膏方臨證應(yīng)用體會(huì)

膏 方 的 臨 證 應(yīng) 用,嚴(yán)光俊,膏方之道深邃,膏亦有道，非常道。中醫(yī)藥文化的精髓，中國(guó)中醫(yī)學(xué)中的奇葩。并非單純的補(bǔ)益劑，包含了“救偏祛病”的雙重意義，體現(xiàn)了“治未病”的思想。提高中醫(yī)診療水平的捷徑。臨證與心悟。,膏方，又名膏劑、膏滋，是一種外觀呈稠厚狀半流體，或半固體，入口甘腴的藥物劑型。 是傳統(tǒng)的八個(gè)劑型之一。丸、散、膏、丹、酒、露、湯、錠具有濃度高、體積小、易保存、服用方便等優(yōu)點(diǎn)。,定義,分類,按膏方的使用方法一般分內(nèi)服和外用兩種膏藥：外用膏藥是一重要的治療方法之一。清吳尚先所撰的理瀹駢文，就是一部以膏藥為主的外治法專書，書中介紹用膏藥治療內(nèi)外傷之病，提供了不少行之有效的外治法。膏滋：內(nèi)服的膏劑又稱為膏滋。靈樞五癃津液別：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓。”可見其主要以補(bǔ)益為主，但膏方不完全局限于滋補(bǔ)，其亦能起到治療疾病的作用。,分類,按膏方的加工方式分為成方膏方和臨方膏方成方膏方：是由藥品生產(chǎn)企業(yè)按照規(guī)定的處方，批量生產(chǎn)加工制成的膏劑，屬于中成藥，組成一般比較簡(jiǎn)單，有一定的通用性。如益母草膏、枇杷葉膏、十全大補(bǔ)膏等 。臨方膏方，又稱為定制膏方：是根據(jù)人的身體狀況，辨證處方，然后加工制成的膏劑。具有因人而異、隨證處方的特點(diǎn)，更能體現(xiàn)中醫(yī)臨床辨證施治的特色，個(gè)體化給藥，一人一方，針對(duì)性更強(qiáng)，療效也就更加顯著。,分類,按膏方的組成分為素膏和葷膏素膏：指加工收膏過(guò)程中，僅加入糖或蜂蜜等制成的膏劑，前者又可稱為“糖膏”，后者又可稱為“蜜膏”。葷膏：是指在加工收膏過(guò)程中，除了加入糖或蜂蜜以外，還加入動(dòng)物來(lái)源的膠體物質(zhì)，如阿膠、龜板膠、鱉甲膠、鹿角膠等制成的膠劑。,特點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)：說(shuō)文解字云：“膏，肥也”；段玉裁按曰：“肥當(dāng)作脂”。又凝者曰脂，釋者曰膏。滋潤(rùn)：詩(shī)經(jīng)曹風(fēng)下泉：“芃芃黍苗，陰雨膏之” 。滋潤(rùn)一詞概括了膏方的功能特點(diǎn)，故又多稱其為膏滋藥。 味美：山海經(jīng) 曾中說(shuō)：“言味好皆滑為膏”效宏：春秋玄命苞云：“膏者，神之液也”。,膏方主要起源于古代“藥食同源”的習(xí)慣，在內(nèi)經(jīng)中亦記載有一些膏方，如馬膏、豚膏等一些動(dòng)物的脂肪，到肘后方、千金要方中所用的藥味亦較少，到了明清時(shí)期，使用膏方開始增多，膏方的藥味也逐漸增多，產(chǎn)生了兩儀膏、人參膏、補(bǔ)真膏等較著名的膏方。,起源,名著,張聿青醫(yī)案膏方膏方大全（秦伯未著）謙齋膏方案 （秦伯未著）冬令進(jìn)補(bǔ)話膏方（葉熙春著）顏德馨膏方真跡,名方,瓊玉膏 鐵甕先生神仙秘法瓊玉膏（陳晦叔服此藥有驗(yàn)。）新羅人參（二十四兩，舂一千下，為末） 生地黃（一秤十六斤，九月采，搗） 雪白茯苓（四十九兩，木舂千下，為末） 白沙蜜（十斤）上件，人參、茯苓為細(xì)末，蜜用生絹濾過(guò)，地黃取自然汁，搗時(shí)不得用鐵器，取汁盡去滓用。藥一處拌，和勻，入銀石器或好瓷器內(nèi)封用，如器物小，分兩處物盛。用凈紙二三十重封閉，入湯內(nèi)，以桑木柴火煮六日，如連夜火即三日夜。取出用蠟紙數(shù)重包瓶口，入井內(nèi)，去火毒一伏時(shí)。取出再入舊湯內(nèi)，煮一日，出水氣。取出開封，取三匙，作三盞，祭天地百神，焚香設(shè)拜，至誠(chéng)端心。每晨朝，以二匙溫酒化服，不飲者，白湯化之。