國(guó)家基本藥物合理使用概述

1,1,藥品安全性與合理用藥概述,角燦武濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 2016年4月,內(nèi) 容,國(guó)家基本藥物概述合理用藥相關(guān)概念開(kāi)具處方應(yīng)注意的一些問(wèn)題,1975年，世界衛(wèi)生組織提出基本藥物的理念。1977年 定義為公眾醫(yī)療衛(wèi)生需要的最重要的、基本的和不可缺少的藥物，并據(jù)此制定了基本藥物示范目錄，同時(shí)制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集 。如今，基本藥物已發(fā)展成一個(gè)全球性的概念。中國(guó)是最早接受WHO基本藥物概念的國(guó)家之一。,一. 基本藥物概述,結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，2009年8月衛(wèi)生部、發(fā)改委等九部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）中將基本藥物定義為：“基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。 政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。,基本藥物的概念：,適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求：優(yōu)先滿(mǎn)足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴。劑型適宜：指藥品劑型易于生產(chǎn)、保存，適合大多數(shù)患者臨床使用。價(jià)格合理：指?jìng)€(gè)人承受得起，國(guó)家負(fù)擔(dān)得起，同時(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)有合理的利潤(rùn)空間。能夠保障供應(yīng)：指生產(chǎn)和配送企業(yè)有足夠的數(shù)量滿(mǎn)足群眾用藥需要。公眾可公平獲得：指人人都有平等獲得的權(quán)利。,基本藥物遴選原則:,遴選原則,國(guó)家基本藥物制度的定義：-是指對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷(xiāo)、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。,其目的：是滿(mǎn)足公眾的重點(diǎn)衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。,國(guó)家基本藥物制度涉及藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用的每一個(gè)環(huán)節(jié)，是國(guó)家藥物政策的核心內(nèi)容。,8,8,2009年8月18日，衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)改委等九部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)，并配套下發(fā)了國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)，同日衛(wèi)生部頒發(fā)了國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)標(biāo)志著我國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施 。,國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施：,國(guó)家基本藥物特點(diǎn)：,相對(duì)重要性基本藥物設(shè)計(jì)初衷在于通過(guò)保證相對(duì)重要的藥物可及，滿(mǎn)足大部分國(guó)民的需求。,動(dòng)態(tài)性 基本藥物目錄不是一成不變的，而是一個(gè)動(dòng)態(tài)化藥物集合。,強(qiáng)制性 建立基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產(chǎn)、供應(yīng)、使用。,10,10,國(guó)家基本藥物目錄（2012版)：520種,- 2013年3月發(fā)布，5月1日起施行,我國(guó)的國(guó)家基本藥物目錄：,G:基本藥物目錄2012版.pdf,國(guó)家基本藥物處方集 2012版,國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 2012版,與之配套的2個(gè)技術(shù)文件：,國(guó)家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,內(nèi)容共分6部分： 前言 使用說(shuō)明 總論 各論 附錄 索引,國(guó)家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,國(guó)家基本藥物處方集 2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,附錄：處方管理辦法、處方常用符號(hào)縮寫(xiě)、藥物的妊娠安全性分類(lèi)表、兒童藥物劑量計(jì)算、抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用、藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)、注釋等內(nèi)容。