腫瘤科臨床路徑（3個）

2 甲狀腺癌臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、甲狀腺癌臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為甲狀腺癌（ ICD-10： C73 ,D09.301） 行腺葉及峽部切除或全甲狀腺切除術(shù) ，同期 頸淋巴結(jié)清除術(shù) (ICD-9-CM-3： 06.2-06.4) （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) UICC 甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， AJCC 甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， NCCN 甲狀腺癌臨床實踐指南（中國版， 2008 年第一版） 1.癥狀及體征：聲音嘶啞，體格檢查有甲狀腺結(jié)節(jié)，有或無頸部腫大淋巴結(jié)； 2.影像學(xué)：主要依靠彩 超診斷，其他如 CT、 MRI 及 SPECT等可提供參考； 3.病理：組織病理診 斷或術(shù)中冰凍活檢診斷，有條件者提倡針吸細胞學(xué)檢查（濾泡癌除外） 。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù) UICC 甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， AJCC 甲狀腺癌診療規(guī)范 2008 年版， NCCN 甲狀腺癌臨床實踐指南（中國版， 2008 年第一版） 甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌（ PTC）、濾泡癌 (FTC)、髓 3 樣癌 (MTC)和未分化癌（ ATC），根據(jù)不同類型實施治療方案： 1.原發(fā)灶處理： （ 1）一側(cè)腺葉及峽部切除，及同側(cè) V1 區(qū)探查，清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)； （ 2）全甲狀腺切除及雙側(cè) V1 區(qū)清掃（雙側(cè)有癌 灶 ，或高危病例） 。 2.頸部淋巴結(jié)處理：頸淋巴結(jié)證實有轉(zhuǎn)移者行同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃（ II V1 區(qū)）， N0者可以觀察 。 3.姑息性手術(shù)和 /或氣管造瘺術(shù)： 適用于 腫瘤晚期無法徹底切除者 。 4.其他術(shù)式：如具備手術(shù)條件，對累及周圍組織、器官的患 者，行擴大切除及修復(fù)術(shù) 。 5.其他治療： （ 1） 131I 治療：適用于全甲狀腺或近全甲狀腺切除后的PTC 及 FTC，大多用于已有肺轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移者 。 （ 2） TSH 抑制治療： TSH 應(yīng)控制在 0.1 Iu/L 以下 。 （ 3）骨轉(zhuǎn)移者可用：雙磷酸鹽。 （四）標準住院日為 15-20 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： C73 ,D09.301 甲狀腺癌疾病編碼 。 2.當患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要 4 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 4-5 天 。 1.必 需 的檢查項目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋 病 、梅毒等）； （ 3） 甲 狀腺 及 頸部彩超，頸部及胸部 X 線，喉鏡 檢查 ； （ 4） 針吸病理或會診病理 。 2.根據(jù)患者病情可選擇： 甲狀腺和頸部 CT 或 MRI，胸部CT， PET-CT，上消化道造影，肺功能，超聲心動圖等。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）執(zhí)行，并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。 （八）手術(shù)日為入院第 5-6 天。 1.麻醉方式：全麻。 2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 3.術(shù)中病理：冰凍（必要 時）。 4.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷 包括（ 1） 切片診斷（分類 、 分型、分期） ；（ 2） 免疫組化（必要時） ；（ 3） 分子生物 5 學(xué)指標（必要時） 。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 10-14 天。 1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、甲狀腺功能 。 2.根據(jù)需要可復(fù)查頸部彩超及 CT、 X 線胸片 。 3.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行， 并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （十）出院標準。 1.傷口愈合好 。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.有影響手術(shù)的合并癥， 需要進行相關(guān)的診斷和治療 。 2.不能耐受規(guī)范根治性手術(shù)的患者，酌情適當縮小手術(shù)范圍 。 3.晚期已有遠處轉(zhuǎn)移的 PTC 及 FTC 患者，行全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后給予 131I 治療 。 4.甲狀腺癌通常對 外照射放療不敏感 。 但對于有術(shù)中無法徹底切除的殘余癌灶者 ， 不能經(jīng)手術(shù)或 131I 治療的局部晚期患者，以及有骨和肺轉(zhuǎn)移灶 患 者，可考慮采用外照射放療。 6 二、 甲狀腺癌 臨床路徑 表單 適用對象： 第一診斷 為 甲狀腺癌 （ ICD-10： C73 ,D09.301） 行 部分 腺體 及 峽葉切除 或 全甲狀腺切除 術(shù)，同期 淋巴結(jié)清除術(shù) (ICD-9-CM-3：06.2-06.4) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 15-20 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4-5 天 （手術(shù)準備日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 、 檢查單 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房，完善診療方案 根據(jù)體檢、 檢查 等進行術(shù)前分期 完成 必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷 資料 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成病歷記錄 