此膏填精補(bǔ)髓，腸化為筋，萬(wàn)神具足，五臟盈溢，髓實(shí)血滿，發(fā)白變黑，返老還童，行如奔馬，日進(jìn)數(shù)食，或終日不食亦不饑，關(guān)通強(qiáng)記，日誦萬(wàn)言，神識(shí)高邁，夜無(wú)夢(mèng)想。宋洪氏集驗(yàn)方,組方原則,與方劑的組方原則一樣，膏方亦依君臣佐使組方。君藥常以補(bǔ)藥為主。,選藥原則,膏方的組成藥物（中藥飲片）輔料膠類藥物果品類藥物調(diào)味類藥物藥物主要發(fā)揮治療功效，輔料主要發(fā)揮賦形與矯味作用。,藥物,一般藥物即我們處方常用的藥物，在膏方中所占的比例最重，如人參、黃芪、白朮、茯苓、黨參、陳皮、當(dāng)歸、熟地、白芍、枸杞子等，約占處方總量的三分之二或五分之三，用2035味左右，但該類藥物不易收成膏，故還需加入含膠質(zhì)類藥物和果品類藥物收膏盡量選用出膏量多的藥物,膏方常用的藥材品種,一般根莖類藥材，在秋冬或春初發(fā)芽時(shí)有效成要含量最高：顏色深的有首烏、生地、熟地、黃精，以及全草中肉質(zhì)莖的肉蓯蓉；色淺的黃芪、南北沙參、黨參、玉竹、天冬、麥冬、知母、懷川牛膝、太子參、赤白芍、板藍(lán)根、甘草、丹參、黃芩、巴戟天。皮類藥材中出膏較好的有丹皮、黃柏、杜仲莖木類有雞血藤。葉類藥材不出膏?；惓龈嗟挠薪疸y花、款冬花、菊花（以揮發(fā)油為主）。藻類、菌類、地衣類藥材出膏者如豬苓、茯苓等果實(shí)、種子類出膏有山萸肉、枸杞子、生薏苡仁、酸棗仁、杏仁、五味子、枳殼等。,適用熬制膏滋藥,含糖及粘液質(zhì)較多的藥材補(bǔ)氣藥：黃芪 、黨參、白術(shù)、大紅棗、炙甘草 補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、首烏、阿膠補(bǔ)陽(yáng)藥：巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、仙茅、生/炒杜仲補(bǔ)陰藥：玉竹、麥冬、百合、女貞子、枸杞子、黃精、桑椹、鹿角膠 、 龜板膠,處方中可以適當(dāng)增加用量的藥味,此類藥味可使膏滋顏色和味道易于接受，且出膏量較大，可以適當(dāng)增加使用量，如生熟地、桑椹、黑芝麻、制首烏、山茱萸、五味子、女貞子、玄參、肉蓯蓉、黃精、枸杞子、丹參、補(bǔ)骨脂、龍眼肉、鐵皮石斛、黨參、百合、天麥冬、玉竹、當(dāng)歸、炙黃芪、炙甘草、山楂、大棗、北沙參、瓜蔞等。最好在方中開一些膠類藥味，如全方共計(jì)4000g,膠至少應(yīng)有300g。,粉類中藥,此類藥味加入膏滋中較難成型，分布不均，且口感不好。如蒲黃、琥珀粉、三七粉（建議開三七藥材）芒硝不宜開在膏方中。,膏方常用的貴重類藥物,膏方為了體現(xiàn)補(bǔ)益和保健等功效，在處方中除了含有一般常用中藥以外，通常配伍一些貴重類藥物，稱為細(xì)料藥或細(xì)貴藥材。,細(xì)料藥的品種來(lái)源,人參類：生曬參、西洋參、紅參、高麗參等。貴重動(dòng)物藥：羚羊角粉、鹿茸片、海馬、海龍、紫河車粉、蛤蚧粉、珍珠粉等貴重礦物藥：琥珀粉等。貴重植物藥：西紅花、三七粉、楓斗、川貝粉等。貴重菌藻類藥：冬蟲夏草、靈芝、靈芝孢子粉等。藥食兩用的補(bǔ)益藥：黑芝麻、胡桃仁、棗泥、龍眼肉等。膏方中細(xì)料藥的品種與數(shù)量應(yīng)注意合理配伍，防止多用與濫用。,膠類,膠類藥物一般用13味，多為動(dòng)物類藥物，常用的膠體物質(zhì)有阿膠、鹿角膠、龜板膠、鱉甲膠等。中醫(yī)膏方配伍和加工時(shí)，加入動(dòng)物來(lái)源的膠體物質(zhì)，不僅有助于使藥材煎出濃縮液變稠，收膏成形，而且還具有良好的藥效作用。一料膏方中膠類物質(zhì)的配伍量一般為200400克，可以單一膠體應(yīng)用，也可以兩種以上的膠體配合應(yīng)用。也可加入成品膏類收膏，如益母草膏、桑椹膏。,果品,果品類用24味，現(xiàn)在常用的如生梨、紅棗、桂圓、蓮子、核桃仁、芝麻、葡萄干和銀耳等。,糖類,膏方因藥材的味道較苦，長(zhǎng)期服用，不易入口而難被患者接受，所以要用調(diào)味之品一般以甜味為主，常用的如冰糖，其既能潤(rùn)肺，又能養(yǎng)脾；或用蜂蜜，兩者能單用，又能合用，根據(jù)服用者情況而定。