索引：藥品中、英文通用名稱(chēng)索引。,國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南2012版（化學(xué)藥品和生物制品）,國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南 2012版 （化學(xué)藥品和生物制品）,每個(gè)病種包括：概述、診斷要點(diǎn)、藥物治療、注意事項(xiàng) 四部分。,國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物處方集國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南,三者緊密結(jié)合，引導(dǎo)臨床將常見(jiàn)疾病的診斷、治療、處理、用藥等標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。是WHO推行基本藥物理念，確?；舅幬锕娇杉?、安全有效、合理使用所必需的基礎(chǔ)性技術(shù)文件，是實(shí)施基本藥物制度的重要載體。,二. 合理用藥相關(guān)概念,近年來(lái)，隨著人們自我保健意識(shí)的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加，不合理用藥造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。,依據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：2005年我國(guó)各級(jí)法院受理的醫(yī)療訴訟案件為170萬(wàn)例，其中涉及藥物糾紛的63萬(wàn)例，占糾紛總數(shù)的37%。,1. WHO對(duì)合理用藥的定義: 患者能得到適合于他們的治療需要和符合他們個(gè)體化需要的藥品以及正確的用藥方法（質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起）。2.處方集對(duì)合理用藥的定義： 是以當(dāng)代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學(xué)等知識(shí)來(lái)指導(dǎo)用藥，使藥物治療達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基本要求。,合理用藥的定義：,安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng),合理用藥的內(nèi)涵：,安全：合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)愈小愈好 有效：合理用藥的目的，以遠(yuǎn)期預(yù)后為中心 四大要素 適當(dāng)：合理用藥的要求，貫穿用藥始終 適當(dāng)藥物，適當(dāng)途徑，適當(dāng)時(shí)間， 適當(dāng)劑量， 適當(dāng)療程，適當(dāng)目的 經(jīng)濟(jì)：堅(jiān)持治療的基礎(chǔ),合理用藥并不能保證用藥絕對(duì)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)，支付合理的費(fèi)用，保證患者的用藥安全。,22,22,合理用藥的基本原則：,正確的疾病診斷，做到有的放矢。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生。用藥個(gè)體化。由于個(gè)體差異而導(dǎo)致藥物劑量等值而作用不等效，有些必須根據(jù)監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度變化、藥物基因組學(xué)及藥物反應(yīng)來(lái)不斷調(diào)整給藥方案，達(dá)到用藥個(gè)體化。,23,23,合理用藥的基本原則：,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，防止藥物濫用而造成不良后果。注意藥物相互作用（包括體內(nèi)及體外）。注意藥物不良反應(yīng)。根據(jù)藥物和其制劑的藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)特點(diǎn)，合理選擇（高效、低毒）和應(yīng)用。包括合理的給藥途徑、恰當(dāng)?shù)膭┝?、?zhǔn)確的給藥時(shí)間和間隔、適宜的療程等。,合理用藥的依據(jù)：,藥品說(shuō)明書(shū) 中華人民共和國(guó)藥典-臨床用藥須知 處方集、臨床診療指南等。 