg計(jì)算，30min內(nèi)滴完。（注：重度脫水患兒首批輸液應(yīng)按20ml/kg-原因是：因重度脫水如失水100ml/kg,血漿水便占1/5，即20ml/kg現(xiàn)代兒科液體療法2002 鄧靜主編）8、 累積損失量在第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)足，為1/2總量。9、 體溫每升高10C，應(yīng)增加液量約10ml/kg。10、 5%GNS 是指此溶液中每100ml中含有5g葡萄糖和0.9g氯化鈉。其實(shí)5%GNS是高滲溶液，但是它卻是等張溶液，應(yīng)用時(shí)一定要注意這一點(diǎn)??！許多人可能都忽略了這一點(diǎn)?。?%GS是等滲液，但葡萄糖輸入人體后，很快被代謝，供給能量，分解成水和CO2，失去了滲透壓的性質(zhì)，所以一般不計(jì)算其張力。只有生理鹽水能維持此溶液的滲透壓作用。三、液體療法用于脫水要注意的問題液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實(shí)際中10個(gè)問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉濃度。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過重。4. 低滲脫水，血鈉120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L。5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、1020ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.51小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水 3050ml/kg 中度 50100ml/kg 重度 100120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3張等張、等滲脫水 1/22/3張、高滲 1/31/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在812小時(shí)內(nèi)給予，先快后慢，開始半小時(shí)20ml/kg*h，以后810 ml/kg*h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見尿補(bǔ)鉀誰也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會明顯表現(xiàn)出來，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見尿補(bǔ)鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治?，所?% SB 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械腂E值。計(jì)算方法：所需5%SB的ml數(shù)=（BE-3）0.3體重1.7。然后配成1.4%，先給予半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給予5%SB 35ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項(xiàng)。10. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液是最安全的四、液體療法基本原則“一、二、三、四” 一個(gè)計(jì)劃 一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃 二個(gè)步驟 補(bǔ)充累積損失量，維持補(bǔ)液。 三個(gè)確定 定量，定性，定速度和步驟。 四句話 先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補(bǔ)鉀，隨時(shí)調(diào)整。 靜脈輸液 適用于中重度脫水及嘔吐者。(輕度至中度失水，無嘔吐者可以口服補(bǔ)液；中度至重度脫水必須靜脈補(bǔ)液。)輸液雙三原則 三定：定輸液量、定輸液種類、定輸液速度； 三先：先快后慢，先鹽后糖、先濃后淡。