其他糖類如紅糖、白砂糖、麥芽糖等，也可根據(jù)病情需要斟酌使用。糖類物質(zhì)的加入不僅能掩蓋藥物的苦味，起到矯味作用，便于膏方的服用，而且還可使膏體增稠，濃度提高，增加膏方的穩(wěn)定性。一料膏方的用糖量一般為0.5公斤。,常用糖類,冰糖：是以白砂糖為原料，經(jīng)過(guò)再溶，清凈，重結(jié)晶而制成白砂糖經(jīng)加工而成的結(jié)晶。成份：含結(jié)晶水的葡萄糖 性味：味甘、性平、無(wú)毒。歸經(jīng)：入肺、脾經(jīng)。 作用：補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰生津，和胃潤(rùn)肺，止咳化痰,常用糖類,蜂蜜：是昆蟲蜜蜂從開花植物的花中采得的花蜜在蜂巢中釀制的蜜。成份：主要為糖類，其中60%80%是人體容易吸收的葡萄糖和果糖，另含有少量的蔗糖、麥芽糖、有機(jī)酸、多種維生素、酶類、多種礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)成分。性味：味甘；性平。歸脾；胃；肺；大腸經(jīng) 。作用：本草綱目：“入藥之功有五，清熱也，補(bǔ)中也，解毒也，潤(rùn)燥也，止痛也。生則性涼，故能清熱；熟則性溫，故能補(bǔ)中；甘而平和，故能解毒；柔而濡澤，故能潤(rùn)燥；緩可去急，故能止心腹肌肉瘡瘍之痛；和可致中，故能調(diào)和百藥，而與甘草同功”。,蜂蜜使用前要進(jìn)行煉制，生蜜含有較多的水分，并混有死蜂、蠟質(zhì)、樹葉等雜質(zhì)，煉制蜂蜜時(shí)加入適量沸水，或蜂蜜直接加熱，煮至微沸后，用34號(hào)篩網(wǎng)濾除雜質(zhì)，濾液繼續(xù)加熱，并不斷撈去浮沫，攪拌，至需要的稠度。,常用糖類,飴糖：是以高粱、米、大麥、粟、玉米等淀粉質(zhì)的糧食為原料，經(jīng)發(fā)酵糖化制成的食品，又稱餳、膠飴。成份：主要含麥芽糖，并含維生素B和鐵等。性味：味甘，性溫。入脾、胃、肺經(jīng)。 作用：補(bǔ)中緩急，潤(rùn)肺止咳，解毒。,常用糖類,白糖：包括白砂糖和綿白糖兩種，綿白糖含有部分果糖，甜度較高，但有一定的引濕性。紅糖：一種沒有經(jīng)過(guò)處理提純的糖類，也稱紅砂糖或黃糖。,糖類的煉制,糖類物質(zhì)作為膏方的輔料應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)處理，通常稱為煉制。糖的煉制是按照糖的不同種類加適量的水或不加水，加熱熬煉的過(guò)程，煉制后的糖成為煉糖或轉(zhuǎn)化糖。煉糖的目的是使糖的晶粒熔融，去除水分和雜質(zhì)，也可殺滅微生物。同時(shí)煉糖過(guò)程中可使糖出現(xiàn)部分轉(zhuǎn)化，糖保持適宜比例的轉(zhuǎn)化率，可有效防止膏方久貯所出現(xiàn)的“返砂”現(xiàn)象。,糖尿病患者的用糖,服用者為糖尿病患者，則不能使用冰糖、蜂蜜等含糖類藥物，而用木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜或元貞糖等甜味劑代替，或不加糖類調(diào)味。甜味劑可以起到矯味作用，但不會(huì)提高血糖水平。在膏方加工過(guò)程中，加入適量的甜味劑，可以部分替代蔗糖，也可以全部替代蔗糖。但是甜味劑的添加，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照相關(guān)產(chǎn)品的使用規(guī)定，按量取用，不能隨意超量使用。,常用的甜味劑,木糖醇：是利用玉米芯、稻殼、甘蔗渣等提取加工制成，外觀為白色結(jié)晶狀粉末，易溶于水，甜度可達(dá)到蔗糖的1.2倍 。甜菊糖：是從菊科草本植物甜葉菊中精提的新型天然甜味劑。外觀為白色粉末或結(jié)晶體，易溶于水，甜度是蔗糖的200300倍，熱量是蔗糖的1/300。阿斯巴甜： 也稱蛋白糖，外觀為白色結(jié)晶狀粉末，溶于水，甜味與蔗糖相似，甜度是蔗糖的160200倍，熱量是蔗糖的1/200。