合理用藥的相關(guān)政策,如：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年，處方管理辦法2007年、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）2010年、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定2011年、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集 2013年、麻醉精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。,藥品說(shuō)明書(shū)具有法律效力。醫(yī)學(xué)上，其建立在臨床試驗(yàn)結(jié)論基礎(chǔ)之上；法律上，其反映行政許可權(quán)的運(yùn)用，既是監(jiān)管手段，又是監(jiān)管的目的。藥品說(shuō)明書(shū)是醫(yī)學(xué)與法律的結(jié)合運(yùn)用。提示：教科書(shū)、報(bào)刊、媒體、論文等不具有法律效力。,說(shuō)明書(shū)的重要性,對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的擅自修改是違法的。對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行修改或者廢止，必須依法申請(qǐng)，由政府審批后由藥企執(zhí)行，醫(yī)院、醫(yī)師和藥師無(wú)權(quán)更改。,醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師調(diào)劑處方都應(yīng)當(dāng)服從“診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)”。,-是指臨床實(shí)際使用藥品的適應(yīng)癥、給藥方法或劑量不在說(shuō)明書(shū)之內(nèi)注明的用法，包括年齡、給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥、用藥方法或給藥途徑與藥品說(shuō)明書(shū)中的用法不同的情況，又稱(chēng)超范圍用藥。,超說(shuō)明書(shū)用藥,對(duì)超藥品說(shuō)明書(shū)導(dǎo)致的不良后果，醫(yī)生和藥師要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,說(shuō)明書(shū)的重要性,1、提供權(quán)威的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)；2、經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核同意；3、使用時(shí)與患者簽署超藥品說(shuō)明書(shū)知情同意書(shū)；4、在超藥品使用說(shuō)明書(shū)用藥處方上雙簽名；5、藥師嚴(yán)格依據(jù)超藥品說(shuō)明書(shū)知情同意書(shū)及以上規(guī)定調(diào)劑藥品。,臨床醫(yī)生因醫(yī)療創(chuàng)新確實(shí)需要超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí),超說(shuō)明書(shū)用藥,說(shuō)明書(shū)中的必看信息,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果,強(qiáng)心藥 地高辛于8:0010:00時(shí)服用,血峰濃度稍低,但生物利用度和效應(yīng)最大；14:0016:00時(shí)服用,血峰濃度高而生物用度低, 凌晨400時(shí)左右敏感性最高易中毒。所以上午服用地高辛不但能增加療效,而且能減低其毒性作用。,Text in here,他汀類(lèi)調(diào)血酯藥由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。如：辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀鈣等，采用晚間頓服比每日3次服藥效果更好。,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果,口服鈣劑，空腹、餐時(shí)？,Text in here,消化系統(tǒng)藥物大多在餐前服用，如促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮、莫沙比利；胃腸解痙藥阿托品、溴丙胺太林；助消化藥多酶片、乳酸菌素；胃粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁、膠體果膠鉍，空腹服用可使藥物充分作用于胃粘膜，但需注意的是這類(lèi)藥需在酸性條件下才能與胃粘膜表面的粘蛋白絡(luò)合形成一層保護(hù)膜，與制酸藥合用時(shí)，應(yīng)間隔1小時(shí)服用。,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,降血糖藥磺脲類(lèi)藥物用藥時(shí)間應(yīng)在餐前30分鐘內(nèi)；非磺脲類(lèi)藥物瑞格列奈用藥時(shí)間應(yīng)在餐前15分鐘內(nèi)服用或進(jìn)餐時(shí)服用；雙胍類(lèi)有惡心、嘔吐和腹瀉等不良反應(yīng)，宜在餐中或餐后服用；胰島素增敏劑（羅格列酮、比格列酮）和格列美脲等長(zhǎng)效制劑的用藥時(shí)間宜每日早餐前0.5小時(shí)服用一次；-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖等）能抑制雙糖轉(zhuǎn)化為單糖，從而減慢葡萄糖的生成速度并延緩葡萄糖的吸收，需在餐前即刻服用或與第一口主食咀嚼服用。