闌尾炎診斷治療手術(shù)

闌尾炎的診斷與治療,安慶市第一人民醫(yī)院 普外科二病區(qū) 胡濱2013.09.11,一、闌尾的解剖特點(diǎn),位于右髂窩部為細(xì)長(zhǎng)的盲管，長(zhǎng)約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。起自盲腸根部、三條結(jié)腸帶的會(huì)合，遠(yuǎn)端游離于右下腹腔。體表投影 麥?zhǔn)希∕cBurney)點(diǎn)：右髂前上棘與臍連線的中外1/3交界處，為闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。,闌尾的位置解剖,,Company Logo,闌尾尖端指向六種類型,1.回腸前位 03點(diǎn)位，尖端指向左上2.盆位36點(diǎn)位，尖端指向盆腔3.盲腸后位912點(diǎn)，位于腹膜后4.盲腸下位69點(diǎn)，尖端向下5.盲腸外側(cè)位910點(diǎn)，腹腔內(nèi)6.回腸后位03點(diǎn)，在回腸后方,闌尾解剖圖,,Company Logo,闌尾的血管,闌尾動(dòng)脈的位于闌尾系膜的游離緣，其為無(wú)側(cè)支的終未動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí)，易致闌尾壞死。闌尾靜脈回流入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時(shí)，可引起門靜脈細(xì)菌性肝膿腫。,,Company Logo,闌尾的淋巴管及神經(jīng),闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流淋巴液至回結(jié)腸淋巴結(jié)。其淋巴組織在1220歲時(shí)達(dá)高峰，隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少，60歲后消失。闌尾的神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟神經(jīng)傳如，其傳入在脊髓節(jié)段第10、11胸節(jié)，故闌尾急性炎癥時(shí)，常表現(xiàn)為該神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛。,,Company Logo,二 闌尾炎的分類,急性闌尾炎 慢性闌尾炎,,Company Logo,1. 急性闌尾炎,急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病，居各種急腹癥的首位，Jess報(bào)告500萬(wàn)人口的城市中16%施行過(guò)闌尾切除 。1886年Fitz首先命名急性闌尾炎。1889年McBurney提出外科手術(shù)治療本病的觀點(diǎn)。死亡率已降至0.1左右。急性闌尾炎的病情變化多端，診斷有時(shí)也較困難。,急性闌尾炎的病因及病理分型,（一）病因：1 闌尾管腔阻塞 2 細(xì)菌入侵（二）臨床病理分型1急性單純性闌尾炎2急性化膿性闌尾炎3壞疽性及穿孔性闌尾炎4闌尾周圍膿腫,,Company Logo,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,炎癥消退炎癥局限炎癥擴(kuò)散：可擴(kuò)散發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細(xì)菌性肝膿腫或感染性休克等,急性闌尾炎的臨床表現(xiàn),（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）轉(zhuǎn)移性右下腹痛（70-80%）。（2）胃腸道癥狀（3）全身癥狀：早期發(fā)熱，加重出現(xiàn)全身中毒癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、脈速、煩躁不安等2.體征（1）右下腹壓痛最常見(jiàn)、最主要體征（2）腹膜刺激征反跳痛、肌緊張（3）右下腹可能觸及包塊,,Company Logo,右下腹痛特點(diǎn),疼痛特點(diǎn)：?jiǎn)渭冃躁@尾炎僅表現(xiàn)為輕度隱痛化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛壞疽性闌尾炎則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛穿孔性闌尾炎可因闌尾腔內(nèi)壓力驟降而出現(xiàn)腹痛暫時(shí)緩解的現(xiàn)象,（4）輔助體格檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rorsing征）：檢查者先用一手壓降結(jié)腸，再以另一手壓近側(cè)結(jié)腸，并逐步向近側(cè)結(jié)腸移動(dòng)，將結(jié)腸內(nèi)氣體趕向盲腸和闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。該試驗(yàn)為急性闌尾炎體征，但陰性不能排除診斷。 腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位將右下肢向后過(guò)伸，引起右下腹痛為陽(yáng)性。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹痛者為陽(yáng)性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。 