第一個(gè)24h ml/kg不同脫水程度的輸液量 輕 度 中 度 重 度 累積損失量 50 50-100 100-120 繼續(xù)損失量 10-20 10-30 10-30 生理需要量 60-80 60-80 60-80總輸液量 90-120 120-150 180-200三定原則 “一”定補(bǔ)液量輕30-50ml/kg 累積損失量 脫水程度 中50-100 ml/kg重100-120ml/kg 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少 腹瀉病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基礎(chǔ)代謝 60-80ml/kg/day 三定原則“二”定液體性質(zhì)等滲：2 :3 :1溶液（1/2張） 累積損失量 脫水性質(zhì) 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張）高滲：2 :6 :1溶液（1/3張） 繼續(xù)損失量 丟什么補(bǔ)什么 腹瀉 1/3-1/2張 生理需要量 生理需要 1/4-1/5張溶液 三定原則“三”定補(bǔ)液速度和步驟第一步:補(bǔ)充累積損失量 8-12小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h 輕中度脫水 分二步 第二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量） 12-16小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h（脫水程度） 第一步:擴(kuò)容階段 2:1等張含鈉液（1.4%碳酸鈉液）20ml/kg（總量300ml)，30-60分鐘內(nèi)滴完 重度脫水 分三步第二步:補(bǔ)充累積損失量 應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上 第三步:維持補(bǔ)液 同上 電解質(zhì)的補(bǔ)充1、鈉 2、鉀 3、鈣糾正酸堿平衡紊亂補(bǔ)充堿劑糾正酸中毒 1、按公式計(jì)算 2、按提高5mmol/L CO2CP計(jì)算注：1）計(jì)算出的各種補(bǔ)液量及補(bǔ)液成分都是經(jīng)驗(yàn)性的，只能作為粗略的指導(dǎo)，不能絕對化。2）各種疾病引起的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，對累積損失量、繼續(xù)丟失量及生理需要量三個(gè)方面的需求稍有不同，其中生理需要量是共同的，前兩者應(yīng)視病情而定，在實(shí)際補(bǔ)液中應(yīng)分別計(jì)算，混合使用。對于腹瀉患兒，雖然糾正等滲性、低滲性、高滲性脫水的累積損失量時(shí)理論上要分別使用等張、高張、低張液體，但是因?yàn)檫€需同時(shí)補(bǔ)充繼續(xù)損失量與生理需要量所需的水與電解質(zhì)，因此通常概括上述三項(xiàng)需要時(shí)，對等滲性脫水可給予1/2張液體，低滲性脫水可給予2/3張液體，高滲性脫水可給予1/3張液體，再根據(jù)治療后的反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。3）在治療過程，還應(yīng)充分估計(jì)機(jī)體的自我調(diào)節(jié)功能及口服補(bǔ)液的量，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的內(nèi)容與步驟，在掌握基本原則的前提下注意個(gè)體化原則。4）液體療法不能過于繁鎖機(jī)械，而應(yīng)簡便實(shí)用有效。5）在補(bǔ)液過程中，應(yīng)注意補(bǔ)充鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂，防止水過多或水中毒。四、熟悉常用液體的種類、成分及配制注射用水是禁忌直接由靜脈輸入的，因其無滲透張力，輸入靜脈可使RBC膨脹、破裂，引起急性溶血。（1）非電解質(zhì)溶液：常用的有5GS和10GS，主要供給水分（由呼吸、皮膚所蒸發(fā)的（不顯性丟失）及排尿丟失的）和供應(yīng)部分熱量，并可糾正體液高滲狀態(tài)，但不能用其補(bǔ)充體液丟失。5GS為等滲溶液，10GS為高滲溶液，但輸入體內(nèi)后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同時(shí)供給能量，或轉(zhuǎn)變成糖原儲存于肝、肌細(xì)胞內(nèi)，不起到維持血漿滲透壓作用。（注：10GS 比5GS供給更多熱量，雖其滲透壓比5%GS高1倍，如由靜脈緩慢滴入，Glucose迅速被血液稀釋,并被代謝，其效果基本與5GS類似。Glucose輸入速度應(yīng)保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。）（2）電解質(zhì)溶液：種類較多，主要用于補(bǔ)充損失的液體（體液丟失）、電解質(zhì)和糾正酸、堿失衡，但不能用其補(bǔ)充不顯性丟失及排稀釋尿時(shí)所需的水。1）生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）：為等滲溶液，常與其他液體混合后使用，其含鈉和氯量各為154mmol/L，很接近于血漿濃度142mmol/L，而氯比血漿濃度（103mmol/L）高。