向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項 ， 簽署 各項知情 同意書 完成 “術(shù)前準備 ” 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外科 護 理常規(guī) 二 級護理 飲食 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī)、 尿 常規(guī)、大 便常規(guī) 肝腎功能 、電解質(zhì)、血糖、血型 、 凝血 功能 、 血鈣、血磷、甲狀腺功能 、 感染性疾病篩查 甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸部 X 線，喉鏡檢查 針吸病理或會診病理 甲狀腺和頸部 CT 或 MRI， 胸部 CT， 上消化道鋇餐 ， 肺功能 ，超聲心動 圖等 （必要時） 長期醫(yī)囑 ： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 必要時行 PET-CT 檢查 其他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 同前 患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑 擬明日在全麻下行 甲狀 腺葉加峽 部 切除 或 全甲狀腺切除 ，淋巴結(jié)清除術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準備 抗菌藥物 皮試 ， 術(shù)前 30 分 抗菌藥物 靜脈輸注 備血（必要時） 其他 特殊醫(yī)囑 主要護理 工作 介紹 環(huán)境、設(shè)施 及 相關(guān)制度 入院護理評估 、 實施相應(yīng)級別護理 告知相關(guān)檢驗項目及注意事項 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科 室進行檢查 晨起空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護理 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān) 科室進行檢查 告知特殊檢查的注意事項 給予心理疏導(dǎo) 手 術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者注意事項 指導(dǎo)患者掌握有效咳痰的方法 病情 變異 記錄 無 有， 原因 ： 1. 2. 無 有， 原因 ： 1. 2. 無 有， 原因 ： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 7 時間 住院第 5-6 天 （手術(shù)日） 住院第 6-7 天 （ 術(shù)后第 1 日） 住院第 7-8 天 （術(shù)后第 2 天） 主 要 診 療 工 作 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向患者及家 屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成病歷書寫 注意觀察引流液的量 、 顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，決定處理措施 完成病歷書寫 注意頸部引流液的量 、 顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外科全麻術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 禁食水 頸部引流接袋記量 尿管接袋記量 記出入量 臨時醫(yī)囑： 術(shù)后 小時后半臥位 心電監(jiān)護 吸氧 止痛（必要時） 補液 抗菌藥物，手術(shù)時 間超過 2 小時者，術(shù)中追加使用一次 長期醫(yī)囑： 外科全麻術(shù)后護理常規(guī) 一 級護理 半流質(zhì)飲食 頸部引流接袋記量 臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護 （必要時） 止痛 （必要時） 補液 補鈣（必要時） 抗菌藥物 拔尿管，停記出入量 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血鈣、血磷 、甲狀旁腺素 長期醫(yī)囑： 二 級護理 普食 頸部引流接袋記量 臨時醫(yī)囑： 測 HR、 BP 補液 補鈣（必要時） 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、胸片、超聲、 CT 等 主 要 護 理 工 作 晨起完成術(shù)前常規(guī) 準備 全麻復(fù)蘇物品準備 與醫(yī)生進行術(shù)后患者的交接 執(zhí)行一級護理及麻醉術(shù)后護理常規(guī)，禁食水 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫重癥護理記錄 負壓引流管的觀察與護理 執(zhí)行級別護理 半臥位 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護理記錄 負壓引流管的觀察與護理 鼓勵 患者早期下床活動 術(shù)后心理護理和生活護理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護理記錄 負壓引流管的觀察與護理 用藥及相關(guān)治療的指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 病情 變異 記錄 無 有， 原因 ： 1. 2. 無 有， 原因 ： 1. 2. 無 有， 原因 ： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 8 時間 住院第 8-9 天 （術(shù)后第 3 天） 住院第 9-14 天 （術(shù)后第 4-9 日） 住院第 15-20 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 完成病歷書寫 注意觀察引流液的量 、 顏色、性狀 注意觀察體溫、血壓等生命體征 上級醫(yī)師查房， 確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，決定處理措施 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)頸部引流液情 況，拔除引流管 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，決定是否出院 根據(jù)術(shù)后病理進行最終病理分期，制 訂 進一步治療計劃 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 二 級護理 普食 頸部引流接袋記量 臨時醫(yī)囑： 測 HR、 BP 酌情補液 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 根據(jù)情況行胸片、頸部超聲、CT 檢查 酌情 更換 抗菌藥物 治療，并進行血、引流液、痰等細菌培養(yǎng)+藥敏 長期醫(yī)囑： 二 級護理 普食 臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（必要時） 傷口 換藥 拔引流管 （ 24 小時引流量50ml） 臨時醫(yī)囑： 拆線 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診 主 要 護 理 工 作 執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 書寫護理記錄 負壓引流管的觀察與護理 用藥及相關(guān)治療的配合及指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 執(zhí)行級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 書寫護理記錄 拔除負壓引流管后的觀察與護理 用藥及相關(guān)治療的指導(dǎo) 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 告知拆線后相關(guān)注意事項 出院康復(fù)指導(dǎo) 出院用藥指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無 有， 原因 ： 1. 