,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果,Text in here,抗腫瘤藥物腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞具有不同的生物鐘，腫瘤細(xì)胞在10:00時(shí)生長(zhǎng)最旺盛，第2個(gè)生長(zhǎng)高峰在22:0023:00時(shí)，而正常細(xì)胞在16:00時(shí)生長(zhǎng)最快。因此，在上午10:00時(shí)或午夜22:0023:00時(shí)進(jìn)行化療，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力最高，對(duì)正常細(xì)胞受損率最低。所以有人提出了“零點(diǎn)化療”的給藥方案，即在午夜給予化療藥。,適宜的用藥時(shí)間能發(fā)揮更佳效果, 藥品不良反應(yīng)和不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),藥品不良反應(yīng)：合格藥品在正常的用法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 副作用：在治療量時(shí)出現(xiàn)的與治療目的無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)，一般較輕微、可逆。 毒性反應(yīng)：用藥劑量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起的不良反應(yīng)。 變態(tài)反應(yīng)：機(jī)體受藥物刺激發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，而引起生理功能障礙或組織損傷。 后遺效應(yīng)：停藥后血藥濃度雖已降至最低有效濃度以下，但仍殘存的生物效應(yīng)。 繼發(fā)反應(yīng)：由于藥物治療作用引起的不良后果，又稱(chēng)治療矛盾。 致畸、致突變、致癌作用等。,發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)！, 藥品不良反應(yīng)分類(lèi), A型不良反應(yīng)（與藥物劑量有關(guān)） B型不良反應(yīng)（與藥物劑量無(wú)關(guān)）,普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾, -受體阻滯劑主要不良反應(yīng),-受體阻滯劑目前仍然是臨床上治療高血壓的有效、安全的藥物，是臨床上常用的降血壓藥物之一。,不良反應(yīng)肢體寒冷、糖脂代謝紊亂、誘發(fā)支氣管痙攣，常見(jiàn)于非選擇性受體阻滯劑。心率減慢、抑郁等。,普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾, -受體阻滯劑主要不良反應(yīng),注意事項(xiàng):用藥前心率低于55次/分、度以上房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，不用受體阻滯劑。停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥。哮喘、慢性阻塞性肺病和周?chē)芗膊〉幕颊呓谩Ｌ悄虿?、?yán)重的血脂紊亂患者慎用。,電解質(zhì)紊亂：大劑量長(zhǎng)療程應(yīng)用襻利尿劑尤其容易發(fā)生，且低鉀和低鈉血癥最常見(jiàn)。 低鉀血癥：可以引起乏力、心律失常、腸蠕動(dòng)紊亂； 低鈉血癥：引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷； 高鉀血癥（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）：心律失常。, 利尿劑主要不良反應(yīng),呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、氨苯蝶呤,血尿酸升高、痛風(fēng)（氫氯噻嗪、呋塞米）：在心力衰竭患者比較常見(jiàn)。糖耐量減低（氫氯噻嗪、呋塞米）：也是大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑的不良反應(yīng)。應(yīng)盡量減少用藥劑量以避免之，對(duì)于劑量不能降低的患者，應(yīng)注意適當(dāng)減輕體重、增加活動(dòng)量。脂質(zhì)代謝紊亂（氫氯噻嗪）：表現(xiàn)為甘油三酯和膽固醇升高。, 利尿劑主要不良反應(yīng),心動(dòng)過(guò)速：為藥物擴(kuò)血管反射性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)所致。與受體阻滯劑阻滯劑合用可減少其發(fā)生。新一代鈣離子拮抗劑非洛地平、氨氯地平，具有持久的降壓作用，而不引起交感神經(jīng)活性上升。 