輸入過多可使血氯過高，尤其在嚴(yán)重脫水酸中毒或腎功能不佳時(shí)，有加重酸中毒的危險(xiǎn)，故臨床常以2份生理鹽水和1份1.4NaHCO3混合，使其鈉與氯之比為3：2，與血漿中鈉氯之比相近。（生理鹽水主要用于補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正體液中的低滲狀態(tài)。2:1等張液與生理鹽水功用相同，但無NS之弊，臨床常用于嚴(yán)重脫水或休克時(shí)擴(kuò)張血容量。）2）高滲氯化鈉溶液：常用的有3NaCl和10NaCl，均為高濃度電解質(zhì)溶液，3NaCl主要用以糾正低鈉血癥，10NaCl多用以配制各種混合液。3）碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒作用迅速，是治療代謝性酸中毒的首選藥物（但有呼吸功能障礙及CO2潴留傾向者應(yīng)慎用），1.4溶液為等滲液，5溶液為高滲液。在緊急搶救酸中毒時(shí)，亦可不稀釋而靜脈推注。但多次使用后可使細(xì)胞外液滲透壓增高。4）氯化鉀溶液：常用的有10氯化鉀和15氯化鉀溶液兩種。均不能直接應(yīng)用，須稀釋成0.20.3溶液靜脈點(diǎn)滴，含鉀溶液不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡。5）林格氏液（等張液）：含0.86%NaCl，0.03%KCl，0.03%CaCl2，1.4% NaHCO3。（3）混合溶液：為適應(yīng)臨床不同情況的需要，將幾種溶液按一定比例配成不同的混合液，以互補(bǔ)其不足，常用混合液的組成及配制見以下幾種常用混合液的簡易配制：幾種混合液的簡便配制 (ml)溶液種類 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33注：為了配制簡便，加入的各液量均用整數(shù)，配成的是近似的液。2:6:1液 500 10 162:3:1液 500 15 254:3:2液 500 20 332:6:1液 100 2 32:3:1液 100 3 54:3:2液 100 4 7液 體 G S 鹽 5%SB 張力 231 100 3 5 1/2 432 100 4 6 2/3 21 100 7 9 等張 11 100 5 1/2 14 100 2 1/5 1/3張液 100 3 1/3 1/4張液 100 2.5 1/4混合液組成及用途5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 滲 透 壓 用 途2:1含鈉液 2 1 等 張 重度脫水?dāng)U容酸 2:3:1溶液 3 2 1 1/2張 等滲性脫水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3張 低滲性脫水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3張 高滲性脫水 （混合液配制舉例手寫）1：1液 指NS及GS各1份，為 1/2張液，用于沒有明顯堿中毒及酸中毒的 嘔吐脫水。1 ：4液 指NS 1份，GS 4份，為1/5張液，用于補(bǔ)充生理需要量 。舉例 患兒，男，1歲，發(fā)育正常，診斷秋季腹瀉。PE：眼凹深陷，皮膚干燥，哭時(shí)無淚，尿少脈速。根據(jù)病史，眼凹，皮膚彈性、循環(huán)情況、尿量等指標(biāo)判斷：重度低滲性脫水。1歲發(fā)育正常估計(jì)體重10kg 輸液總量：180*10=1800ml,其中擴(kuò)容20*10=200ml，累積損失量1800/2-200=700（補(bǔ)1/2總量）（在9-10h內(nèi)輸入總量的1/2，其余1/2量在13-14h內(nèi)輸入。） 輸液步驟：第一步擴(kuò)容210/3=70ml,70*2=140ml鹽，70ml堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步補(bǔ)累積損失量700ml的4：3：2液，700/9=77.7-80，80*4=320ml鹽，80*3=240糖，80*2=160堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS 第三步補(bǔ)繼續(xù)損失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml鹽，150ml堿（1.4%NaHCO3）相當(dāng)于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS第四步見尿補(bǔ)鉀：10%KCl 15ml.五、小兒補(bǔ)液目的1 調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)液體量生理需要量，累積損失量， 額外損失量2 糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 PH,K+,Na+ ,Cl,Ca+, HCO3膠體滲透壓 靜脈輸液的目的 液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。 