中毒性肝病護(hù)理查房

,中毒性肝病護(hù)理查房 鞠芳 2016年6月,目標(biāo),認(rèn)識(shí)肝臟及中毒性肝病中毒性肝病的病因及發(fā)病機(jī)制中毒性肝病的臨床表現(xiàn)病例回顧討論轉(zhuǎn)氨酶升高的原因中毒性肝病的治療及護(hù)理,認(rèn)識(shí)肝臟（1）,生命所必需的器官全身第二大器官，人體最大實(shí)質(zhì)性器官由數(shù)百萬個(gè)肝臟細(xì)胞構(gòu)成唯一一個(gè)能夠自我再生的器官主要位于右上腹部 上面與橫膈緊貼，左右與胃、結(jié)腸和胰腺相鄰,認(rèn)識(shí)肝臟（2）,肝臟在人體生命活動(dòng)中占十分重要 作用。在消化、吸收、排泄、生物轉(zhuǎn)化 以及各類物質(zhì)代謝中均起著重要作用。 合成功能 代謝功能 分泌功能,肝臟有什么功能,幫助消化:分泌膽汁，從而幫助消化食物和吸收重要的營(yíng)養(yǎng)成分。貯存能量:儲(chǔ)存維生素和礦物質(zhì)。排解毒素:產(chǎn)生血液凝結(jié)所必需的血漿蛋白，幫助機(jī)體對(duì)抗感染 清除血液中的廢物和毒素。,概念,中毒性肝損害是指有肝毒作用的毒物所致的肝臟損害。由于大多數(shù)化學(xué)毒物所引起的是肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害而不是炎癥, 常見的變化是脂肪化、壞死、纖維化等, 很少見到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn), 因此稱它為中毒性肝損害或稱為中毒性肝病, 而不說中毒性肝炎。,中毒性肝病的病因及發(fā)病機(jī)理,導(dǎo)致肝損害的化學(xué)毒物大致可分為兩大類:一類稱親肝毒物或稱真性或可預(yù)測(cè)性肝毒物質(zhì), 按其毒性可為以下三類: ( 一) 劇毒類: 常見的有磷、四氯化碳、氯萘、二硝基甲苯等。( 二) 高毒類: 常見的有苯胺、苯阱、氯仿、砷化氫、砷、銻、汞、硒等。( 三) 低毒類: 有二硝基酚、甲苯二胺、六六六、二二三、苯、乙醚、有機(jī)磷、氰化物、丙烯臘、鉛、鉻、被等, 這一類毒物是引起中毒性肝損害的主體。一般說, 職業(yè)性或超劑量性肝損害多由親肝性毒物所引起的。,中毒性肝病的病因,另一類稱特異體質(zhì)依賴性物質(zhì),許多藥物能在少量服藥者中意外地引起藥物性肝損害, 多由特異體質(zhì)所致, 已知有氯丙嗪、異煙肼、保泰松、磺胺類, 抗癌藥如自力霉素、光輝霉素、氟尿嘧啶, 免疫抑制劑如氨甲喋令等, 口服避孕藥如炔諾酮等。,中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理,親肝毒物的作用機(jī)理: 親肝毒物的毒作用類型有二: 1. 細(xì)胞毒性損害, 主要使肝細(xì)胞的功能或結(jié)構(gòu)受損, 喪失細(xì)胞的完整性。這種損害可產(chǎn)生壞死和脂肪變性。2. 膽汁淤積損害。,中毒性肝病的發(fā)病機(jī)理,特異體質(zhì)依賴性物質(zhì)所致肝損害的作用機(jī)理,可分二類型:1. 過敏, 在明顯肝損害發(fā)生之前往往有1 5周致敏期, 有明顯的過敏特征, 對(duì)激發(fā)劑量可呈立刻反應(yīng)。2 . 代謝異常, 致敏期不定, 可1 周 1 年或更長(zhǎng), 對(duì)激發(fā)劑量反應(yīng)遲緩。目前認(rèn)為此類肝損害是由于有關(guān)藥物代謝轉(zhuǎn)化的酶系統(tǒng)異常,或產(chǎn)生異常肝毒代謝產(chǎn)物, 或使毒性代謝物大量增加所致。無論過敏型還是代謝異常型均可出現(xiàn)細(xì)胞毒性和膽汁淤積性損害或二種損害混合出現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（一）急性或亞急性中毒性肝病主要表現(xiàn)為短期內(nèi)接觸較大量肝臟毒物后發(fā)病，潛伏期通常為115天，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月。