元貞糖：是以麥芽糊精、阿斯巴甜、甜菊糖、羅漢果糖、甘草提取物等配制成的食用糖，甜度是蔗糖的10倍，熱量是蔗糖的8%。,如將以上品種適當(dāng)選用，可使膏滋色澤、甜度、流動(dòng)性、數(shù)量、美觀度方面有一定提高。,藥物劑量,膏方的藥量基本為平常處方的1020倍，一般都用15倍左右。常見一料膏方處方的總量在35公斤較為適宜。膏方的藥量根據(jù)服用者使用的時(shí)間長(zhǎng)短而作出增減，如一次服用一月左右者，其藥量則相對(duì)減少，如服用一月以上，其藥量則相應(yīng)增加。膏方的藥味30味以下者，屬制之小者；3040味者，屬制之中者；40味以上者，屬制之大者。我們平常使用的藥味多在35味左右，要注意的是，如果藥味太少，往往不易成膏，或成膏量太少，不能滿足治療的需要。,適應(yīng)證,慢性疾病、亞健康狀態(tài)急性的疾病則不用之，以免滋膩戀邪；體質(zhì)虛弱者需滋補(bǔ)者；中老年人；術(shù)后、重病后、產(chǎn)后等需要調(diào)養(yǎng)康復(fù)的人群 。,慎用證,急性的疾病，如感冒、發(fā)熱等，而消化不良者亦慎用；慢性病急性發(fā)作者,如膽囊炎急性發(fā)作；濕盛,熱毒內(nèi)盛者亦不宜使用。,服用季節(jié),原則上一年四季皆都可服用，但以冬季服用為多，服用時(shí)間多在冬至?xí)r開始，因冬季后萬(wàn)物收藏，陽(yáng)氣內(nèi)斂，而且冬三月為封藏之季節(jié)，更適合養(yǎng)藏，起到補(bǔ)養(yǎng)正氣充填陰精的效果；冬季氣候寒冷，對(duì)前人來(lái)說(shuō)，更加利于膏方的保存。另外內(nèi)經(jīng)有“冬不藏精,春必病溫”之說(shuō)，通過(guò)膏方，養(yǎng)精蓄銳，改善體質(zhì)，更好地迎接下一年。,服用方法-開路方,不要冒然使用膏方，因膏方較滋膩，容易礙脾生濕，在服用膏方前都要有開路方，主要用調(diào)理脾胃，化濕燥濕之法，以提高脾胃運(yùn)化功能，并袪其濕濁。而且使用開路方以觀察病人服藥后的反應(yīng)，根據(jù)病人服藥的情況對(duì)所用的藥物作出調(diào)整，開路方一般使用12周左右，病人整體狀況較佳并對(duì)醫(yī)者所用的藥物覺較合適后，可以開始進(jìn)入膏方使用。,服用方法,膏方適合空腹時(shí)服用，剛開始服用膏方多在晨起空腹時(shí)，一日一次，量約一湯匙（510克），其量不宜太多，可含化或溫水沖服。服用者觀察服用后的情況，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。如屬治療失眠的膏方，宜選在睡前半小時(shí)服用。在急性病，如感冒、發(fā)熱和腹瀉等及慢性病急性發(fā)作期間應(yīng)暫停服用。,注意事項(xiàng),忌口：服用含人參類膏方時(shí)一般忌食用蘿卜，因?yàn)槿藚⑴c蘿卜相惡，食用蘿卜，會(huì)削減其作用，另外亦不宜食用芥菜、綠豆等，綠豆能解藥性；服用膏方時(shí)不宜用茶水送服；含有首烏的膏方要忌豬、羊血及鐵劑，且不能與牛奶同服， 停藥：如服用膏方后自覺不適，如腹脹，納差，及服藥時(shí)感冒，突發(fā)急性疾病、腹瀉，或服用膏方后舌苔厚膩者，食欲不振者應(yīng)暫停服用。改用中藥湯劑調(diào)理及解決當(dāng)前患者的主要矛盾后再擇期服用。,注意事項(xiàng),服用膏方后出現(xiàn)腹瀉現(xiàn)象，應(yīng)注意膏方是否過(guò)于滋膩，或含有有通便作用的藥物，可減量并改為飯后服用。必要時(shí)停服，改為健脾助運(yùn)中藥調(diào)理，消化功能恢復(fù)正常后再服用。服用膏方后出現(xiàn)上火現(xiàn)象，如齒齦、鼻腔出血，面赤生火，應(yīng)分析患者是否屬熱性體質(zhì)，膏方是否偏于溫燥，宜減量服用，并可用清熱瀉火中藥煎湯代飲，沖服膏方。