2. 無 有， 原 因 ： 1. 2. 無 有， 原因 ： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 9 結(jié)腸癌臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、結(jié)腸癌臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為結(jié)腸癌（ ICD-10： C18, D01.0） 行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除 ）、 姑 息 切 除 術(shù) + 短 路 （ 或 造 口 術(shù) ） （ ICD-9-CM-3 ：45.4,45.73-45.79,45.8） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范 -外科學(xué)分 冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCN 結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版， 2009 年第一版） 1.腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物 。 2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性 。 3.影像學(xué)檢查提示并了解有 無 器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。 4.纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況 ， 取活組織檢查作出病理診斷 。 5.術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上10 述檢查結(jié)果進行臨床分期。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范 -外科學(xué) 分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCN 結(jié)腸癌臨床實踐指南（中國版， 2009 年第一版） 1.局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌 。 2.根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進展期結(jié)腸癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者 。 3.腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù) 。 4.姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的結(jié)腸癌患者。 （四）標準住院日為 14-21 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： C18， D01.0 結(jié)腸癌疾病編碼 。 2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑 。 3.當患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備 （術(shù)前評估） 3-5 天。 11 1.所必須的檢查項目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ; （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋 病 、梅毒等）； （ 3） 胸片、心電圖； （ 4） 結(jié)腸鏡和 /或鋇劑灌腸造影、腹盆腔 CT； （ 5） 病理學(xué)活組織檢查與診斷 。 2.根據(jù)患者病情， 必要時行超聲心動圖、肺功能、 PET-CT等 。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用 ： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （八）手術(shù)日為入院第 7 天。 1.麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。 2.手術(shù)耗材： 吻合器和閉合器 （ 腸道重建 用） 。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。 4.術(shù)中病理：冰凍（必要時）。 5.輸血：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 10 天。 12 1.術(shù)后病理： 病理學(xué)檢查與診斷 包括 （ 1） 切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目） ；（ 2） 免疫組化 ；（ 3） 分子生物學(xué)指標。 2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 、 消化道腫瘤標志物。 3.術(shù)后用藥： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行， 并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （十）出院標準。 1.引流管拔除 ， 傷口無感染（或門診可以處理） 。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期的合并癥和 /或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療 ，導(dǎo)致 住院 時間延長、費用增加 。 2.結(jié)腸癌根治術(shù)中 ， 結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小 、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。 