外三科護理查房肺癌根治術

洛陽市第一人民醫(yī)院 外三科時 間：2017年2月16日下午15：30,肺癌根治術患者的護理查房,目 錄一、肺的位置、形態(tài)和解剖 三、肺癌的術前指導與健康教育 二、肺癌 四、肺癌的術后護理1.肺癌的定義 五、查房病例2.肺癌的病因 1.病情介紹3.肺癌的分類 2.掌握病情八知道4.肺癌的診斷依據 六、健康教育5.肺癌的臨床依據 七、討論6.肺癌的治療原則 7.肺癌根治術 8.電視胸腔鏡手術在肺癌診治中的應用,一、肺的位置形態(tài)與解剖,李麗凡,肺葉支氣管肺段支氣管其它分支,二、肺癌,1.肺癌的定義,概述,概念：多數起源于支氣管粘膜上皮，亦稱支氣管肺癌。是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首，男女之比為 35:1，近年女性發(fā)病明顯增加。全世界有120萬人/年死于肺癌。占癌癥死亡原因的第一位總的5年生存率為3040。,2.肺癌的病因,肺癌原因,1.吸煙 是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。吸煙者10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）肺癌發(fā)生率比非吸煙者高,國內資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸 煙有關 吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始 越早，肺癌死亡率越高,引起肺癌原因,2.某些化學、放射性物質： 如石棉、煤焦油、瀝 青、石油、無機煙草加熱產物、鉻、鎳、 芥子氣等與肺癌有關3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（含苯并芘）城市居民較農村發(fā)病率高 2倍4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工礦產生的輻射線5.人體內在因素：如免疫因素，代謝活動，遺傳因素等。6.其它,3.肺癌的分類,肺癌的分類,分布:右肺多于左肺,上葉多于下葉 中央型：起源于主支氣管、肺葉支氣管， 位置靠近肺門,占60-70%周圍型：起源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分，占30-40%按生物學分:小細胞肺癌: (15-20%)非小細胞肺癌: (80-85%)鱗癌 腺癌 大細胞癌 腺鱗癌 其它,4.肺癌的診斷依據,診斷依據：,1 . X線2 . CT 3 .磁共振顯像（MRI）4 . PETCT5 .纖維支氣管鏡檢查 6 .痰細胞檢查 7 .縱隔鏡檢查8 .其他,5.肺癌的臨床表現,咳嗽,6.肺癌的治療原則,肺癌的治療：,非手術治療,放療化療免疫治療伽瑪刀治療中醫(yī)治療 靶向治療,外科手術治療,全肺切除 肺葉切除 袖形肺葉切除術 肺段切除 瘤塊切除規(guī)范性肺葉切除,7.肺癌根治術,什么是肺癌根治術？,徹底切除肺部原發(fā)腫瘤病灶，清除肺門及縱隔淋巴結，盡可能的保留健康肺組織。最常用的術式是肺葉切除或全肺切除加肺門及縱隔淋巴結清掃，稱之為肺癌根治術,1928年，Tudor施行首例肺葉切除治療肺癌獲得成功；1933年Graham行全肺切除術治療肺癌獲得成功；我國張紀正于1941年完成了首例肺癌的全肺切除術后至20世紀80年代，肺癌尤其是非小細胞肺癌的外科手術治療已基本定型，初步形成了一套外科治療規(guī)范.,肺癌根治術適應征,適應征,無遠處轉移者,癌組織未向胸內鄰近臟器或組織侵犯擴散者,無喉返神經、膈神經麻痹,無嚴重心肺功能低下或近期內心絞痛發(fā)作者,無重癥肝、腎疾患及嚴重糖尿病者,8.