一般表現(xiàn)為黃疸及消化系統(tǒng)癥狀，有些毒物可同時(shí)或先后引起神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟等其他系統(tǒng)損害癥狀。如苯胺、硝基苯類化合物中毒先出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥，數(shù)日后出現(xiàn)肝損害；硫酸銅、砷化氫中毒肝損害則多發(fā)生在急性溶血之后。,臨床上將急性或亞急性中毒性肝病分為3種類型：1.急性黃疸型中毒性肝病大多起病急，有乏力，食欲減退等表現(xiàn)，尿色棕紅，常伴惡心、嘔吐、腹脹、頭暈、頭痛、失眠等癥狀；數(shù)日后逐漸出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，尿色轉(zhuǎn)為深棕，皮膚鞏膜黃染；肝大，質(zhì)軟有觸痛，脾一般不大。實(shí)驗(yàn)室檢查尿膽原及尿膽紅素增高；血清肝功能異常，ALT、AST、GGT和總膽紅素、直接膽紅素、血清膽汁酸均明顯升高。中毒較輕者，如二甲基甲酰胺（DMF）中毒，經(jīng)治療后可迅速恢復(fù)正常，病程一般較短，但病情嚴(yán)重者仍可逐步進(jìn)展成肝衰竭。 2.急性無黃疸型中毒性肝病 起病較隱匿。肝大，有壓痛，病情一般較輕，無黃疸出現(xiàn)，預(yù)后良好。,3.重癥中毒性肝病由于攝入大劑量肝臟毒物所致，或在原有肝病的基礎(chǔ)上又接觸較大量肝臟毒物，如在病毒性肝炎或藥物性肝炎基礎(chǔ)上又合并中毒性肝病。病程呈急性或亞急性暴發(fā)型肝衰竭，可出現(xiàn)明顯黃疸、肝性腦病、腹水、肝腎綜合征，伴出血傾向等表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，病死率高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見肝功異常，血清膽紅素多大于171mmol/L，且可出現(xiàn)血清膽紅素與血清酶分離現(xiàn)象，血清凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)一倍以上。,診斷標(biāo)準(zhǔn)-急性性中毒性肝病,1 急性輕度中毒性肝病在較短期內(nèi)吸收較高濃度肝臟毒物后，出現(xiàn)下列表現(xiàn)之二者，可診斷為急性輕度中毒性肝病: a)有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)疼痛等癥狀; b)肝臟腫大、質(zhì)軟、壓痛，可伴有輕度黃疸; c)急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常。,急性中度中毒性肝病 出現(xiàn)明顯乏力、精神萎靡、厭食、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，肝臟腫大，壓痛明顯，急性中毒性肝病常規(guī)肝功能試驗(yàn)異常，并伴有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為急性中度中毒性肝病: a)中度黃疸; b)脾臟腫大; c)病程在四周以上,急性重度中毒性肝病 在上述臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一者，可診斷為急性重度中毒性肝病: a)肝性腦病; b)明顯黃疸; c)出現(xiàn)腹水; d)肝腎綜合征; e)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)在正常值的一倍以上，伴有出血傾向者。,診斷標(biāo)準(zhǔn)-慢性中毒性肝病,1 慢性輕度中毒性肝病 出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)疼痛等癥狀;肝臟腫大、質(zhì)軟或柔韌、有壓痛，慢性中毒性肝病初篩肝功能試驗(yàn)或復(fù)篩肝功能試驗(yàn)異常。