13 二、結(jié)腸癌 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 結(jié)腸癌 （ ICD-10： C18， D01.0） 行 結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù) +短路（或造口術(shù)） （ ICD-9-CM-3： 45.4,45.73-45.79,45.8） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 14-21 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4 天 （手術(shù)準備日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 完成上級醫(yī)師查房記錄 確定診斷和手術(shù)日期 上 級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 根據(jù)體檢 、檢查 等結(jié)果，進行術(shù)前分期， 制訂 手術(shù)方案 簽 署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師 看 患者并完成“ 麻醉前評估 ” 向患者及家屬交待圍 手術(shù)期注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外科 護理常規(guī) 二級護理 飲食 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī)、 尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) 肝腎功能 、 電解質(zhì) 、 血糖 、血型 、凝血功能、 血脂 、消化道 腫瘤標志物 、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、 腹 盆腔 CT 病理 檢查 肺功能、超聲心動 圖、 PET-CT（ 必要時 ） 長期醫(yī)囑： 外科 護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往疾病基礎(chǔ)用 藥 臨時醫(yī)囑： 結(jié)腸 鏡 和 /或 鋇劑灌腸 造影 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻 患者 ） 明晨禁食水 當 晚 次日 晨 腸道準備 各 一次 長期醫(yī)囑： 外 科 護理常規(guī) 二級護理 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在全麻或連續(xù)硬膜外 麻 醉下行 結(jié)腸癌根治術(shù) 腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù) +短路 造口 手術(shù) 明晨禁食水 明晨留置胃管 、 尿管 常規(guī)皮膚準備 當 晚 次日 晨 腸道準備 各一次 抗菌藥物 主要護理 工作 介 紹病房環(huán)境及相關(guān)制度 入院護理評估 指導(dǎo)并協(xié)助 患者 到相關(guān)科室進行檢查 告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等） 注意事項 入 院第二日晨空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護理 飲食指導(dǎo) 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 腸道準備 告知患者 檢查日晨禁食水 手術(shù)前皮膚準備、 配 血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準備 及 物品準備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知 患者術(shù)日晨禁食水 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師簽名 14 時間 住院第 5 天 （手術(shù)日） 住院第 6 天 （術(shù)后第 1 天） 住院第 7 天 （術(shù)后第 2 天） 主 要 診 療 工 作 術(shù) 中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無麻醉并發(fā)癥 上級醫(yī)師查房 確定有無手術(shù)并發(fā)癥 向 患者 及其家屬交待 手術(shù)后注意事項 上 級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并 發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成 術(shù)后 病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染 完成 術(shù)后 病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)引流情況決定拔除引流管 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外 科 術(shù)后 護理常規(guī) 一級護理 禁食水 胃腸減壓接負壓吸引 記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置 尿管接無菌袋 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 吸氧 手術(shù)中標本送病理檢查 抗菌藥物 補液 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 補液 抗菌藥物 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 止痛 （必要時） 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 補液 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT 檢查 并 行引流等相應(yīng)處理 抗菌藥物 ：根據(jù) 細菌培養(yǎng) +藥敏結(jié)果進行 調(diào)整 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 主 要 護 理 工 作 術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準備 置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準備 執(zhí)行一級護理 觀察患者情況 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 腹壁造口患者執(zhí)行造口護理常規(guī) 評估 患者 疼痛等級，實施疼痛護理 執(zhí)行一 級護理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書 寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 執(zhí)行級 別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏 導(dǎo)和生活護理 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師 簽名 15 時間 住院第 8-11 天 （ 術(shù) 后第 3-7 天 ） 住院第 12-17 天 （ 術(shù)后第 8-12 