關(guān)鍵一、液體量：影響因素：修復(fù)，生長發(fā)育；術(shù)后低蛋白血癥； 新陳代謝旺盛，需水量多；體溫每升高10C-液體量增多10%日需量：10kg 10kg 10kg 100ml 50ml 20ml每100ml液體： 10%glucose 80ml 0.9%N.S 20ml 10%KCl 1.5ml 術(shù)后當(dāng)天液體量為需要量的70% ，應(yīng)包含止血，抗感染，維生素等若術(shù)中檢查或術(shù)后鉀低則可立即補(bǔ)鉀，否則一般術(shù)后第一天開始補(bǔ)鉀（禁飲食者）術(shù)后第一天補(bǔ)全量累積損失量：脫水程度及脫水性質(zhì)相關(guān)如： 輕度 中度 重度5%體重 5-10 10-15新生兒因?yàn)槠溲褐蠬+ Cl- Na+ K+ P均高HCO3低，7天后K+才趨于正常。所以：1 24小時(shí)內(nèi)不需補(bǔ)液，除外外科疾病2 3天內(nèi)代謝較低，補(bǔ)液量為60-100ml/kg3 7天后補(bǔ)液量可增至100-120ml/kg4 4天內(nèi)不補(bǔ)Na+ Cl- 可補(bǔ)NaHCO3 和、7天內(nèi)不補(bǔ)K+5 1-2天內(nèi)不補(bǔ)電解質(zhì)二、能量：01歲 100kcal/kg 以后每增加三歲能量需要量低減10kcal/kg三、電解質(zhì)1. 應(yīng)該補(bǔ)充的等滲含鈉液量=（正常值-測量值）*體重*4一般而言，開始只補(bǔ)充一半量， 再酌情繼續(xù)補(bǔ)充2. 低鉀時(shí) 應(yīng)該補(bǔ)充的等滲含鉀液量=（正常值-測量值）*體重*0.6一般而言，開始只補(bǔ)充一半量， 再酌情繼續(xù)補(bǔ)充3. 10%葡萄糖酸鈣 0.3ml/kg*d輸血后常規(guī)要補(bǔ)鈣 10%葡萄糖酸鈣 1ml/100ml血4. 25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg*次（成人410ml/次）12次/周 用5% or.10%GS稀釋成1%濃度后緩慢靜滴。四 輸液速度嬰幼兒79ml/kg*h（2gtt/min）心衰120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加6ml/kg。 如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/L 4.高滲性脫水糾正累積損失：高滲脫水，脫水征表現(xiàn)較輕，一般顯示輕中度脫水。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細(xì)胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。因此，所輸液體張力不能過低，速度不能過快，要供給適量鉀，既可適當(dāng)提高所輸液體的滲透壓，又不增如鈉負(fù)荷，而且鉀還可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)脫水的糾正。采用1/31/4張液，一般用1/3張“2:6:1”（2份0.9%氯化鈉：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉或1/6M克分子濃度乳酸鈉），于48h糾正累積損失。具體按每日1/2的累積損失量加當(dāng)日生理需要量補(bǔ)充： 笫一日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。 第二日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含鉀維持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。 5.高鈉血癥（鹽中毒）的治療：此類病兒體內(nèi)水不少，鈉顯著增多，鉀減少，鈣也減少。治療重點(diǎn)在補(bǔ)充水分和利尿，以清除鈉，并要適量補(bǔ)充鉀和鈣。可用速尿1mg/kg*次，po,im or. VD,12次/d,促進(jìn)體內(nèi)鈉的排出。 可口服補(bǔ)充水分，150ml/100cal/kg*d，KC1 34mmol/kg*d。如需輸液，可將口服不足之量以5葡萄糖稀釋34倍的“2：1”液，以46ml/kg*h的速度緩慢靜脈輸入，并按上述方法補(bǔ)充氯化鉀。為了糾正低鈣血癥，可口服乳酸鈣(0.5g.Tid)，輸液期間可加用10葡萄糖酸鈣 10ml/次，稀釋1倍靜脈滴入，同時(shí)服用適量VitD。 輸液過程中要密切觀察患兒的脈搏、呼吸，必要時(shí)測血壓。如脈搏增快、血壓增高，反映輸液過快，導(dǎo)致腦水腫。應(yīng)減慢速度，防止驚厥，如已驚厥立即注射鎮(zhèn)靜劑。 