電視胸腔鏡手術在肺癌診治中的應用,內容簡介,胸腔鏡肺癌根治術是當前普胸外科微創(chuàng)技術的一個熱點，在技術理論上有較多的創(chuàng)新和發(fā) 展 全胸腔鏡下肺癌切除術已成為治療肺癌的新型手術方式。胸腔鏡下肺癌切除術具有微創(chuàng)、瘢痕小和恢復快等優(yōu)點。 我院胸腔鏡微創(chuàng)手術，經過近5年的發(fā)展，由初期胸腔鏡下肺大皰切除、縱隔腫瘤切除術、到胸腔鏡下肺葉切除術，技術已日趨成熟，已具備開展全胸腔鏡肺癌根治術的條件。,與傳統(tǒng)開胸手術切口對比,處理肺靜脈,處理肺動脈,9.展望-機器人時代,肺癌,“機器人”來做手術,達芬奇機器人手術系統(tǒng)創(chuàng)新運用人機合一的理念，大幅度提升了微創(chuàng)手術的整體水平，在胸外科等領域已經普遍運用。該系統(tǒng)由intuitive surgical公司制造，2000年7月通過美國食品和藥物管理局認證后，成為世界上首套可以正式在手術室中使用的機器人手術系統(tǒng)。 機器人手術的優(yōu)勢 達芬奇機器人手術系統(tǒng)主要在以下方面優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔鏡手術。 手術更精準 機器人系統(tǒng)配有高分辨率三維內鏡，視覺可放大1015倍，并且機器手的大小也僅為5或8毫米，比人的手指更為精細，手術的精確度實現質的飛躍。,2009年5月11日，運用達芬奇機器人實施手術的醫(yī)生們分別在“醫(yī)生控制臺”和機器手臂前進行操作。當日，中國大陸首例達芬奇機器人輔助下的肺癌根治手術在上海獲得成功。上海市胸科醫(yī)院胸外科專家運用先進的機器人手術操作系統(tǒng)，為一名39歲的女性患者切除了患有肺癌的肺葉，并進行系統(tǒng)淋巴結清掃。達芬奇手術機器人是目前世界上最先進的微創(chuàng)機器人手術系統(tǒng)之一。,三、肺癌術前指導與健康教育,徐愛芹,術前指導與健康教育,1.改善肺泡的通氣與換氣功能，預防手術后感染（1）戒煙 為減少氣道分泌物，預防肺部并發(fā)癥，患者術前應戒煙2周。（2）維持呼吸道通暢 支氣管分泌物較多者，行體位引流；痰液粘稠不易咳出者，行超聲霧化吸入，必要時行支氣管鏡吸出分泌物（3）機械通氣治療 呼吸功能失常者，根據需要應用機械通氣治療（4）控制感染 注意口腔衛(wèi)生，如病人合并有慢性支氣管炎、肺內感染，應遵醫(yī)囑應用抗生素。,術前指導與健康教育,2.營養(yǎng) 為患者提供高蛋白、高熱量高維生素飲食，如雞蛋、魚類、豆制品、牛奶、蔬菜等，鼓勵患者攝入足夠的水分。,術前指導與健康教育,3.呼吸功能鍛煉 在護士指導下練習腹式呼吸及有效咳嗽。（1）腹式呼吸：以鼻慢慢吸氣，腹部膨隆，稍憋氣，再縮唇徐徐呼出。每日練習510次，每次15分鐘。（2）咳嗽訓練：咳嗽時可坐位，身體稍向前傾，深吸一口氣，屏住呼吸，再爆破性的進行咳嗽，將氣管內的痰咳出。術后咳嗽、排痰時，最好采取半臥或半坐臥位，護士一手扶住患者，一手五指并攏，扣擊患者背部，自下向上反復進行，使患者做有效的咳嗽，盡可能的將痰排出。,術前指導與健康教育,4.心理護理 手術治療是目前針對該疾病的主要治療方法，同時手術本身也是一種創(chuàng)傷，因此患者只要保持樂觀的情緒，積極配合治療，在圍手術期遵照醫(yī)生及護理人員的指導，配合做好呼吸道管理、術后早期下床活動等事項，一定能夠平穩(wěn)順利度過圍手術期。,四、肺癌的術后護理,徐愛芹,術后護理,1.合適體位意識未恢復，頭偏于一側，血壓穩(wěn)定后，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除者，半臥、左或右側臥位，建議健側臥位，促進患側肺復張全肺切除，平臥，1/4側臥，有血痰或支氣管瘺管者，患側臥位并通知醫(yī)生2.