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病案分享四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科岑筱敏,基本信息,徐XX,F(xiàn)/55歲主訴:發(fā)熱伴雙下肢疼痛半月,加重伴雙下肢水腫1周,現(xiàn)病史,半月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴雙下肢疼痛,以雙下肢大腿肌肉疼痛為主,偶有膝關(guān)節(jié)疼痛感,無晨僵、腫脹,發(fā)熱以午后為主,體溫最高達(dá)39.5,無畏寒、寒戰(zhàn),能自行下降至正常。無咳嗽、咯痰,無夜間盜汗,無胸悶、氣緊,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛,無明顯下肢水腫,間斷自服藥物(具體不詳)后無緩解。,現(xiàn)病史,1周前上訴癥狀加重,并出現(xiàn)雙下肢水腫,伴晨起時(shí)顏面部浮腫及大腿皮膚發(fā)紅,于外院查血常規(guī):HGB 104g/L,余(-);血生化:ALB 34.3g/L,CK 111U/L。LDH 380IU/L,余肝腎功能(-);CRP 99.33mg/L,RF 122.6IU/mL,ASO(-);ANA(-),抗SS-A抗體可疑陽性;具體診斷不詳,予“頭孢類”抗生素抗感染等治療后無好轉(zhuǎn),為求進(jìn)一步診治入我科。 自患病以來,患者精神、食欲差,大小便未見明顯異常,體重?zé)o明顯變化。,既往、個(gè)人、家族史,否認(rèn)其他疾病、傳染病史。否認(rèn)手術(shù)時(shí)、外傷史。否認(rèn)吸煙、酗酒史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。出生上海,長(zhǎng)期居成都,45天前去深圳旅游1月?;颊吣赣H、妹妹、外甥(妹妹的兒子)術(shù)前凝血均異常(具體不詳),但均無出血傾向。,入院查體,T:37.2,P:82次/分,R:20次/分,BP:130/73mmHg,神志清楚,急性病容,皮膚鞏膜無黃染,全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。心肺腹查體未見明顯異常。雙下肢大腿硬腫,局部皮膚潮紅,皮溫略高,壓痛明顯,雙側(cè)腓腸肌壓痛,脛前凹陷性水腫。,輔助檢查,血常規(guī):Hb 98g/L,WBC及PLT(-)。血生化:Alb 33.9g/L,ALP 141 IU/L,GGT 58 IU/L,LDH 450 IU/L,HBDH 318IU/L,余未見明顯異常。凝血:PT 13.8s,INR 1.24,APTT 56.8s,F(xiàn)bg 6.08g/L,D-dimer 1.81mg/l FEU。APTT糾正試驗(yàn)示:正常血漿1:1糾正后APTT 36.4秒。后多次復(fù)查APTT正常。小便常規(guī):尿蛋白定性(+/-),鏡檢RBC、WBC均正常。24h尿蛋白定量0.22g。大便常規(guī)+潛血(-)。,輔助檢查,輸血前全套、TORCH-IgM、EBV-DNA(-);PCT 0.15ng/ml;T-SPOT 、PPD皮試(-);真菌G試驗(yàn)(-);寄生蟲抗體:廣州管圓線蟲IgG陽性,余均陰性。血涂片查瘧原蟲(-)。三次血培養(yǎng)均陰性。ESR 120.0mm/h,CRP 106.00mg/L。RF 20.50IU/ml,免疫球蛋白、補(bǔ)體、ANA、ENA、AKA、CCP、ASO、ANCA、ACA均陰性。T細(xì)胞亞群:正常。直接抗人球蛋白試驗(yàn):陽性。,輔助檢查,腫瘤標(biāo)志物:NSE 28.96ng/ml,AFP、CEA、CA15-3、CA19-9、CA-125、CYFRA21-1均未見異常。血清蛋白電泳未見M蛋白,免疫固定電泳未見單克隆條帶。甲功:FT3 、TSH、FT4均正常,TrAb、TgAb、TPOAb均陰性。心肌標(biāo)志物未見明顯異常。,輔助檢查,腦脊液常規(guī)、生化、涂片查細(xì)菌、分枝桿菌、墨汁染色、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均未見明顯異常。腦脊液結(jié)核抗體陰性。骨髓涂片:目前骨髓增生活躍,粒系51%,紅系占23.5%。骨髓活檢及骨髓流式細(xì)胞術(shù)未見明顯異常。,輔助檢查,心電圖:正常心電圖。常規(guī)心臟彩超及經(jīng)食道心臟彩超:未見異常。雙下肢靜脈血管彩超、腹部彩超、婦科彩超、四肢關(guān)節(jié)彩超均未見明顯異常。甲狀腺彩超:甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫?鼻內(nèi)窺鏡:鼻中隔右偏,右側(cè)鉤突息肉樣變,鼻咽部標(biāo)志清楚,未見新生物。,輔助檢查,胸部CT:左肺上葉前段淺淡密度結(jié)節(jié)影,炎性結(jié)節(jié)?腫瘤性病變待排。右肺中葉及左肺舌葉少許感染灶。心包少量積液。掃及甲狀腺峽部增大并向縱隔內(nèi)延伸。,輔助檢查,頭顱CT:左側(cè)頂葉見大小約3.21.9cm團(tuán)狀不均勻致密影,其內(nèi)見軟組織密度影。,輔助檢查,頭顱增強(qiáng)MRI:左側(cè)頂部腦膜瘤。顱內(nèi)多發(fā)小缺血灶。,輔助檢查,全腹部增強(qiáng)CT:肝右后葉下段見一約1.2cm大小類圓形稍低密度影,多系囊腫。雙側(cè)大腿增強(qiáng)MRI提示:皮下組織增厚。大腿內(nèi)側(cè)皮膚活檢報(bào)告:表皮輕度角化,真皮內(nèi)小血管及附件周少量慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,入院診斷,發(fā)熱伴下肢皮膚硬腫痛原因待查:結(jié)締組織?。扛腥拘约膊??腫瘤?其它?左頂葉占位性病變待診:腫瘤?結(jié)核?膿腫?寄生蟲感染?,診斷及下一步處理?,治療(風(fēng)濕科2014-11-3至2014-11-20),11-07至11-11:拜復(fù)樂 400mg ivgtt qd5天 最高體溫峰值無明顯下降,癥狀無明顯緩解。11-10起萘普生片 300mg po bid 患者體溫正常11天。,入院后體溫情況,拜復(fù)樂,診治經(jīng)過,相關(guān)科室會(huì)診: 皮膚科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及我科多科會(huì)診及我科全科討論:建議進(jìn)行顱內(nèi)占位性病變活檢,明確病變性質(zhì)。,診治經(jīng)過(神經(jīng)外科2014-11-20至2014-12-04),病情變化:雙下肢硬腫加重,出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,累及腹部、雙下肢大腿內(nèi)側(cè),局部劇痛,皮溫高。體溫開始反復(fù),但峰值較入院時(shí)有所下降,最高體溫37.6。,右大腿皮膚,診治經(jīng)過,2014-11-24神經(jīng)外科全科討論:目前顱內(nèi)占位考慮腦膜瘤病變可能性較大,為良性病變。目前患者顱內(nèi)壓力不高,不急需手術(shù),可考慮擇期手術(shù)。患者目前發(fā)熱原因不明確,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。需明確發(fā)熱原因,處理后再考慮行顱內(nèi)手術(shù)。2014-11-26全院多科會(huì)診:風(fēng)濕免疫科、感染科、皮膚科會(huì)診后一致認(rèn)為:需再次行下肢皮損活檢,帶皮膚皮下及筋膜肌肉。,診治經(jīng)過,再次取右大腿皮膚活檢示:表皮未見明顯異常,真皮層內(nèi)小血管及附件周圍見少數(shù)小淋巴細(xì)胞聚集性分布,皮下組織中見血管炎改變。右大腿骨骼肌活檢示:送檢骨骼肌存在散在小角化肌纖維,余未見顯著異常。2014-12-03再請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診:1、皮膚活檢提示:血管炎改變,予以甲強(qiáng)龍 40mg ivgtt qd;2、可轉(zhuǎn)風(fēng)濕免疫科繼續(xù)診治。,診治經(jīng)過(風(fēng)濕科2014-12-4再次轉(zhuǎn)入),2014-12-04轉(zhuǎn)入診斷:發(fā)熱、皮疹查因:血管炎?左頂葉占位性病變:腦膜瘤?,診治經(jīng)過,2014-12-04轉(zhuǎn)科查體:腹壁及雙大腿均見鮮紅色毛細(xì)血管擴(kuò)張,以雙大腿為重,局部硬腫、皮溫高,壓痛明顯。余查體同前。,左大腿皮膚,腹壁皮膚,診治經(jīng)過,復(fù)查:血常規(guī):HGB 82g/L,WBC 10.14109/L,N% 62.7%。血生化:ALB 33.5g/L,ALP 199 IU/L,GGT 82 IU/L,LDH 302 IU/L,HBDH 239 IU/L,余未見明顯異常。ESR 46.0mm/h,CRP 92.20mg/L,PCT 0.07ng/ml。腹部彩超:肝臟實(shí)性占位:血管瘤?(右肝2.22.0cm稍強(qiáng)回聲結(jié)節(jié))肝臟囊腫。,診治經(jīng)過,治療:2014-12-03起甲強(qiáng)龍 40mg ivgtt qd。2014-12-04 人血白蛋白10g ivgtt qd3天(輸前復(fù)查血生化示:ALB 28.3g/L)。2014-12-05 人免疫球蛋白 20g ivgtt qod,共60g。