2 慢性中度中毒性肝病 具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性中度中毒性肝病: a)上述癥狀較嚴(yán)重，肝臟有逐漸緩慢性腫大或質(zhì)地變硬趨向，伴有明顯壓痛; b)乏力及胃腸道癥狀較明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶活性、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶或-球蛋白籌反復(fù)異常或持續(xù)升高; c)具有慢性輕度中毒性肝病的臨床表現(xiàn)，伴有脾臟腫大。,3 慢性重度中毒性肝病 在慢性中度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列表現(xiàn)之一者，可診斷為慢性重度中毒性肝病; a)肝硬化; b)伴有較明顯的腎臟損害; c)血清白蛋白持續(xù)降低。,（二）慢性中毒性肝病多由于長(zhǎng)期或反復(fù)接觸較低濃度肝臟毒物所致，起病隱匿，癥狀由輕而逐漸加重，病情進(jìn)展較緩慢；少數(shù)病例是由于急性中毒性肝病遷延進(jìn)展而成。臨床早期多無特異性癥狀，僅見乏力、頭痛、失眠、食欲減退、惡心、上腹飽脹或肝區(qū)不適疼痛，肝大，質(zhì)韌，有壓痛；重度中毒者肝臟質(zhì)地變硬，壓痛較明顯，伴脾大，進(jìn)一步加重則出現(xiàn)肝硬化；肝功能試驗(yàn)可反復(fù)異常，但直至到肝硬化期，ALT、AST指標(biāo)的異常率僅為10%，血清白蛋白則持續(xù)降低，蛋白電泳可見球蛋白增高，可伴腎功能異常。,病例回顧,51床，宋芳運(yùn)，女，71歲，儀表工.主訴：反復(fù)發(fā)作性右上腹痛伴乏力35年，加重2天。PE:T 36.2,P 72次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，慢性肝病面容，右上腹輕壓痛，肝區(qū)輕度叩痛，腎區(qū)輕微叩擊痛。診斷：職業(yè)性慢性重度中毒性肝病，腎小管酸中毒化驗(yàn)ALT:36-128U/L,AST:44-141U/L白蛋白/球蛋白：1-1.2，總膽固醇 6.36mmol/L甘油三酯5.45mmol/L，肌酐90umol/L,治療：級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，間斷低流量吸氧及高壓氧治療，口服藥物及輸液保肝降酶，改善肝臟代謝，補(bǔ)鉀，調(diào)節(jié)腎功能等。,轉(zhuǎn)氨酶,轉(zhuǎn)氨酶是催化氨基酸與酮酸之間氨基轉(zhuǎn)移的一類酶。普遍存在于動(dòng)物、植物組織和微生物中，心肌、腦、肝、腎等動(dòng)物組織以及綠豆芽中含量較高。轉(zhuǎn)氨酶參與氨基酸的分解和合成。此酶催化某一氨基酸的-氨基酸轉(zhuǎn)移到另一-酮酸的酮基上，生成相應(yīng)的氨基酸，原來的氨基酸則轉(zhuǎn)變成-酮酸。,轉(zhuǎn)氨酶的種類很多，體內(nèi)除賴氨酸、蘇氨酸之外，其余氨基酸都可參加轉(zhuǎn)氨基作用并各有其特異的轉(zhuǎn)氨酶。其中以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT/ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT/AST）最為重要。前者是催化谷氨酸與丙酮酸之間的轉(zhuǎn)氨作用，后者是催化谷氨酸與草酰乙酸之間的轉(zhuǎn)氨作用。轉(zhuǎn)氨酶催化的反應(yīng)都是可逆的。,作用,轉(zhuǎn)氨酶是人體肝臟這個(gè)“化工廠”正常運(yùn)轉(zhuǎn)過程中必不可少的“催化劑”，是肝臟的一個(gè)“晴雨表”，肝細(xì)胞是轉(zhuǎn)氨酶的主要生存地。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生炎癥、中毒、壞死等時(shí)會(huì)造成肝細(xì)胞的受損，轉(zhuǎn)氨酶便會(huì)釋放到血液里，使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。