,注意事項(xiàng),某些常入膏方的中藥，如何首烏、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、川楝子、黃藥子等，對(duì)一些特殊體質(zhì)的患者容易引起肝功能異常，故長(zhǎng)期服用出現(xiàn)食欲減退、目黃或有藥物性肝炎病史者尤要注意檢查肝功能。一旦發(fā)生肝功能損害，應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行保肝治療。服用膏方后出現(xiàn)過(guò)敏癥狀，如蕁麻疹、皮膚瘙癢，應(yīng)立即停藥，并進(jìn)行相應(yīng)處理。,膏方制作,制備工藝流程和步驟,藥材投料 浸泡 煎煮 靜置過(guò)濾 濃縮 化膠（填加輔料） 過(guò)濾（120目篩） 收膏濃縮加細(xì)料、貴重藥（和勻兌入） 成膏 分裝貼簽 自然冷卻 加蓋子（滅菌） 包裝,包裝,膏方基本用藥及常用方劑,膏方主要起保健、扶正及袪邪的作用，實(shí)際上膏方最主要是起到滋養(yǎng)的作用，所以用藥主要以補(bǔ)益藥為主。補(bǔ)藥分四大類，就是一般所指的補(bǔ)氣血陰陽(yáng)四個(gè)方面的藥物。除四大類之外，亦有一方面是應(yīng)重視的，就是有補(bǔ)精或稱填精作用的藥物，即中醫(yī)精氣神中的精的概念，一般常歸入腎陰或腎陽(yáng)，但實(shí)際上這類補(bǔ)精藥物有自身特點(diǎn)。,補(bǔ)益類補(bǔ)氣,常用藥物如人參、西洋參、黨參、太子參、白朮、茯苓、黃芪、黃精、山藥、扁豆、甘草、大棗等。人參在神農(nóng)本草經(jīng)中記載有：“味甘微寒。主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄明目，開益心智。久服，輕身延年?！钡墓πВ歉喾綉?yīng)用最多的藥物，實(shí)際上參的分類很廣，如紅參、生曬參、白參、西洋參等，應(yīng)根據(jù)各人不同體質(zhì)而選擇，如陽(yáng)虛的人則更適合用紅參，相反陰虛者用之則可能出現(xiàn)癥狀加重，如老百姓所俗稱的“上火”的表現(xiàn)，現(xiàn)代擬制膏方時(shí)常使用西洋參，西洋參的藥性偏涼，較平和，偏向于平補(bǔ)，更適合偏陰虛的體質(zhì)。,用甘草時(shí)應(yīng)注意有沒有腹脹滿和濕阻的情況，恐甘令中滿。三種情況可選用黃芪：一是體虛易感者；二是中氣不足，氣虛下陷，表現(xiàn)為易疲勞，不耐勞累，腹部有下墜感者；三是氣血兩虛者。心氣不足者，用黃精，能補(bǔ)益精氣，常用于心臟系統(tǒng)疾病。肺之氣陰兩虛者，可選用明黨參，有潤(rùn)肺化痰之功。脾虛濕盛，表現(xiàn)為慢性腹瀉者，可用兩類藥物：一是健脾化濕，如薏苡仁、扁豆等；二是化濕固澀，如芡實(shí)、蓮子等。,溫陽(yáng)藥一般分兩種：溫陽(yáng)袪寒：如附子、桂枝、干姜、炮姜、肉桂等，但真正補(bǔ)的作用并不是很強(qiáng)，主要起到溫陽(yáng)散寒（扶陽(yáng)）的作用。補(bǔ)陽(yáng)：,補(bǔ)益類溫陽(yáng),補(bǔ)陽(yáng)：根據(jù)五臟的虛損情況來(lái)選擇補(bǔ)哪一方面之陽(yáng)，如腎陽(yáng)，脾陽(yáng)，心陽(yáng)等。溫補(bǔ)脾陽(yáng)、心陽(yáng)多以上述溫陽(yáng)祛寒之品合甘溫補(bǔ)氣藥物同用，如桂枝、甘草或人參、附子配伍溫補(bǔ)心陽(yáng)；黃芪、桂枝或人參、干姜配伍溫補(bǔ)脾陽(yáng)。故補(bǔ)陽(yáng)主要是以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，因?yàn)槟I為先天之本，腎中藏命門之火，主一身之陽(yáng)，人體之陽(yáng)氣靠腎中之陽(yáng)來(lái)發(fā)動(dòng)，如葉熙春認(rèn)為膏方中都可用杜仲、狗脊、潼蒺藜三藥以補(bǔ)腎。另外、根據(jù)情況如見腰酸腹瀉者，可用如四神丸；腎陽(yáng)虛性功能減退者，可用仙靈脾、鎖陽(yáng)、巴戟天等；沖任不固，精關(guān)不固者，可參考五子衍宗丸之義，選用菟絲子、枸杞子等藥；肺腎兩虛者，可用冬蟲夏草，其作用較佳，能達(dá)肺腎雙補(bǔ)之效，亦是膏方中最常選用的藥物之一。