天 ） 主要 診療 工作 上級 醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進行評估，確定有無手術(shù)并發(fā) 癥和手術(shù)切口感染 根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管 根據(jù)引流情 況決定拔除引流管 上級醫(yī)師 查房， 手術(shù)效果評估 根據(jù)引流情 況決定拔除引流管 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外 科 二 級護理常規(guī) 飲食（酌情） 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 拔胃管 拔尿管 補液（ 逐步增加經(jīng)口進食量 ， 減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止 ） 根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、 CT 檢查 并 行引流等相應(yīng)處理 抗菌藥物治療 （酌情） 根據(jù)情況決定 是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 長期醫(yī)囑： 外科 三 級護理常規(guī) 飲食（逐步恢復(fù)） 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 拔除引流管 拆線 主 要 護 理 工 作 執(zhí)行 級別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 準確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo)和生活護理 執(zhí)行級 別護理 飲食指導(dǎo) 觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動 ， 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 觀察患者排便情況 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 和生活護理 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師 簽名 16 時間 住院第 13-20 天 （術(shù)后第 13 天） 住院第 14-21 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 完成出院小結(jié) 完成病案首頁的填寫 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外 科 三 級護理常規(guī) 普食 臨時醫(yī)囑： 測 BP、 P 出院 醫(yī)囑： 出院帶藥 門 診隨診 主要護理 工作 觀 察患者情況 出院指導(dǎo) 告 知拆線后相關(guān)注意事項 進行出院指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無 有， 原因： 1. 2. 無 有， 原因： 1. 2. 護士簽名 醫(yī)師 簽名 17 胃癌臨床路徑 （ 2009 年版 ） 一、胃癌臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為胃癌（ ICD-10： C16， D00.2） 行胃局部切除術(shù)或胃癌根治術(shù)或擴大胃癌根治術(shù)，姑息切除術(shù)，短路或造口術(shù) （ ICD-9-CM-3： 43.4-43.9） 。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，），臨床診療指 南 -腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。 2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性 。 3.胃鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷 。 4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移 ； 鋇餐檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍 。 5.根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分期。 （三）治療方案的選擇。 根據(jù)臨床診療指南 -外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南 -腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， NCCN 胃癌臨床實踐指南（中國18 版， 2008 年） 1.胃 局部切除術(shù)或胃大部切除術(shù)：早期胃癌。 2.根治手術(shù)（胃癌根治術(shù) D2 或擴大胃癌根治術(shù)）：進展期胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的胃癌患者。 3.姑息手術(shù)（胃癌姑息切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)或胃造口術(shù)）：有遠處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、出血的胃癌患者。 （四）標準住院日為 12-14 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10:C16， D00.2胃癌疾病編碼 。 2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。 3.當患者同時具有其他疾病診斷 ，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 2-4 天。 1.所必須的檢查項目： （ 1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血； （ 2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋 病 、梅毒等）； 19 （ 3） 胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔超聲、腹部及盆腔CT ； （ 4） 胸片、心電圖 ; （ 5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。 2.根據(jù)患者病情選擇： （ 1） 血型、交叉配血； （ 2） 超聲心動圖、肺功能、 PET-CT、超聲內(nèi)鏡 檢查 等 。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。 抗菌藥物使用 ： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （八）手術(shù)日為入院第 5-7 天。 1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。 2.手術(shù)耗材： 吻合器和閉合器 （ 腸道重建 用） 。 3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。 