直腸指診 闌尾周圍膿腫時(shí)可及痛性腫塊。3實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中粒細(xì)胞比例增高。 尿常規(guī)：可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。,急性闌尾炎的診斷要點(diǎn),轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定性壓痛診斷性腹腔穿刺抽液檢查B型超聲檢查,急性闌尾炎的鑒別診斷,與內(nèi)科疾病鑒別，如肺炎、胸膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎等，先發(fā)熱后腹痛與其他外科疾病鑒別：如消化性潰瘍穿孔、膽囊炎、回盲部腫瘤、輸尿管結(jié)石等與婦科疾病鑒別：宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。,,Company Logo,急性闌尾炎的治療,保守治療手術(shù)治療,闌尾手術(shù)適應(yīng)征,診斷明確早期行手術(shù)治療1、急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎。2、化膿性或壞疽性闌尾炎。3、小兒老人闌尾炎易穿孔盡早做手術(shù)。4、妊娠早期（3個(gè)月）中晚期都可做手術(shù)。5、慢性或慢性闌尾炎急性發(fā)作。6、闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流后或非手術(shù)療法治愈3個(gè)月的可做手術(shù)。,非手術(shù)治療,僅適用于早期單純性闌尾炎，或伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病而有手術(shù)禁忌癥，患者不同意手術(shù)或客觀條件不允許。,手 術(shù) 步 驟,第一步,在臍與髂前上棘連線的中外13交點(diǎn)的垂直線作一長(zhǎng)約6cm長(zhǎng)的切口。如診斷不明確，可行右下腹直肌切口,第二步,切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌距膜并沿腦膜纖維方向剪開(kāi)，其長(zhǎng)度與皮膚切口相等。,第三步,沿腹內(nèi)斜肌肌膜纖維方向切開(kāi)，術(shù)者和助手各持一把中彎血管鉗交替插入撐開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜前組織。,第四步,用兩只直角拉釣垂直于肌纖維方向拉開(kāi)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，顯露腹膜。,第五步,用兩把血管鉗夾住腹膜并輕輕提起。術(shù)者觸摸證實(shí)在兩鉗之間沒(méi)有夾住內(nèi)臟后，切開(kāi)腹膜。,第六步,如此時(shí)有膿液溢出應(yīng)及時(shí)吸凈。沿皮膚切口方向剪開(kāi)腹膜，切勿損傷腸內(nèi)臟器。,第七步,進(jìn)腹后于右髂窩找到盲腸(色澤灰白，有結(jié)腸帶及腸脂垂)，沿結(jié)腸帶于盲腸末端匯合即可找到闌尾根部。,第八步,提出闌尾在其根部的系膜上無(wú)血管處穿一孔，引入2根絲線，上下各結(jié)扎1道。（7號(hào)線）,第九步,在兩結(jié)扎線之間切斷闌尾原膜，近端系膜再結(jié)扎或續(xù)扎一道。（剪系膜時(shí)，系膜可留稍長(zhǎng)）,第十步,用血管鉗壓榨闌尾根部，在壓榨處用1號(hào)絲線單純結(jié)扎兩道，兩道結(jié)扎線應(yīng)稍有間距。,第十一步,在結(jié)扎線遠(yuǎn)端05cm處夾一把血管鉗，緊貼血管鉗切斷闌尾，用蘸純石炭酸和酒精、鹽水的三根棉簽（俗稱三棒）先后沾洗闌尾殘端。,第十二步,距闌尾根部05cm處的盲腸壁的漿肌層作荷包縫合，收緊荷包時(shí)，助手用血管鉗將闌尾殘端向內(nèi)送埋。,第十三步,檢查闌尾殘端和闌尾系膜結(jié)扎點(diǎn)無(wú)出血后，用1號(hào)絲線間斷縫合腹膜。如已穿孔，腹腔膿液較多，或已形成局限性膿腫，應(yīng)放橡皮管引流。,第十四步,沖洗傷口、分層間斷縫合腹橫肌和腹內(nèi)斜肌肌膜。,第十五步,分層間斷縫合腹外斜肌膜、皮膚。固定引流管。,特殊情況下闌尾切除處理,逆行切除方法。間斷縫合漿肌層內(nèi)翻包埋闌尾殘端。盲腸壁的荷包縫合加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。,急性闌尾炎的并發(fā)癥,腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺沖洗引流，必要時(shí)手術(shù)切開(kāi)引流。內(nèi)、外瘺形成：擴(kuò)大引流或切除瘺管。門靜脈炎:抗感染。,闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥,出血 切口感染腹腔膿腫腸瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻,,Company Logo,特殊類型闌尾炎,新生兒急性闌尾炎特點(diǎn)比較少見(jiàn)厭食、嘔吐、腹瀉和脫水等發(fā)熱及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯誤診率、穿孔率、死亡率高治療原則是早期切除闌尾,,Company Logo,小兒急性闌尾炎,特點(diǎn)及治療原則1. 