頭痛、顏面潮紅：為藥物的擴(kuò)血管作用所致，隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)可以減輕或消失，必要時(shí)可換用另一類(lèi)的降血壓藥物。, 鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng),便秘：為藥物影響腸道平滑肌鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)所致，較常見(jiàn)，可用中藥緩瀉藥物減輕癥狀，必要時(shí)換用其它藥物。脛前、踝部水腫：可見(jiàn)于各類(lèi)鈣拮抗劑；是主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，對(duì)毛細(xì)血管后括約肌的靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張有限，因此產(chǎn)生靜壓增加，從而加速血管內(nèi)液體濾出、組織間液增加，導(dǎo)致外周水腫。與利尿劑合用時(shí)可以減輕或消除水腫癥狀，ACEI類(lèi)或ARB類(lèi)藥物有擴(kuò)靜脈作用，可抵消CCB常見(jiàn)的踝部水腫。, 鈣離子拮抗劑主要不良反應(yīng),咳嗽：最常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率1030%，與劑量無(wú)關(guān)，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)癥狀也不緩解。為無(wú)痰干咳，夜間影響睡眠。高鉀血癥：為用藥后抑制醛固酮的釋放所致；在合用保鉀利尿劑或口服補(bǔ)鉀時(shí)更容易發(fā)生。皮疹、血管神經(jīng)性水腫：為藥物的過(guò)敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑主要不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物主要不良反應(yīng),二甲雙胍主要不良反應(yīng),常見(jiàn)的有：惡心、腹瀉、口中金屬味；乳酸酸中毒（較少發(fā)生但應(yīng)注意）；可減少腸道VB12吸收。,碘對(duì)比劑使用指南第1、2版：在碘對(duì)比劑使用前48h須停用雙胍類(lèi)藥物；碘對(duì)比劑使用后至少48h腎功能恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線(xiàn)水平后才能再次使用。,解熱鎮(zhèn)痛藥物主要不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)腎功能損害肝功能損害血液系統(tǒng)ADR,不同的NSAIDs對(duì)胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性有很大的差別。在常規(guī)劑量下,對(duì)胃腸道相對(duì)危險(xiǎn)性系數(shù) 布洛芬 1. 0 萘普生 7. 0 雙氯芬酸 2. 3 吲哚美辛 8. 0 雙氯尼酸 3. 5 吡羅昔康 9. 0 芬布芬 3. 5 酮洛芬 10. 3 阿司匹林 4. 8,抗腫瘤藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)及代表藥物,藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、清除過(guò)程。吸收：藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程。分布：藥物隨血流轉(zhuǎn)運(yùn)至各組織、器官的過(guò)程。吸收和分布是藥物發(fā)揮作用的過(guò)程。, 藥物的體內(nèi)過(guò)程,吸入給藥肌注皮下直腸給藥黏膜給藥口服皮膚,影響因素：血漿蛋白結(jié)合率、細(xì)胞膜屏障 、器官血流量、藥物的解離度等。,口服：溶液劑 混懸劑 顆粒劑 膠囊劑 片劑 包衣片,藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、清除過(guò)程。代謝：肝臟是藥物主要代謝器官，多數(shù)被肝藥酶（P450）代謝。被代謝后一般為作用減弱或消失；但有些藥物經(jīng)代謝才產(chǎn)生活性（如依那普利、氫氯吡格雷、潑尼松、阿法骨化醇等）。 某些藥物可使肝藥酶的活性增強(qiáng)（酶誘導(dǎo)藥），如苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等。某些藥物可使肝藥酶的活性降低（酶抑制藥），如咪唑類(lèi)抗真菌藥、克拉霉素、異煙肼、西咪替丁、環(huán)孢菌素等。, 藥物的體內(nèi)過(guò)程,藥物代謝動(dòng)力學(xué)：藥物的吸收、分布、代謝、排泄過(guò)程。排泄：藥物經(jīng)各種排泄途徑離開(kāi)機(jī)體，作用減弱或消失。腎臟是藥物排泄的主要器官。膽汁排泄是腎臟外排泄中最主要的途徑。其它排泄器官如膽汁、肺、乳腺、唾液腺、汗腺等。,利福平：尿液、唾液、汗液等可成橘紅色！, 藥物的體內(nèi)過(guò)程,半衰期：血藥濃度降低一半所需時(shí)間（T1/2）。 大多數(shù)藥物在體內(nèi)按一級(jí)代謝動(dòng)力學(xué)特征消除。