6.糾正酸中毒：糾正代謝性酸中毒按以公式計(jì)算： (50- 現(xiàn)測得的二氧化碳結(jié)合力容積%)0.5體重（kg）=5%碳酸氫鈉ml或 (50 現(xiàn)測得的二氧化碳結(jié)合力容積%)1.8體重（kg）=1/6M乳酸鈉ml 腹瀉所引起的代謝性酸中毒一般經(jīng)以上液體療法即能與脫水同時(shí)糾正。對有些重度酸中毒，可考慮另加5%碳酸氫鈉5ml/kg，提高二氧化碳結(jié)合力10容積% 。七、如何糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂靜脈補(bǔ)鉀的原則10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl一、尿量（時(shí)機(jī)） 要求尿量每小時(shí)在30ml以上。也就是醫(yī)學(xué)上常說的見尿補(bǔ)鉀（即有尿或來院前6h內(nèi)有尿，就開始補(bǔ)鉀）。 二、濃度 靜脈滴注液含鉀濃度一般不超過0.3%,即500ml加入10%氯化鉀不能超過15ml（即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol）。濃度高可抑制心肌,且對靜脈刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性靜脈炎的危險(xiǎn).氯化鉀禁止靜脈推注。三、速度 氯化鉀進(jìn)入血液，須經(jīng)15h左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡，成人靜脈滴入速度每分鐘不宜超過60滴。(緩慢滴注，成人：輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下；小兒0.3mmol/kg*h) 四、總量 每天補(bǔ)鉀總量要正確估計(jì)。補(bǔ)鉀總量：嬰兒34mmol/kg*d(0.20.3g./kg*d)兒童23mmol/kg.d(0.150.2g/kg.d) 1/2靜脈 1/2口服.靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)短于68小時(shí)。（補(bǔ)鉀量一般為200300mg /kg*d）。對一般禁食而無其他額外損失者可給10%氯化鉀溶液2030ml/d。不嚴(yán)重缺鉀時(shí),24h補(bǔ)鉀也不宜超過68g(10%氯化鉀10ml為1g),但特殊情況例外。五、時(shí)間：每日靜脈補(bǔ)鉀量應(yīng)分在整日的靜脈輸液中滴入，時(shí)間不得短于8h。不得靜脈推注。六、療程：補(bǔ)鉀應(yīng)持續(xù)46天，不需靜脈者可改用口服補(bǔ)充注：當(dāng)?shù)外洶橛袎A中毒時(shí)，常伴有低氯，故采用氯化鉀液補(bǔ)充可能是最佳策略?，F(xiàn)代兒科液體療法中講述：補(bǔ)鉀應(yīng)本著“四不宜”原則，即：不宜過早，應(yīng)“見尿補(bǔ)鉀”；不宜過多，氯化鉀一般不超過每日0.3g/kg，一日總量不超過6g;不宜過濃，一般不超過0.3%;不宜過快，每日補(bǔ)鉀量的靜滴時(shí)間最好為1224h,如果病情危急，必須快速輸入，年長兒每日補(bǔ)鉀量的靜滴時(shí)間也不應(yīng)短于8h，而且應(yīng)用心電圖和測定血鉀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。在一般情況下，最好將每日補(bǔ)鉀量的一部分口服給藥，一部分由靜脈補(bǔ)充。鈣和鎂的補(bǔ)充： 在補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥等低鈣癥狀時(shí)，可給10%葡萄糖酸鈣510ml/次，用510%葡萄糖溶液稀釋后靜滴，療程5天。 若用鈣劑無效應(yīng)考慮低鎂可給25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小時(shí)1次，每日34次，癥狀緩解后停用。靜脈補(bǔ)鈣時(shí)注意事項(xiàng) : 推注速度不能快,邊推邊聽心率,過快可引起嘔吐、心率減慢。甚至心臟停搏； 鈣劑不能漏到血管外,否則會引起局部組織壞死,留下疤痕； 不能與碳酸氫鈉同時(shí)使用,因其可使血中鈣離子濃度降低; 不能與洋地黃同時(shí)使用,必須使用時(shí)兩藥需間隔至少4h 以上； 不能與輸血漿及輸全血同時(shí)進(jìn)行,因血漿蛋白越高,則血中可彌散鈣越少,鈣離子亦相應(yīng)減少而加重驚厥。代謝性堿中毒：用鹽酸精氨酸靜滴，劑量取決于堿中毒嚴(yán)重情況、年齡、體重和臨床狀況等因素。可下列公式計(jì)算劑量：即25%鹽酸精氨酸(ml)=(測得HCO3-27)mmol/L*0.5*0.84*體重（kg）,加入葡萄糖中稀釋后緩慢靜滴。（每支5g：20ml）1份SB+2-3份GS5% NaHCO3 （4張） 1.4%NaHCO3 （1張），書上寫3.5張（5/1.4=3.5） 17mmol Na+相當(dāng)于1g鈉鹽。