此外，鹿角片、肉蓯蓉、仙茅、桑寄生、懷牛膝也常為膏方所選用。,滋陰藥中，常被選用的就是二地，但熟地性滋膩，易礙脾胃引起中滿，所以古人常用砂仁炮制，以消除其粘膩之氣，如有濕阻者不宜用之。生地性寒，陽(yáng)虛明顯或便溏者則不宜使用。據(jù)統(tǒng)計(jì)一半以上膏方中都有麥冬、玉竹二藥，故二者也是最常用的滋陰藥物。滋陰與補(bǔ)陽(yáng)藥一樣，應(yīng)根據(jù)不同情況來(lái)選擇不同的滋陰藥物補(bǔ)肺陰以沙參、天冬、麥冬、百合等；補(bǔ)腎陰以生熟地、山茱萸、女貞子、旱蓮草、枸杞子、玄參等；補(bǔ)肝陰以白芍、枸杞子、山茱萸、當(dāng)歸、石斛、烏梅等；補(bǔ)心陰以麥冬、玉竹、生地等；補(bǔ)胃陰以麥冬、玉竹等。,補(bǔ)益類滋陰,補(bǔ)益類養(yǎng)血,上述養(yǎng)陰藥有些具有養(yǎng)血作用，如熟地等。常用養(yǎng)血有當(dāng)歸、熟地、白芍、制首烏、桑椹子、丹參、阿膠、雞血藤、桂圓肉等。,補(bǔ)益類填精,一般從任督方面考慮，多用血肉有情之品如鹿茸、鹿角膠、龜板、鱉甲、紫河車等黃精、熟地、山茱萸、山藥等質(zhì)厚味濃之藥，“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！?袪邪類藥物,行氣類,可選用青皮、陳皮、枳殼、枳實(shí)、砂仁、木香、佛手、柴胡、香附、郁金等。,清熱類,如萎縮性胃炎見腸化，不典型增生者，可加用清熱解毒類藥物。如白花蛇舌草，石見穿等。此外，消化科常用的藥物還有仙鶴草、龍葵、半枝蓮，其所主治的部位略有不同，仙鶴草主治腸道疾患，龍葵則主治腸、膀胱，還有婦女疾患，半枝蓮則主要針對(duì)肝臟及腹腔腫瘤。,袪濕類,如藿香、佩蘭、澤瀉、車前子、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白蔻仁、砂仁等。,化痰類,此類藥呼吸道疾病較常用，如蘇子、貝母、桑白皮等。一般則以二陳湯為基本方加減化栽。,活血類,視作用之強(qiáng)弱養(yǎng)血活血：當(dāng)歸、丹參；活血化瘀：赤芍、紅花、丹皮；活血破瘀：桃仁、莪朮、三棱；活血逐瘀：主要是蟲類藥物，膏方較少使用。,平肝類,心腦血管系統(tǒng)常用此類藥物，如天麻、鉤藤、白蒺藜、珍珠母、牡蠣、桑葉、菊花等。,消食類,既可消食滯，又可幫助膏滋的吸收和消化，故亦屬膏方常用藥物，如山楂、六曲、谷芽、麥芽。,安神類,多用于體質(zhì)虛弱，而見失眠者，可根據(jù)不同病機(jī)分別選用，如解郁安神，選合歡花、合歡皮；痰濁內(nèi)擾，用遠(yuǎn)志；肝不藏血，用酸棗仁；養(yǎng)心安神，用柏子仁；養(yǎng)血安神，用夜交藤；重鎮(zhèn)安神，用靈磁石、龍骨、珍珠母等。另外，還可選用百合、丹參、麥冬等。,輔助用藥,防膏方之滋膩：因膏方主要用藥偏補(bǔ)，容易滯中，所以常佐以理氣化濕醒脾之藥，以防其滋膩，常用藥如陳皮，砂仁，女性患者則常用如綠梅花、佛手花、玫瑰花等。,調(diào)和諸藥于一體：膏方用藥較多，一般宜加入調(diào)和藥如甘草、大棗等，一者因其能調(diào)和諸藥，大棗能“助十二經(jīng)”（神農(nóng)本草經(jīng)）；二者因皆能甘溫補(bǔ)中，性平味甘如飴，味道較佳，有矯味之功，所以常被使用。,收膏之膠類：膏方能收成膏還需使用膠類藥物，阿膠為必用之品，此外，陽(yáng)虛者可用選以鹿角膠，陰虛者可用龜板膠等。,基本方劑,補(bǔ)氣,補(bǔ)脾益氣：四君子湯、參苓白朮丸；氣虛下陷者，用補(bǔ)中益氣湯；體虛易感者：玉屏風(fēng)散；虛勞脾胃兩虛者：資生丸（人參、白術(shù)、白茯苓、山楂肉、陳皮、山藥、薏苡仁、白扁豆、蓮肉、芡實(shí)、黃連、白蔻仁、澤瀉、桔梗、藿香、麥芽、甘草），由參苓白朮丸加減而成，其作用能補(bǔ)而不滯。,溫陽(yáng),以腎氣丸、右歸丸、二仙湯、五子衍宗丸、理中湯等為主方，根據(jù)情況斟量加減。