維持生命體征穩(wěn)定體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度，注意有無呼吸窘迫。,術后護理,3.保持呼吸道通暢氧氣吸入，觀察呼吸頻率，幅度及節(jié)律，呼吸音；有無發(fā)紺、氣促及缺氧等癥狀鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，咳痰：每2小時鼓勵協助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽.用一手食指和中指在胸骨上窩處刺激氣管，誘發(fā)咳嗽排痰； 霧化吸入,對于痰多而咳嗽無力的病人，及時給予吸痰.4.減輕疼痛取半臥位，胸帶固定，必要時止痛藥:觀察有無呼吸抑制。,術后護理,5.維持體液平衡，補充營養(yǎng)嚴格控制補液的量與速度，防止負荷過重導致肺水腫：全肺切除術后應控制鈉鹽攝入量，24小時補液量宜控制在2000ml內，速度以20-30滴/分為宜。記錄24h出入量，飲食：流食半流食普食。要求高蛋白，高熱量，豐富維生素飲食，保證營養(yǎng)。,術后護理,6.活動與休息 術后第1日應鼓勵及協助病人床上活動。術后第2日起，可扶持病人在室內行走。7.胸腔閉式引流 按胸腔閉式引流常規(guī)護理,五、查房病例,麻鵬博,床號：9床 患者：董來有 性別：男年齡： 57歲 主管醫(yī)師：苗國強 責任護士：麻鵬博護理級別：一級護理飲食護理： 糖尿病飲食 自理能力； 輕度依賴,(一) 一般資料,（二）主要診斷,1.左肺鱗癌2.型糖尿病3.高血壓病4.慢性阻塞性肺病5.間質性肺炎,（二）主要診斷,（三）主要病情,入院原因： 患者以“咳嗽兩個月，體檢發(fā)現左側肺腫物3周。”為主訴于 2017年2月2日10:26分入院。生命體征：測T36.8，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓138/56mmHg。意識狀態(tài)：清醒主要癥狀：咳嗽、咳痰陽性體征：2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病變，不均勻明顯強化，性質傾向于惡性。進食與睡眠：糖尿病飲食，睡眠可。目前管路情況：右頸中心靜脈導管 左下胸腔引流管既往史：糖尿病10余年營養(yǎng)狀況：中等活動：床邊活動,（三）主要病情,治療原則,手術時間：2017年2月4日8:30分手術名稱：在全麻下行左肺上葉切除術、縱隔淋巴結清掃術，胸腔鏡中轉開胸，左側第3、4肋骨部分切除術。 14:05術畢入監(jiān)護室觀察，入監(jiān)護室后測得血糖16.1mmol/l,遵醫(yī)囑給予胰島素泵入，給予患者關節(jié)松動訓練，氣壓治療等。,2017年2月5日10:20由監(jiān)護室返回病房，神志清，行一級護理，禁食水，心電監(jiān)測示竇性心率，律齊，鼻塞吸氧3升/分，通暢，妥善固定中心靜脈導管、左上胸腔引流管、左下胸腔引流管、尿管于床旁，擠壓左側上下胸管均通暢，胸液呈血性，尿管通暢，尿色淡黃。留置左側第3、4浮肋牽引導絲固定完好，行抗炎、化痰、抗感染、補充白蛋白及血漿、控制血糖等對癥治療。,患者于2017年2月6日9:10遵醫(yī)囑停留置導尿，停禁食水，改為糖尿病飲食，于2017年2月13日11:10停導絲固定，11:20停左上胸腔引流管，現患者術后第12天，中心靜脈導管、留置左下胸腔引流管均通暢，左下胸液為淡黃色。繼續(xù)行抗炎、化痰、抗腫瘤、提高免疫力、控制血糖等對癥治療。