若按相同劑量相同間隔時(shí)間給藥，約經(jīng)5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度；約經(jīng)5個(gè)半衰期，藥物在體內(nèi)消除近于完畢。,一級(jí)動(dòng)力學(xué)：半衰期不變。0級(jí)動(dòng)力學(xué)：半衰期隨劑量增加而延長(zhǎng)。, 藥物的體內(nèi)過(guò)程, 藥物相互作用,兩種或多種藥物同時(shí)或先后、經(jīng)相同或不同途徑給藥時(shí)，藥物之間在體內(nèi)相互影響，致使藥物原有的作用發(fā)生增強(qiáng)或減弱。,體內(nèi)相互作用：包括藥效學(xué)相互作用、藥動(dòng)學(xué)相互作用。 體外相互作用：一般稱(chēng)之為配伍禁忌。, 藥物相互作用,協(xié)同 抗結(jié)核藥；TMP+SMZ；嗎啡+阿托品；氫氯噻嗪+各類(lèi)降壓藥 阿托品+（碘/氯）解磷定拮抗 生理性： 作用相反：?jiǎn)岱?尼可剎米(呼吸中樞) 藥理性： 受體阻滯：乙酰膽堿-阿托品，受體阻斷劑異丙腎 生化性： 肝藥酶誘導(dǎo)與抑制； 血漿蛋白高結(jié)合率 化學(xué)性： 魚(yú)精蛋白(陽(yáng)電荷)-肝素(陰電荷)，,補(bǔ)鈣劑與含鋁的抗?jié)兯幬锶鐝?fù)方氫氧化鋁片、鋁碳酸鎂咀嚼片等聯(lián)合使用時(shí)，鋁干擾鈣的吸收，且鋁吸收增加，引起鋁中毒。,配伍禁忌,（一）用藥觀念存在誤區(qū)（如劑量大、新藥、貴藥等）（二）給藥方案不合理（如給藥間隔、給藥次數(shù)、溶媒等） （三）聯(lián)合用藥不合理（如克林霉素羅紅霉素聯(lián)用、抗高血壓藥等）（四）重復(fù)用藥（如活血化瘀中成藥注射劑）（五）忽視禁忌癥和不良反應(yīng)（如特殊人群、兒童、喹諾酮類(lèi)）（六）超說(shuō)明書(shū)用藥（說(shuō)明書(shū)是合理用藥的重要法律依據(jù)）（七）忽視配伍禁忌（如隨意選用靜脈輸液的溶媒）（八）迷信“吊液體”（較為普遍）,不合理用藥的主要表現(xiàn),2007年全國(guó)大輸液使用71億瓶(袋)2009年全國(guó)輸液量達(dá)104億瓶，相當(dāng)于13億人口每個(gè)人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5-3.3的水平。在國(guó)外輸液治療是有嚴(yán)格控制的，門(mén)診輸液率一般在10%以下，在我國(guó)輸液率卻高達(dá)20%-50%；住院病人則更高，在國(guó)外為45%，而在我國(guó)達(dá)到90%以上。,注射劑臨床使用存在的問(wèn)題,2014年全國(guó)藥物不良反應(yīng)情況,1999-2014年全國(guó)藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告數(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì),2014年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告涉及的藥品劑型分布中，注射劑 占60.9%、口服制劑占35.2%、其他制劑占3.9%。 注射劑所占比例較2013年升高了2.2個(gè)百分點(diǎn)，,化學(xué)藥品（含生物制品）報(bào)告數(shù)量排名前五位的品種：均為抗微生物藥，分別是左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢他啶和青霉素。,2014年SFDA國(guó)家基本藥物不良反應(yīng)/事件報(bào)告：,中成藥注射劑排名前十名的藥品分別是：清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。中成藥口服制劑排名前五位的品種分別是：雙黃連合劑（口服液、顆粒、膠囊、片）、鼻炎康片、復(fù)方丹參片（顆粒、膠囊、滴丸）、活血止痛散（膠囊）、清開(kāi)靈顆粒（膠囊、片）。,靜脈輸液易產(chǎn)生的問(wèn)題1,病原微生物污染1、靜脈輸液有可能被偶然進(jìn)入或后期滋生的微生物污染，尤其是腸桿菌屬及克雷伯桿菌屬等而引起發(fā)熱，寒戰(zhàn)等全身反應(yīng)。2、靜脈輸液應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行配制過(guò)程的無(wú)菌操作。,靜脈輸液易產(chǎn)生的問(wèn)題2,物理或化學(xué)配伍禁忌物理配伍禁忌：是指藥物混合后，由于溶解度的變化或離子效應(yīng)等原因引起的沉淀、渾濁、黏度變化。化學(xué)配伍禁忌：是指藥物之間發(fā)生水解、光解、氧化、還原等化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致藥物沉淀、變色、渾濁等。,需要避光的藥品：硝酸甘油、硝普鈉、水溶性維生素、順鉑、卡鉑、 長(zhǎng)春新堿、兩性霉素B、甲鈷胺、尼莫地平、硫辛酸等,靜脈輸液易產(chǎn)生的問(wèn)題 3,塵埃微粒：環(huán)境中的煙塵、粉塵。玻璃屑： 切割安瓿時(shí)而產(chǎn)生。橡膠微粒：穿刺膠塞造成。棉纖維： 過(guò)濾介質(zhì)的自身脫落。塑料微粒：輸注裝置中存在的。脂肪栓： 脂肪乳乳化不完全。炭顆粒： 藥物生產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)生。