,滋陰,以六味地黃、左歸丸為基本方，臨床中根據(jù)各臟腑之偏差選方如下：肺陰不足者：沙參麥冬湯、養(yǎng)陰清肺湯、百合固金湯；腎陰不中者：杞菊地黃丸、大補(bǔ)陰丸；胃陰不足者；益胃湯,麥門冬湯等；脾陰不足者：慎柔養(yǎng)真湯；肝陰不足者：一貫煎；心陰不足者：天王補(bǔ)心丹；水涸舟停者：增液湯。其他如三才湯。,養(yǎng)血,以四物為基本方。,復(fù)法復(fù)方,氣血雙補(bǔ)：八珍湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯，十全大補(bǔ)湯，歸脾湯等。陰陽(yáng)雙補(bǔ)：左歸丸、右歸丸、炙甘草湯、龜鹿二仙膠等。氣陰雙補(bǔ)：生脈散。,另外，臨床中擬制膏方時(shí)還可參照古人的一些膏方用藥之規(guī)律及其制方之義，如衛(wèi)生膏、生地黃煎、瓊玉膏、兩儀膏、益壽養(yǎng)生膏等膏方中，都喜用人參、地黃等藥，亦有用單味藥為主熬膏的，如益母草膏，金櫻子膏，五味子膏等。,擬膏方要點(diǎn),辨識(shí)體質(zhì)，把握陰陽(yáng),膏方之功效，重在以藥物之性調(diào)整體質(zhì)之偏差，以恢復(fù)人體陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。關(guān)于體質(zhì)的分類，可上溯至黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞的陰陽(yáng)二十五人等體質(zhì)分類，近有王琦教授的“平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)”9種體質(zhì)分類和辨識(shí)法，擬制膏方時(shí)可參考應(yīng)用，如氣虛體質(zhì)重在補(bǔ)氣；陽(yáng)虛體質(zhì)重在溫陽(yáng)；陰虛體質(zhì)重在滋陰；血虛體質(zhì)重在養(yǎng)血；痰濕體質(zhì)注意運(yùn)脾化濕；血瘀體質(zhì)注意活血通絡(luò)；氣郁體質(zhì)注意調(diào)肝解郁，一言以蔽之：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。,五味合化，以平為期,通過(guò)藥物五味搭配，來(lái)調(diào)節(jié)五臟偏盛虛衰，盛則泄，虛則補(bǔ)。湯液本草：“凡藥之所用，皆以氣味為主，補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣?！彼貑?wèn)臟氣法時(shí)論篇第二十二：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充。氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣。四時(shí)五臟，病隨五味所宜也?！?膏方中一般都五味俱全，根據(jù)病位、病性、病機(jī)來(lái)調(diào)整氣味之側(cè)重，其原則和方法如內(nèi)經(jīng)所說(shuō)：“木位之主，其瀉以酸，其補(bǔ)以辛?；鹞恢?，其瀉以甘，其補(bǔ)以咸。土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘。金位之主，其瀉以辛，其補(bǔ)以酸。水位之主，其瀉以咸，其補(bǔ)以苦?！蔽逦杜湮槌Ｒ云綖槠冢椅逦杜湮橛泻匣饔?，組方時(shí)通過(guò)五味合化更能增強(qiáng)原來(lái)的作用，如辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰，淡滲通陽(yáng)等。溫病條辨：“治中焦如衡，非平不安”。