,（四）主要用藥,（四）主要用藥：,抗炎：NS100ml+磺芐西林2g/q12h ivgtt 左氧氟沙星0.5g/qd ivgtt 化痰：NS100ml+氨溴索粉針60mg/q12h ivgtt NS50ml+氨溴索粉針30mg+喘可治注射液2ml霧化吸入/q8h消腫：5%GS250ml+七葉皂苷鈉粉針20mg+胰島素4iu/qd ivgtt 地奧司明片0.9g/po/q12h抗腫瘤：5%GS250ml+康艾注射液50ml/qd ivgtt+胰島素4iu/qd ivgtt提高免疫力：5%GS250ml+核糖核酸粉針100mg+胰島素4iu/qd ivgtt控制血糖：測空腹及三餐前血糖，30/70混合重組人胰島素18U/q12h 止痛：曲馬多緩釋片0.1g/po/q12h,（五）主要輔助檢查的陽性結果,（五）主要輔助檢查的陽性結果,2017.01.23胸部CT示：左肺占位性病變，不均勻明顯強化，性質傾向于惡性。2017.01.22病理診斷：“左肺上葉穿刺”左肺上葉少許出血、壞死及纖維組織中見數個增生的可疑異性上皮細胞，數量少不除外腫瘤 2017.02.10血常規(guī)示：白細胞：9.69109/L;中性粒細胞絕對值7.05109/L，單核細胞絕對值0.68109/L；淋巴細胞百分比17.80%；紅細胞3.481012/L;血紅蛋白102g/L;總蛋白56.8g/L；白蛋白33.0g/L2017.02.16測空腹血糖6.7mmol/l，早餐后血糖9.8mmol/l2017.02.16病理報告：左肺上葉鱗狀細胞癌 免疫組化結果未回。,（六） 主要護理問題及護理措施,武琳琳,P1、疼痛P2、清理呼吸道低效P3、有感染的危險P4、氣體交換受損P5、自理缺陷,P6、知識缺乏P7、活動無耐力P8、潛在并發(fā)癥-肺水腫P9、潛在并發(fā)癥-肺不張P10、有低血糖的危險,1.疼痛,P1疼痛與胸壁傷口、引流管放置、肋骨部分切除有關,告訴患者有關密閉式引流的知識，使之了解置管的重要性，并能很好的配合醫(yī)護人員。患者咳嗽排痰時輕提引流管，防止擺動導致疼痛。保持引流通暢，及時提供拔管指癥，以便早日拔管。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥或者在排痰前給予止痛藥。目前口服曲馬多緩釋片0.1g/q12h,2.清理呼吸道低效,P2清理呼吸道低效：與胸膜腔閉式引流插管、疼痛不敢咳嗽有關,協助患者有效的咳嗽排痰，咳嗽時協助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無效。給予霧化吸入，稀釋痰液。患者咳嗽排痰前遵醫(yī)囑適當給予止痛藥，使疼痛減輕，增加咳痰效果。每班仔細聽診肺部呼吸音，發(fā)現異常，及時處理。必要時給予以鼻導管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。,3.有感染的危險,郭笑薇,P3有感染的危險：與胸壁切口、引流裝置處置不當等有關,各引流管周圍保持干燥，勤換藥。更換引流瓶時嚴格無菌操作。注意觀察引流管周圍局部皮膚，有無紅、腫、疼痛加劇。觀察和記錄引流液量和顏色。,4.氣體交換受損,P4氣體交換受損-與疼痛、胸部損傷有關,遵醫(yī)囑給予吸氧，糾正缺氧指導患者練習腹式呼吸及有效咳嗽排痰協助患者取舒適體位保持病室安靜、舒適、空氣新鮮。,5.自理缺陷,趙慧妍,P5自理缺陷：與活動受限有關,協助患者生活護理。將患者常用物放置患者伸手可及的位置。交會患者使用床頭傳呼器，以便及時呼叫護士得到幫助。,6.知識缺乏,P6知識缺乏：與疾病專科知識缺乏、文化程度有關。,護理措施：1、通過觀察與交流，評估患者知識缺乏的程度及內容，因人施教。2、宣教本病的有關知識，使患者與家屬認識疾病的性質，積極配合各項治療護理。3、主動與患者及其家屬溝通，及時解疑答惑。4、加強指導，告知患者及其家屬疾病的相關注意事項。5、指導患者進行相應的功能鍛煉。,7.活動無耐力,楊潔,P7活動無耐力-與疼痛，營養(yǎng)不良有關,（1）讓患者理解休息的必要性，尤其是在下床活動前或吃飯前。（2）將常用的物品放于患者容易取到的地方。（3）協助患者做好生活護理，如進食、個人衛(wèi)生、如廁等，以滿足患者的需要。