（成人每天正常需要量4.5g）代謝性酸中毒：（糾正）1）使用混合液 2）重度酸中毒可按以下公式計(jì)算5% NaHCO3（ml）=（22 測得的CO2CP）* 0.5*1.7*體重（kg ）（有寫0.6） =（22 測得的CO2CP）*體重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol） 補(bǔ)堿的mmol數(shù)=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）先給1/2量(機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，一般無需補(bǔ)足全量堿性液即可糾正酸中毒，故首次可先補(bǔ)1/2計(jì)算量，以后根據(jù)病情調(diào)整用量，注意“寧酸勿堿”).3)估算法: 無條件測定血酸堿情況，可先暫按提高血漿HCO35mmol/L，計(jì)算給5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸鈉3ml/kg*次。注意：補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)扣除補(bǔ)液中所用的堿性液量。代謝性酸中毒用堿性液的指征有二：（實(shí)用兒科學(xué)7版）1. HCO3丟失過多或腎小管排酸障礙，不能產(chǎn)生新的HCO3所致的代酸；2. 無論何種病因，只要酸中毒嚴(yán)重，適當(dāng)用堿性液糾正，可爭取搶救時(shí)間，以便弄清病因，進(jìn)一步進(jìn)行治療。一般主張PH7.2時(shí)，才是應(yīng)用堿性液的指征，使PH糾正到7.2-7.3為宜。多數(shù)情況下堿性液劑量可按每次1-2mmol/kg(相當(dāng)于1.4%NaHCO3 or. 1/6mol乳酸鈉溶液6-12ml/kg)計(jì)算，此量約提高血HCO33-6mmol/L,以1/2-等滲堿性液配方數(shù)小時(shí)內(nèi)由靜脈滴注。根據(jù)病情需要，可重復(fù)給藥。備注 以腹瀉所引起的脫水、代謝性酸中毒為例，酸中毒并非單純由糞便丟失HCO3所致，脫水時(shí)，腎及組織循環(huán)不良可引起酸性代謝產(chǎn)物堆積及高乳酸血癥，饑鋨可致酮癥，均是引起代謝性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病兒用3：2：1或3：4：2等糾正脫水，代謝性酸中毒可同時(shí)被糾正。因上述液體可補(bǔ)充糞便中HCO3丟失；可擴(kuò)充血容量，改善腎循環(huán)，使體內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物從尿排出，組織循環(huán)恢復(fù)，溶液含有葡萄糖能供給熱卡，使體內(nèi)酮體及乳酸能進(jìn)一步被代謝，根據(jù)血HCO3或CO2-CP 用上述公式計(jì)算出所需的NaHCO3予以補(bǔ)充，有可能會引起高鈉血癥或代謝性堿中毒。糾正酸中毒的同時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂。如糾正低血鉀和低血鈣，如嚴(yán)重腹瀉造成的酸中毒時(shí)由于細(xì)胞內(nèi)K+內(nèi)流，往往掩蓋了低血鉀，補(bǔ)堿糾正酸中毒后，K+又返回細(xì)胞內(nèi)，可明顯地出現(xiàn)低血鉀。酸中毒時(shí)游離鈣增多，酸中毒糾正后，游離鈣明顯減少，有時(shí)可出現(xiàn)手腳抽搐，因?yàn)镃a2+與血漿蛋白在堿性條件下可生成結(jié)合鈣，使游離鈣減少，而在酸性條件下，結(jié)合鈣又可離解為Ca2+與血漿蛋白，使游離鈣增多。 H+Ca2+血漿蛋白 結(jié)合鈣OH-高血鉀的治療：快速靜脈用NaHCO3 1-3mmol/kg, or.GS+RI(0.5-1g Glucose/kg,每3g Glucose+1u RI)（多用10%GS） 沙丁胺醇5ug/kg,經(jīng)15min靜脈應(yīng)用or. 2.5-5mg霧化吸入常能有效地降低血鉀，并能持續(xù)2-4h。10%葡萄糖酸鈣0.2-0.5ml/kg,緩慢IV（2-10min以上）。（摘自六版兒科學(xué)）七、脫水的處理脫水時(shí)的液體療法：小兒易發(fā)生脫水。注意觀察精神、眼淚、尿量、口渴、皮膚粘膜、眼窩、前囟、皮溫及休克征。尿少、皮膚蒼白彈性差、明顯口渴為中度脫水。出現(xiàn)淡漠、昏迷、休克表現(xiàn)為重度脫水。 