病情發(fā)展較快且較重，早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐等。2. 右下腹體征不明顯。3. 穿孔率、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均也較高。4. 早期切除闌尾。,,Company Logo,妊娠期急性闌尾炎,特點(diǎn): 難于診斷，易致流產(chǎn)和早產(chǎn)。 盲腸闌尾被子宮推壓上移 大網(wǎng)膜難以包裹炎癥的闌尾 壓痛和肌緊張等體征不夠明顯 腹膜炎不易局限而在上腹部擴(kuò)散治療原則：闌尾切除術(shù)為主 圍手術(shù)期加用黃體酮 手術(shù)切口須偏高 減少對(duì)子宮的刺激 用廣譜抗生素 臨產(chǎn)期可考慮行剖腹產(chǎn)術(shù),,Company Logo,老年人急性闌尾炎,主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變中，體溫和白細(xì)胞不高B超、診斷性腹穿等方法協(xié)助診斷。及時(shí)手術(shù)治療處理內(nèi)科疾病,,Company Logo,2. 慢性闌尾炎,大多數(shù)為急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。少數(shù)為異物或先天性扭曲、粘連、淋巴濾泡過(guò)度增生引起。淋巴細(xì)胞和嗜伊紅細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。,,Company Logo,慢性闌尾炎臨床表現(xiàn)和診斷,常具有典型的急性闌尾炎發(fā)作病史。反復(fù)發(fā)作的右下腹隱痛和不適感。胃腸道功能紊亂。右下腹固定的局限性壓痛。X線鋇餐檢查異常。,,Company Logo,慢性闌尾炎治療原則,手術(shù)切除闌尾必要時(shí)探查附近臟器有無(wú)病變病理檢查,,Company Logo,3. 闌尾腫瘤,闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞，臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，治療需行右半結(jié)腸切除術(shù)。闌尾腺癌：來(lái)源于粘膜腺上皮，臨床表現(xiàn)和處理與闌尾類癌相同。闌尾囊性腫瘤：包括闌尾粘液囊腫(囊腺瘤和囊腺癌)和假性粘液囊腫。,,Company Logo,腹腔鏡下闌尾切除術(shù),傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)已有100多年的歷史，是治療急性闌尾炎的經(jīng)典成熟手術(shù)。但腹腔鏡下闌尾切除技術(shù)也日益完善，已成為安全、可靠的治療方法。特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)前婦女。 闌尾炎穿孔并不是該手術(shù)的禁忌證。,,Company Logo,腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥,1急性闌尾炎是最主要的適應(yīng)征:包括單純性、化膿性及闌尾頭體部壞疽性闌尾炎。2右下腹急腹癥懷疑為急性闌尾炎，尤其是絕經(jīng)前婦女，需排除其他疾病者。3慢性闌尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性闌尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎、子宮內(nèi)膜異位癥、Crohn病、腸結(jié)核等。在術(shù)前慢性右下腹痛的病因很難明確，通過(guò)腹腔鏡闌尾切除術(shù)可全面地觀察闌尾、盆腔、附件和腹腔其他臟器的情況，防止不必要的闌尾切除。,,Company Logo,4闌尾炎穿孔，不是該手術(shù)的禁忌證。研究資料表明，具有豐富的傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生完全可以勝任此項(xiàng)手術(shù)。5腹腔鏡闌尾切除術(shù)同樣適用于兒童患者。為保證手術(shù)的安全性，需要兒外科醫(yī)生的參與和配備特殊的兒科腹腔鏡器械。6對(duì)于患有急性闌尾炎的妊娠婦女，是否可采用腹腔鏡闌尾切除術(shù)還有待臨床研究。有研究者發(fā)現(xiàn)在妊娠前六個(gè)月進(jìn)行該手術(shù)是安全的，此后由于子宮增大高出臍水平，從而影響腹腔鏡手術(shù)的操作 。,,Company Logo,腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)禁忌癥,1. 近兩年有腹部手術(shù)史或患有其他疾病可能導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重粘連者。2. 伴有心肺等重要臟器疾病無(wú)法耐受全身麻醉者。3. 膈疝病人。4. 凝血功能障礙者。5. 妊娠6月以上的婦女。6. 闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴(yán)重腹膜炎及嚴(yán)重全身感染的急性闌尾炎者。,,Company Logo,腹腔鏡闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥,與傳統(tǒng)手術(shù)相同的并發(fā)癥：出血、感染、殘株炎、腸瘺等。特有的并發(fā)癥：穿刺損傷（包括腸管損傷等）、穿刺孔疝、氣體栓塞、二氧化碳