藥物結(jié)晶：濕度變化、PH值變化以及藥物之間相互作用而產(chǎn)生。 某些藥物本身溶解度小。,微粒污染及污染途徑：,輸液微粒的危害：,造成局部組織的栓塞和壞死引起靜脈炎引起肉芽腫的產(chǎn)生引起藥物過(guò)敏反應(yīng)引起腫瘤形成和腫瘤樣反應(yīng)熱原樣反應(yīng)顆粒碰撞導(dǎo)致血小板減少輸液交叉感染,靜脈輸注藥品的一般原則：,(1)由于靜脈注射給藥起效迅速、作用強(qiáng)并且難以逆轉(zhuǎn)，可能會(huì)給患者帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。,(2)只有當(dāng)患者的疾病狀況不宜口服藥品，或者疾病的治療需要持續(xù)、恒定的血藥濃度時(shí)，才可以采用靜脈輸注的方式給藥。,(3)一般而言，靜脈輸液中只能加入一種藥品，溶液必須穩(wěn)定，無(wú)物理和化學(xué)的配伍禁忌。如果需要加入兩種藥品，應(yīng)該先加濃度較高者到輸液中，充分混勻后，檢查有無(wú)可見(jiàn)的配伍禁忌，再加入濃度較低的藥品。,(4)應(yīng)用輸液前應(yīng)充分振搖混勻，并檢查有無(wú)不溶性顆粒。,靜脈輸注藥品的一般原則：,(5)輸液瓶上應(yīng)注明患者的姓名、藥品名稱(chēng)與劑量、給藥日期與給藥時(shí)間等。 (6)在紿藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常檢查藥液的狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)渾濁、結(jié)晶、顏色改變或觀測(cè)到其他發(fā)生相互作用或污染的跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥。,靜脈輸注藥品的一般原則：,靜脈輸注藥品的一般原則：,（7）合理使用中藥注射劑 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。 嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。 中藥注射劑應(yīng)按照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的劑量、調(diào)配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過(guò)快滴注和長(zhǎng)期連續(xù)用藥。 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中西藥注射劑間隔用適當(dāng)溶媒?jīng)_洗管道，有研究報(bào)道44ml量沖管。加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察，尤其是初始30，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即停藥。尤其對(duì)老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應(yīng)慎重，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,主要抗菌藥物類(lèi)別,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)硝基咪唑類(lèi)氨基糖苷類(lèi)硝基呋喃類(lèi),磺胺類(lèi)四環(huán)素類(lèi)糖肽類(lèi)碳青霉烯類(lèi)抗真菌藥抗結(jié)核藥其他類(lèi),常用抗菌藥物的特性,作用,細(xì)菌結(jié)構(gòu)與抗菌藥作用部位示意圖,2017/11/2,75,胞漿膜,細(xì)胞漿,細(xì)胞壁,抑制細(xì)胞壁合成： 青霉素、頭孢類(lèi)、 磷霉素、萬(wàn)古霉素,蛋白質(zhì),DNA,mRNA,轉(zhuǎn)錄酶,多聚核糖體,影響蛋白質(zhì)合成：氨基苷類(lèi)（30s）四環(huán)素（30s）氯霉素（50s）大環(huán)內(nèi)酯（50s）克林霉素（50s）,影響RNA合成： 利福平,影響葉酸合成： 磺胺類(lèi),抑制DNA合成：喹諾酮類(lèi),影響胞漿膜通透性：多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B,作用機(jī)制,抗菌藥物藥效學(xué)分類(lèi),時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌活性與其同細(xì)菌接觸的持續(xù)時(shí)間成正比，即藥物的抗菌療效取決于藥物在組織中濃度維持在MIC以上的持續(xù)時(shí)間。,濃度依賴(lài)型抗菌藥物：是指抗菌藥物的殺菌活性與其藥物濃度或給藥劑量成正比，即藥物的抗菌療效取決于其在組織中的分布濃度?？股睾笮?yīng)（PAE)：它是指細(xì)菌與抗生素接觸一段時(shí)間后，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。