卒中二級預防血脂篇

堅持長期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化,卒中二級預防他汀的規(guī)范化管理,預計2020年，世界疾病負擔將是：腦血管病心臟病抑郁癥車禍,卒中/TIA危害嚴重的全球性問題,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中,卒中/TIA的嚴峻,近10年來，我國腦卒中的發(fā)病率和患病率成為發(fā)達國家死亡人數(shù)的總和。,卒中成為我國居民首位死亡原因,與發(fā)達國家相比對比：中國卒中二級預防差距巨大,中國和部分國家主要慢病死亡率（每十萬人）比較,中國卒中二級預防：任重而道遠！,患者人數(shù),未來20年，卒中患者人數(shù)將增加近4倍,Stroke. 2007;38:1110-1112,基于立普妥-SPARCL研究的證據(jù)，ASA、ESO、中國指南聯(lián)合推薦,長期治療依從性： 缺血性卒中患者1年后降脂治療率僅為17%,Stroke. 2010;41:967-974,缺血性卒中患者出院時ASA處方率和出院后依從性（2006年中國住院登記的4728名缺血性卒中患者）,卒中危險因素控制現(xiàn)狀如何？大規(guī)模研究評估1980-2008年全球膽固醇、血壓水平流行趨勢,National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,National, regional, and global trends in serum total cholesterol since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 321 country-years and 30 million participants,Lancet 2011; 377: 57886,Lancet 2011; 377: 56877,比爾及梅林達 蓋茨基金會和WHO提供資金覆蓋199個國家和地區(qū)、年齡25歲成人數(shù)據(jù)來源于已經(jīng)發(fā)表和尚未發(fā)表的健康狀況調(diào)查和流行病學研究,男性,女性,每10年 0.08mmol/L,東亞/東南亞/太平洋地區(qū),每10年 0.09mmol/L,東亞/東南亞/太平洋地區(qū),膽固醇流行趨勢：以中國為主的地區(qū)與全球趨勢背道而馳,現(xiàn)實與理想的差距 DYSIS-China：接近40%的中國患者血脂不達標,動脈粥樣硬化的特點決定了他汀長期干預的必要性,動脈粥樣硬化是ASCVD共同的病理基礎(chǔ)，是一個長期的、進展的過程,最新指南推薦：所有非心源性缺血性卒中推薦使用他汀,2008 ESO卒中防治指南,2011 ESC/EAC血脂指南,Cerebrovasc Dis 2008;25:457507European Heart Journal (2011) 32, 17691818,I, A,醫(yī)學界的十大要事之首,首次證實他汀在卒中二級預防中的作用,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,SPARCL研究：唯一專門針對缺血性卒中/TIA二級預防的研究,4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: The SPARCL Investigators Cerebrovasc Dis 2003;16:389-395,安慰劑129mg/dl,阿托伐他汀73mg/dl,治療后平均LDL-C水平,-7%,-38%,140,120,60,20,0,百平均LDL-C(mg/dl),100,80,40,隨訪期間LDL-C變化,基線LDL-C：133mg/dl,1%,*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,主要終點：致死或非致死卒中,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,阿托伐他汀,16,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設(shè)分析調(diào)整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點：卒中或TIA,23,隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設(shè)分析調(diào)整,安慰劑,阿托伐他汀,調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P50%,立普妥10-80mg,瑞舒伐他汀5-20mg,辛伐他汀5-40mg,洛伐他汀10-80mg,-33%,普伐他汀10-40mg,氟伐他汀20-80mg,-33%,-45%,-37%,-48%,M R Law, BMJ. 2003;326:1423可定中國產(chǎn)品說明書國家食品藥品監(jiān)督管理局 藥品不良反應(yīng)信息通報（第34期） 警惕辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)合使用或高劑量使用增加橫紋肌溶解發(fā)生風險 /WS01/CL0078/55959.html,瑞舒伐他汀在中國批準的最大使用劑量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，臨床很少使用,包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低腦卒中復發(fā)風險。,缺血性卒中他汀治療：降膽固醇是手段，預防卒中再發(fā)才是根本目的,中華神經(jīng)科雜志 2010年2月第43卷第2期第1-7頁,SPARCL研究：立普妥是唯一被證實預防卒中復發(fā)的他汀,主要終點 1,各類卒中亞型風險一致降低2,1. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592. Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-1409,確保獲益 控制風險需關(guān)注他汀安全性,堅持長期規(guī)范治療，讓他汀獲益最大化,肝臟安全性肌肉安全性腎臟安全性腦出血問題,肝臟安全性：新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時檢測肝功能,與FDA修改調(diào)脂藥說明書取消定期檢查肝功規(guī)定相同，新指南推薦在用藥前和有肝功能不良癥狀時檢測肝功能，為他汀治療引起的肝酶升高貼上安全標簽,開始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測量 I B,他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測肝功能是合理的 IIa E,臨床選擇藥物需要依據(jù)指南，阿托伐他汀在腎功能不全者無需調(diào)整劑量,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治療劑量調(diào)整建議,他汀治療與腦出血：不必過分擔心,他汀用于卒