,轉(zhuǎn)氨酶的影響因素,1。感冒發(fā)燒感冒會(huì)引起轉(zhuǎn)氨酶升高，特別是服用感冒藥物后，因其中大多含有對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)肝傷害較大。轉(zhuǎn)氨酶的升高并不是和發(fā)燒的高度成正比，而是和患病的嚴(yán)重程度有關(guān)，嚴(yán)重病毒感染或全身嚴(yán)重反應(yīng)會(huì)引起肝功損傷，如果原有肝病史，那么影響可能會(huì)更大。,2.藥物已經(jīng)查明有100多種藥物可以導(dǎo)致谷轉(zhuǎn)氨酶的升高，依其影響機(jī)制如導(dǎo)致肝毒性，致膽汁郁積性黃疸，致肝過敏反應(yīng)，引起肝損害等。如：麻醉藥； 精神類藥；解熱止痛藥物；抗結(jié)核藥；抗生素；抗腫瘤藥物 ；降糖降脂藥；治療甲亢的藥物，激素，治療心律失常的藥物， 利尿藥等。,3.睡眠首先23點(diǎn)就是新的一天的開始，并不是0點(diǎn)開始的，這是我們犯的誤識(shí)。肝膽相表里，互為一家，23點(diǎn)膽經(jīng)開了，如若不睡，大傷膽氣，由于十一臟腑皆取決于膽也，膽氣一虛，全身臟腑功能下降，代謝力、免疫力紛紛下降，人體機(jī)能大大降低，膽氣支持中樞神經(jīng)，膽氣受傷易患各種精神疾病，比如抑郁癥、精神分裂癥等。子時(shí)膽要更換膽汁，膽經(jīng)漸旺人如不臥，膽汁更替不利，過濃而結(jié)晶成石，久之即得膽結(jié)石 。,3.睡眠 01:0003:00 是肝臟的排毒期，此時(shí)肝臟為排除毒素而活動(dòng)旺盛，應(yīng)讓身體進(jìn)入睡眠狀態(tài)，讓肝臟得以完成代謝廢物。 肝的排毒，需在熟睡中進(jìn)行，所以在這個(gè)時(shí)間段應(yīng)該熟睡，不要熬夜，此時(shí)不睡覺的話，你的肝臟就會(huì)因此很累，久而久之肯定會(huì)受損，所以一定要注意要保證夜間充足的睡眠。在睡眠期間包括肝細(xì)胞在內(nèi)的所有細(xì)胞開始自我修復(fù)，靜臥可增加肝臟40%的血流量，使肝臟得到更多的血液、氧氣及營(yíng)養(yǎng)的供給，有利于肝細(xì)胞修復(fù)和再生，從而讓肝臟更健康。,4.劇烈運(yùn)動(dòng)后亦可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。運(yùn)動(dòng)后乳酸含量增加，在體內(nèi)蘊(yùn)蓄，乳酸代謝使機(jī)體相對(duì)缺氧及低血糖，造成肝細(xì)胞膜通透性增加，引起轉(zhuǎn)氨酶升高。,5.情緒中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)。而氣機(jī)通暢，氣血暢達(dá)又依賴于人的精神狀態(tài)的舒暢開朗，故肝與情志活動(dòng)關(guān)系尤為密切。中醫(yī)講的“肝喜調(diào)達(dá)”理論，就是說積極樂觀、舒暢開朗的情緒是肝臟正常的前提。在病理情況下，由于情志致病，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)紊亂，影響血液運(yùn)行，因此情志過度均可傷及肝之疏泄功能。,6.肝臟以外的其他疾病除肝臟外，體內(nèi)其它臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉也都含有轉(zhuǎn)氨酶。因此當(dāng)急性心肌梗塞、心肌炎、腎盂腎炎、膽道疾病、大葉性肺炎、肺結(jié)核、乙型腦炎、多發(fā)性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾、膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感、麻疹、血吸蟲病、擠壓綜合征等亦均可見血中轉(zhuǎn)氨酶上升。