,抗菌藥物藥效學(xué)分類(lèi),抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,有明確的感染指征（感染指標(biāo)、部位、程度）；根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物；根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用（PK/PD、組織分布）；根據(jù)患者病情、特殊人群選擇抗菌藥物。,CAP常見(jiàn)病原體,注意：來(lái)源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,1.所有CAP中最主要的病原體是肺炎鏈球菌，任何病原體不明肺炎的治療必須考慮考慮到肺炎鏈球菌的可能；2.不典型病原體也要充分考慮到，肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌在CAP病原中占據(jù)重要地位；3.非典型病原體有1/32/3與肺炎鏈球菌合并存在，并加重肺炎鏈球菌肺炎的臨床病情，因此在治療上須兼顧非典型病原體；4.流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌也是CAP需要兼顧的病原體；5.經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選用基本原則，就是必須同時(shí)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體，在覆蓋上述病原體的基礎(chǔ)上，再根據(jù)基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素考慮其它病原體的可能。,治療CAP需兼顧的病原體,皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置管。免疫功能低下，如中性粒?xì)胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療。慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD 。長(zhǎng)期住院，尤其是長(zhǎng)期住ICU 。曾經(jīng)長(zhǎng)期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。,銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素,治療CAP常用抗菌藥物特性及應(yīng)用,-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、酶抑制劑）喹諾酮類(lèi)（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素 15元環(huán)：阿奇霉素 16元環(huán)：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素等,青霉素類(lèi)口服需注意過(guò)敏反應(yīng)，喹諾酮類(lèi)注意患者年齡限制，頭孢類(lèi)需告知禁酒。,常用青霉素類(lèi)藥物的抗菌活性,頭孢菌素類(lèi) 抗G+球菌 抗G-桿菌 第一代頭孢菌素 + + + + 唑啉 拉啶 （羥）氨芐 第二代頭孢菌素 + + + + 呋辛 克洛 替安 孟多 第三代頭孢菌素 + + + + 曲松 噻肟 他啶 哌酮第四代頭孢菌素 + + + + + + 吡肟,頭孢類(lèi)抗菌藥物,呼吸喹諾酮類(lèi),特點(diǎn),缺點(diǎn),用藥：?jiǎn)斡寐?lián)用,抗菌譜廣，對(duì)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體有較強(qiáng)的抗菌能力呼吸道組織穿透力強(qiáng)和較高的肺組織濃度,18歲以下患者用藥受到限制口服時(shí)避免與制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物同用潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)、中樞神經(jīng)ADR、消化道ADR,ICU患者有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素的聯(lián)合用藥,雙硫侖樣反應(yīng),臨床表現(xiàn)：面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀。雙硫侖的作用機(jī)制雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時(shí)可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶對(duì)乙醇的氧化物乙醛的代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)。,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢克洛等、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等。,阿奇霉素,革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、溶血 性鏈球菌等。革蘭陰性菌: 流感嗜血桿菌、志賀菌屬菌、百日咳桿菌等。性傳播疾病微生物：沙眼衣原體、梅毒螺旋體、淋球