,調(diào)補(bǔ)五臟，獨(dú)重脾腎,在擬制膏方補(bǔ)五臟時(shí)，一般重點(diǎn)在于補(bǔ)脾腎二臟，脾腎二者為先后天之本，考前人治虛勞之經(jīng)驗(yàn)，基本上都從脾腎方面著手，所以膏方中常用人參、西洋參、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地、菟絲子、肉蓯蓉、鹿角膠、黃芪等藥，補(bǔ)先天以充養(yǎng)后天，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天。另外補(bǔ)腎中之陰，可起到滋水涵木作用，補(bǔ)腎中之陽(yáng)，又可起到補(bǔ)火暖土之功。,動(dòng)靜相合，補(bǔ)而勿滯,補(bǔ)以靜為主，但開膏方時(shí)應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合，如葉熙春認(rèn)為砂仁、陳皮、茯苓之屬為必用之藥，以防止靜藥過(guò)份滋膩，阻礙中焦之氣的運(yùn)化。,補(bǔ)瀉結(jié)合，攻補(bǔ)相宜,服用膏方之人都以虛損為主要表現(xiàn)，因?yàn)樘撃苤滦?，或邪能致虛，所以純補(bǔ)的膏方相對(duì)較少，用藥時(shí)應(yīng)補(bǔ)瀉結(jié)合，不能單用補(bǔ)藥，根據(jù)病邪屬性，加入適當(dāng)?shù)男犘八幬铩?調(diào)和氣血，貴在流通,開膏方時(shí)要注意調(diào)整人體陰陽(yáng)氣血之平衡，氣血同調(diào)，以保持氣血的流通，以達(dá)氣機(jī)的升降出入正常。,膠類滋補(bǔ)，五果為助,用膠類藥物之原因有二：一者膠類藥多為血肉有情之品，填精作用較好；二者膠類藥物能幫助收膏，所以開膏方時(shí)，膠類藥物為必用之藥。另外收膏時(shí)亦多選用果實(shí)類藥物，如蓮子、大棗、葡萄、白果、核桃仁、黑芝麻、桑椹、山楂、梨等，起到五果為助的效果。,膏宜甘飴，慎用腥燥,因膏方需長(zhǎng)期服用，膏方之味道應(yīng)怡口好吃。制膏時(shí)除加入蜂蜜、冰糖等調(diào)味以外，開膏方時(shí)應(yīng)盡量避免開一些味較苦或有腥臭味的藥物，以免影響服用者的食欲及導(dǎo)致消化不良。,導(dǎo)致味道較苦的藥味,黃連（極苦）、黃芩、黃柏、梔子、夏枯草、川浙貝母、遠(yuǎn)志、蓮子芯、龍膽草等。 以上藥味味道較苦，處方中不宜同時(shí)開有幾味藥，開個(gè)別藥也須注意使用量，否則配制成型后，較難服用，患者不易接受。,動(dòng)物藥,動(dòng)物藥一般藥味較為腥臊，不利于服用，如僵蠶、五靈脂、地龍、水蛭，用量宜少。蛤蚧、海馬等，此類動(dòng)物藥屬于貴細(xì)藥，且味道較重，盡量減少用量。,芳香及辛散類藥味,砂仁、蔻仁50-60g白芷、檀香、玳玳花、玫瑰花、桃杏仁、薄荷、鉤藤、青陳皮、小茴香、降香100g以下佛手、香櫞可稍多一些，200g.防風(fēng)、荊芥、羌獨(dú)活100g以下紅景天可以使膏滋色澤紅潤(rùn)亮麗，味道清香，用量可稍大200-300g,膏滋長(zhǎng)服，避用毒藥,因?yàn)楦喾叫栝L(zhǎng)時(shí)間服用，一般有毒的藥物或含重金屬藥物應(yīng)盡量不用，如因病情特殊需要，有毒藥物的藥量都宜偏小，不宜過(guò)大。以免損傷臟腑氣血。,膏方處方的書寫體例,一般按以下順序書寫。一般藥物；果品；調(diào)味品；制膏方法；服用方法及注意事項(xiàng),膏方驗(yàn)案選析,羅先生（選自丁甘仁醫(yī)案）始患痔漏，繼則不寐，痔漏傷陰，陰傷及氣，氣陰不足，氣不能配陽(yáng)，陰虛及陽(yáng)，故為不寐。不寐之因甚多，而大要不外乎心腎。離中一陰，是為陰根，陰根下降，是生水精?？仓幸魂?yáng)，是為陽(yáng)根，陽(yáng)根上升，則為火母?？搽x交濟(jì)，水火協(xié)和，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則為寤也。腎陰不足，水火不濟(jì)，心火不能下通心腎，腎陰不能上濟(jì)于心，陽(yáng)精不升，水精不降，陰陽(yáng)不交，則為不寐，此不寐之本也。,肝為乙木，內(nèi)寄陽(yáng)魂，膽為甲木，內(nèi)含相火。平人夜寐，魂歸于肝，陽(yáng)藏于陰也。腎陰虧耗，水不涵