,其他：1、檢查前如果吃過油膩的食物或酗酒是會(huì)影響轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的。 2、懷孕的人，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，使得轉(zhuǎn)氨酶升高。 3、如果近期過于勞累，也會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高。,(二)慢性中毒性肝病的治療,1.病因治療 脫離毒物接觸;按致病毒物品種選擇特效解毒劑等進(jìn)行治療;無特殊解毒劑者，可使用非特異性解毒劑，并加強(qiáng)保肝治療。2.支持及對(duì)癥治療 按一般內(nèi)科慢性疾病原則處理：合理安排休息、活動(dòng)；飲食宜低脂，但保證足夠的熱量、維生素等。病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)參加鍛煉；根據(jù)病情恢復(fù)情況，進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，安排合適的工作。,慢性中毒性肝損害的護(hù)理,( 一) 生活環(huán)境安靜舒適，溫濕度適合，溫度1820濕度50%-60%，每日通風(fēng)兩次，每次30分鐘。 ( 二)給予高蛋白、高碳水化合物、足量維生素和適量脂肪飲食。但嚴(yán)重病例，應(yīng)根據(jù)病情減少飲食中的蛋白質(zhì)含量。病人的飲食要容易消化，防止暴飲暴食。病人食欲不好，可吃酸性水果，給予軟食或半流食。多吃新鮮的蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素，可以多食用菌類食品，如木耳、香菇、蘑菇等，來提高免疫力。,( 三)注意觀察病情變化。觀察體溫、脈搏、精神狀態(tài)、食欲、大小便和膚色的變化。如發(fā)現(xiàn)煩躁嗜睡、精神異常、撲翼性震顫等肝昏迷前兆癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并采取相應(yīng)的搶救措施。( 四)慢性中毒性肝損害的活動(dòng)期，應(yīng)以休息為主。休息可以減少肝糖元的分解，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，以利肝細(xì)胞修復(fù)和再生。但是患者不要長(zhǎng)期臥床，要?jiǎng)屿o結(jié)合，以免體重增加過快，而使肝內(nèi)脂肪沉積。病情好轉(zhuǎn)后，適當(dāng)做些太極拳及氣功，安排學(xué)習(xí)和文體活動(dòng)，以豐富精神生活.,( 五)病人禁止飲用含酒精的飲料, 忌用對(duì)肝臟有損害的藥物。 （六 ）醫(yī)務(wù)人員要態(tài)度和藹，耐心解釋病情，注意患者的精神狀態(tài)，消除思想顧慮，使患者心情愉快的休養(yǎng)以利康復(fù)。,轉(zhuǎn)氨酶升高患者生活中禁忌：,1、忌辛辣辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，肝膽氣機(jī)失調(diào)，功能減弱。2、忌 煙煙中含有多種有毒物質(zhì)，能損害肝功能，抑制肝細(xì)胞再生和修復(fù)。轉(zhuǎn)氨酶升高必須戒煙。3、忌 酒轉(zhuǎn)氨酶升高不宜飲酒：酒精的90%要在肝臟內(nèi)代謝，酒精可以使肝細(xì)胞的正常酶系統(tǒng)受到干擾 破壞，所以直接損害肝細(xì)胞，使肝細(xì)胞壞死。,4、忌食加工食品少吃罐裝或瓶裝的飲料、食品。這是由于罐裝、瓶裝的飲料、食品中往往加入防 腐劑，對(duì)肝臟或多或少都有毒性。5、忌濫用激素、抗生素是藥三分毒，藥物對(duì)肝腎多有損害，一定要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，合理用藥。6、忌亂用補(bǔ)品膳食平衡是保持身體健康的基本條件，轉(zhuǎn)氨酶升高如果滋補(bǔ)不當(dāng)，臟腑功能失調(diào)