補(bǔ)液總量：輕度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d 第一階段：擴(kuò)容 頭8小時(shí)，補(bǔ)1/2總量 （速度為：10ml/kg *hr） 等滲性脫水用1/2張（2 : 3 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB）（SB為NaHCO3） 低滲性脫水用2/3張（4 : 3 : 2液NS : 5%GS : 1.4%SB） 高滲性脫水用1/3張（2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB） （重度脫水者用2 : 1液（NS : 1.4%SB 等張液）10-20 ml/kg于半小時(shí)內(nèi)快速擴(kuò)容） 第二階段：補(bǔ)累積損失量 后16小時(shí)，補(bǔ)1/2總量補(bǔ)1/3張（2 : 6 : 1）（速度為：5 ml/kg*hr） 重度酸中毒（HCO3體重的10%），則不管是高滲，低滲，還是等滲，首先按20ml/kg補(bǔ)充2：1等張搶救液是不變的真理，迅速擴(kuò)容。另外我上面說的液體中都有鉀的成分，那么補(bǔ)鉀也要按照金標(biāo)準(zhǔn)：見尿補(bǔ)鉀。各程度脫水的補(bǔ)充量同教科書。最后送個(gè)補(bǔ)液十六字口訣給各位同行：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補(bǔ)鉀。血漿等膠體的東西一定要靠后用哦！（丁香園）如何估計(jì)小兒應(yīng)該補(bǔ)幾張的液體？因人而宜，因病而宜?？傮w來說，年齡越小張力越小。新生兒一般用無張或四一到五一張，小嬰兒四一到五一張，幼兒兒童三一張左右。一般感染疾病帶藥進(jìn)去三四一張都可，腹瀉補(bǔ)液講究量、速度、張力根據(jù)脫水情況而定。介紹一下兒科幾種液體的簡易配置方法： 5%GS（ml） 10%NS（ml）5%SB(ml)2：1 100 6 102：3：1 100 3 54：3：2 100 4 7大家只要記住1/2張1、3、5；2/3張1、4、7；1張1、6、10。例如：欲配制300ml2：1液體則是300 ml5%GS+18ml10%NS+30ml5%SB。（系數(shù)是300/100=3）欲配制200ml2：1液體則是200 ml5%GS+12ml10%NS+20ml5%SB。（系數(shù)是200/100=2）欲配制400ml4：3：2液體則是400ml5%GS+16ml10%NS+28ml5%SB。（系數(shù)是400/100=4）欲配制250ml2：3：1液體則是250ml5%GS+7.5ml10%NS+12.5ml5%SB。（系數(shù)是250/100=2.5）余此按比例類推，信手拈來。如果大家把這理解了，基本上已經(jīng)達(dá)到主治醫(yī)師水平！小兒補(bǔ)液是兒科醫(yī)生的基本功，尤其是基層醫(yī)院，腹瀉的小兒特別多，更是要熟練掌握。 要和臨床緊密結(jié)合的，不要太教條。別人介紹的一個(gè)實(shí)用的方案：（天津方案）4：5：12：7液體，在這組液體里，4為1.2%的氯化鉀，5為1.4%的SB，12為糖水，7為0.9%的生理鹽水。4：5：12：7是他們之間的配比關(guān)系。這組液體的張力大約在1/2張到1/3張之間，是一組比較安全的液體，適用于各種性質(zhì)的脫水。4：5：6：7液體，各成分同上，只是糖水減半，大約1/2張。適用于高滲脫水。有的同仁會問我，為什么高滲脫水不補(bǔ)低張液？問的好，其實(shí)如果是高滲脫水，血漿比較粘稠，細(xì)胞處于皺縮狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候驟然補(bǔ)低張液體，會讓皺縮的細(xì)胞驟然水腫膨脹，甚至破裂，會形成腦水腫的危險(xiǎn)，所以建議高滲脫水一來不要補(bǔ)低滲液體，1/2張最安全。 八、補(bǔ)液療效觀察1 補(bǔ)液后4小時(shí)內(nèi)尿量增加，12小時(shí)內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)，酸中毒糾正前囟、眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚，脈搏有力，呼吸均勻，小兒睜眼玩耍，說明補(bǔ)液適當(dāng)。2 若出現(xiàn)水腫尿少，提示含鈉液偏高。3 尿量多而脫水未糾正，提示非電解質(zhì)液偏多（含鈉少）。4 軟弱無力，腹脹提示低鉀。5 煩躁不安、脈搏160次/min以上，呼吸困難，提示速度過快，有心衰甚至肺水腫可能。臨床實(shí)行液體療法應(yīng)密切觀察上述變化有不當(dāng)應(yīng)立即糾正。個(gè)人看法：如:8kg患兒血鈉為117mmol/L，其補(bǔ)3%NaCl量1、3%NaCl(ml)=(130-Na+)kg0.623%NaCl(ml)=(130-117)80.62=124.8ml2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血鈉需要提高血鈉=130-117=13mmol/L需要3%NaClml/kg數(shù)=1213/10=15.6需要3%NaClml=15.68=124.8