2014-12-08 頭孢美唑 2g ivgtt q12h,加用氟康唑 200mg ivgtt qd(首日400mg)15天。(患者訴咳嗽、咳痰,痰呈淡黃色,量少,伴有發(fā)熱,體溫最高38,痰涂片查見較多似酵母樣菌),患者發(fā)熱、皮膚硬腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)颍貉苎??顱內(nèi)占位病灶性質(zhì)?,診治經(jīng)過,2014-12-09全院多科會(huì)診:血液科意見:患者凝血異常多為常染色體異常,凝血異常與此次患病無關(guān),建議進(jìn)一步行VIII因子、IX及VWF因子檢測(cè),血液科暫無特殊處理。皮膚科意見:患者皮膚表現(xiàn)考慮毛細(xì)血管擴(kuò)張,但單純的皮膚血管炎難以解釋整個(gè)病情變化,建議再次行皮膚肌肉活檢(包括脂肪層、筋膜層)。感染科意見:該患者使用激素后病情無變化,故疾病與感染科關(guān)系不大,建議復(fù)查血常規(guī)、血生化、炎癥指標(biāo)等。,診治經(jīng)過,與患者反復(fù)溝通后行第三次皮膚活檢(左側(cè)大腿皮膚):表皮未見明顯異常。皮下組織中血管周圍及部分血管腔內(nèi)見中等大小的細(xì)胞聚集。,診治經(jīng)過,免疫組化染色:呈CD20(+)、CD79a(+)、CD10(-)、Bcl-6(-)、Mum-1(+)、CD3(-)、CD56(-)、GB(-)、CD138(+)、MPO(-)、Ki-67(+);EBER1/2原位雜交(-)。PCR檢測(cè):檢出IgH和IgK基因重排。結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化染色等結(jié)果,病理診斷:非霍奇金淋巴瘤,符合血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,侵襲性,并提示為非生發(fā)中心B細(xì)胞來源的腫瘤。,轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療,再次行骨髓活檢,免疫組化示:小淋巴細(xì)胞CD3(+)、CD20(+,少數(shù))。目前之骨髓造血細(xì)胞增生尚可,未見確切淋巴瘤累及。2014-12-31起開始行R-CHOP方案化療:美羅華 600mg d0,環(huán)磷酰胺 1200mg d1,長(zhǎng)春地辛 4mg d1,表柔比星 80mg d1,地塞米松 10mg d1-d5)。正在繼續(xù)R-CHOP方案化療。,血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,(法國) F/64y,發(fā)熱下肢及軀干水腫 彌漫皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張 皮膚肌肉活檢后確診 化療 6個(gè)月后死亡(日本) F/73y,發(fā)熱、偏癱、意識(shí)障礙,查貧血、CRP/ESR、LDH 廣泛皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,以腹部及大腿為著 皮膚活檢確診 化療 死亡,血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,是一種罕見的侵襲性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤,大多數(shù)資料來源于case reports或者小型的case series。多數(shù)患者見于4080歲,中位發(fā)病年齡在6070歲。55-85%患者具有發(fā)熱、消瘦、乏力等非特異癥狀,最常累及皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小血管,但全身器官均可受累。,血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤,常見的皮膚表現(xiàn)為紅斑、柔軟斑塊、結(jié)節(jié)、腫塊、脂膜炎樣損害和毛細(xì)血管擴(kuò)張,彌漫性的皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張常伴有局部疼痛、水腫,具有一定特征性,但需鑒別血栓性靜脈炎、結(jié)節(jié)紅斑、脂膜炎等炎癥性疾病。歐美報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累更為常見,影像學(xué)可見類似梗塞灶或白質(zhì)病變的表現(xiàn),CSF可見到蛋白。亞洲病例中則以骨髓
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