（4）與患者或家屬共同制定事宜的活動計劃，以患者的耐受力為標準，逐漸增加活動量和活動時間。（5）患者活動時，保持地面干燥，移開室內障礙物，并有人陪伴，以保證患者的安全,8.潛在并發(fā)癥-肺水腫,P8潛在并發(fā)癥肺水腫：與病肺切除、余肺膨脹不全有關,觀察患者呼吸情況嚴格控制液體量及輸液速度必要時給予吸氧、心電監(jiān)護、強心、利尿等治療保持呼吸道通暢保證病人情緒平穩(wěn),9.潛在并發(fā)癥肺不張,趙潤蕾,P9潛在并發(fā)癥肺不張：與肺部炎癥、細支氣管分泌物阻塞等有關,術前囑患者戒煙，注意防止感冒。術前指導患者訓練咳嗽排痰和深呼吸方法。術后協助患者翻身拍背，一次/2小時，協助患者排痰。注意觀察和評估有無呼吸運動減弱和呼吸困難的表現。痰多不易咳出給予霧化吸入，2次/天，必要時行鼻導管吸痰，保持呼吸道通暢。術后囑患者吹氣球，34次/天，鍛煉肺功能，遵醫(yī)囑給予抗生素，及時治療肺部感染。,10.有低血糖的危險,P10有低血糖的危險-與藥物、飲食、運動有關,1、胰島素劑量要準確，注射方法要正確，注射部位要輪換。2、按時檢測血糖，囑患者定時定量、有規(guī)律進餐。3、遵醫(yī)囑及時調整胰島素的劑量，避免或及早識別低血糖的發(fā)生。4、避免空腹運動，餐后3060分鐘為宜，注意運動量要適宜。,（七）病情觀察要點,鐵婉真,（七）病情觀察要點,觀察生命體征。觀察呼吸道是否通暢：觀察呼吸頻率、程度和節(jié)律，有無氣促、發(fā)紺的缺氧癥狀、聽診雙肺呼吸音。觀察是否采取合適體位，肺葉切除者最好健側臥位。觀察傷口情況和胸膜腔閉式引流管是否通暢，以及引流液的量、性質。觀察輸液速度和量是否適當，防止前負荷過重，而導致肺水腫?；颊叩男睦頎顟B(tài)。,（八）心理狀況,患者目前心理狀況良好,六、健康宣教,張冰梅,定期肺部X線檢查。戒煙。注意口腔衛(wèi)生，有口腔疾病或牙周炎及時治療。做好健康鍛煉：1.練習腹式深呼吸和有效咳嗽，可減輕疼痛，促進肺不張，增加肺通氣量。2.吹氣球促進肺膨脹。3.進行肩、臂、手及對側肩部舉手過頭活動，可預防術側肩關節(jié)強直，有利于循環(huán)、防止血栓形成。說明各導管的目的，注意事項及所引起的不適。,出院后注意進行呼吸功能鍛煉及有效咳嗽，保持口腔衛(wèi)生，防止呼吸道感染，保持良好營養(yǎng)狀況，有充分休息與活動，若有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咯血的癥狀，返院追蹤治療，用化療藥物治療時注意血常規(guī)變化，定期復查血常規(guī)和肝功能等,七、討論,討論：,1.肺癌的早期臨床表現有哪些？答：刺激性干咳、痰中帶血。2.何為上腔靜脈壓迫綜合癥？答：腫瘤壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈回流受阻，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上腔靜脈壓升高等一系列癥狀，可伴頭痛、頭暈或暈厥。3.一側全肺切除術后胸腔引流管的護理要點是什么？答：全肺切除術后病人的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術后患側胸壁有一定的滲液，減輕或糾正縱膈移位，每次放液量不宜超過100ml，速度宜慢，防止縱膈移位，導致心搏驟停。,4.肺癌根治術后為什么要控制輸液量和輸液速度？答：因肺組織可儲存大量的血液，切除部分肺組織后會使得心臟前負荷增加，因此輸液時應注意速度和量，防止前負荷過量導致急性肺水腫。5.如患者術后出現胸腔引流液量多，每小時大于200ml患者出現煩躁不安、血壓下降、尿少等表現時考慮出現什么情況？應如何處理？答：考慮出現活動性出血。應監(jiān)測中心靜脈壓，加快輸液速度，遵醫(yī)囑給予止血藥，保持引流管通暢，必要時行開胸探