4.術(shù)中病理：冰凍（必要時）。 5.輸血：視術(shù)中情況而定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù) 8-10 天。 1.術(shù)后病理： 病理學(xué)檢查與診斷 包括（ 1） 切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈 管侵犯、淋巴結(jié)情況） ；（ 2） 免疫組化 ；（ 3） 分子生物學(xué)指標 。 2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、20 血糖，消化道腫瘤標志物 。 3.術(shù)后用藥： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行， 并 結(jié)合 患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間 。 （十）出院標準。 1.傷口愈合好：引流管拔除 ， 傷口無感染、無皮下積液 。 2.患者恢復(fù)經(jīng)口進食，可以滿足日常能量和營養(yǎng)素供給 。 3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術(shù)期的合并癥和 /或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療 ， 導(dǎo)致 住院 時間延長、費用增加 。 2.早期胃癌可行腹腔鏡下或內(nèi)鏡下切除 。 3.胃癌根治術(shù)中 ， 胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小 、浸潤程度等決定，可分為遠端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)。 21 二、胃癌 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷 胃癌 （ ICD-10： C16， D00.2） 行 胃局部切除術(shù) 、 胃癌根治術(shù)或擴大胃癌根治術(shù) （ ICD-9-CM-3： 43.4-43.9） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期 ： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 12-14 天 時間 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 4 天 （手術(shù)準備日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房與初步術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案 根據(jù)檢查結(jié)果進行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性 完成必要的 會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師 看 患者 并完成“麻醉前評估 ” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外科 護理常規(guī) 二級護理 飲食： 根據(jù)患者情況 臨時醫(yī)囑： 血 、 尿 、大 便常規(guī) +隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 凝血功能 、 消化道 腫瘤標志物 胸片、心電圖 胃鏡、鋇餐造影、腹部及盆腔 超聲 、 CT 病理或會診病理 必要時 行血型、配血、 肺功能、超聲心動 圖 、 PET-CT、超聲內(nèi)鏡檢查 長期醫(yī)囑： 外科 護理常規(guī) 二級護理 飲食： 根據(jù)患者情況 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或幽門梗阻者） 糾正貧血、低蛋白血 癥、水電解質(zhì)紊亂（ 酌情 ） 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在連續(xù)硬膜外 或 全麻下行 胃 部分 切除術(shù) 胃 大部切除 術(shù) 胃癌根治術(shù) 擴大胃癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨置胃管、營養(yǎng)管 、 尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準備 腸道準備（口服藥物或灌腸） 抗菌藥物 皮試 備血 其他 特殊醫(yī)囑 主 要 護 理 工 作 入院宣教 入院護理評估 實施相應(yīng)級別護理及飲食護理 告知相關(guān)檢驗項目及注意事項 ， 指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查 晨起空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護理及飲食護理 告知特殊檢查注意事項 指導(dǎo)并協(xié)助患者進行檢查 相關(guān)治療 配合及用藥指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 手術(shù)前皮膚準備、 交叉配血 、抗菌藥物 皮試 手術(shù)前腸道準備 手術(shù)前物品準備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者明晨禁食水 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 22 時間 住院第 5-7 天 （手術(shù)日） 住院第 6-8 天 （術(shù)后第 1 天） 住院第 7-9 天 （術(shù)后第 2 天） 主 要 診 療 工 作 進行術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無手術(shù) 、 麻醉并發(fā)癥 向患者及 家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù) 傷 口進行評估 完成病歷書寫 注意觀察胃液、腹腔引流液的量 、 顏色、性狀 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗檢查 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷 口評估 完成病歷書寫 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管 注意觀察胃液、腹腔引流液的量 、 顏色、性狀 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 外科手術(shù)術(shù)后護理常規(guī) 一 級護理 心電 監(jiān)護 、 SpO2 監(jiān)護 禁食水 胃腸減壓接袋記量 腹腔引流接袋記量 尿管接袋記量 保留營養(yǎng)管 記出入量 臨時醫(yī)囑： 手術(shù)后半臥位 心電、 SpO2 監(jiān)護 持續(xù)吸氧 制酸（胃次全切除者） 止痛 、 補液 抗菌藥物 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 心電 監(jiān)護 、 SpO2 監(jiān)護 持續(xù)吸