氣腫性骨髓炎影像病例分析

ACR病例學習,徐冰清2017.3.22,目錄,CONTENTS,病歷資料,患者女性，80歲，因3天前骶髂關節(jié)(S1)注射后左臀部疼痛，注射之前病人于家中摔倒。,”,“,Q1：X線如圖所示，請指出圖中的異常：,骨盆前后位片顯示左側(cè)髂骨處異常低密度影。,Q2：氣體存在于下列那個位置？,A、骨骼B、骶髂關節(jié)C、骶神經(jīng)孔D、腹膜腔內(nèi)E、髂腰肌群,Q2：氣體存在于下列那個位置？,A、骨骼B、骶髂關節(jié)C、骶神經(jīng)孔D、腹膜腔內(nèi)E、髂腰肌群,腰椎CT骨窗圖像顯示氣體廣泛分布在骶骨和左髂骨內(nèi)（白色箭頭），左側(cè)骶髂關節(jié)（藍色箭頭），髂腰肌群（黃色箭頭）， 左骶后孔（紅色箭頭）。,Q3：比較最初的CT圖像（圖2和圖4）與6小時后CT成像（圖1，圖3，圖5）。下列哪項是正確的？,A、周圍的脂肪內(nèi)有炎癥的征象。B、有骨折。C、腹腔內(nèi)氣體D、左大腿前室內(nèi)氣體增加。E、有空腔臟器穿孔的證據(jù),圖2 圖4,圖1 圖3,圖5,Q3：比較最初的CT圖像（圖2和圖4）與6小時后CT成像（圖1，圖3，圖5）。下列哪項是正確的？,A、周圍的脂肪內(nèi)有炎癥的征象。B、有骨折。C、腹腔內(nèi)氣體D、左大腿前室內(nèi)氣體增加。E、有空腔臟器穿孔的證據(jù),解析：,A、沒有炎性脂肪條紋征。在軟組織僅有灶狀氣體B、沒有骨折。可見的骨性結(jié)構(gòu)（骶骨、髂骨、股骨、脊柱）是完整的。C、在6小時后 CT 圖像上有新的腹腔內(nèi)氣體。D、在大腿前部肌群不僅有增加的氣體，而且在內(nèi)收肌間隙有新的氣體；與比6小時前相比氣體向下延伸到小腿遠端。E、無腸穿孔的結(jié)果（腹腔積液、擱淺、或膿腫）或瘺來解釋增加的氣體和新的腹腔內(nèi)氣體。,圖2最初的左髖關節(jié)CT平掃圖像顯示左髂腰肌滑囊內(nèi)氣體（紅色箭頭）。,圖4左髖關節(jié)的冠狀位CT平掃顯示左髂腰肌滑囊內(nèi)的氣體（紅色箭頭）,圖16小時后腹盆腔CT橫斷面平掃復查示：新發(fā)的腹腔內(nèi)氣體（白色箭頭）伴隨壞死性軟組織感染，從腹膜后迅速蔓延至腹腔內(nèi),圖36小時后重復CT平掃顯示在左側(cè)大腿近端前部氣體增加，在內(nèi)收肌間隙新產(chǎn)生的氣體（黃色箭頭）。,6小時后 CT平掃顯示在大腿近端前部肌肉內(nèi)氣體增多（黃色箭頭），內(nèi)收肌間隙可見新產(chǎn)生的氣體（藍色箭頭），和新的腹腔內(nèi)的氣體（白色箭頭）伴隨快速蔓延的壞死性軟組織感染。,圖5,Q4：哪一個病程能最好的解釋所有的結(jié)果？,A、骶髂關節(jié)注射注入醫(yī)源性空氣B、由于真空關節(jié)退變而產(chǎn)生的骨內(nèi)氣體C、糖皮質(zhì)激素誘導的股骨頭壞死D、細菌性骨髓炎形成的氣體E、骨淋巴管瘤病,解析：A、骶髂關節(jié)注射注入醫(yī)源性空氣,因為醫(yī)源性進入這樣大量的空氣，幾乎是不可能的，尤其是在不同的部位（骨內(nèi)、關節(jié)兩側(cè)、神經(jīng)孔內(nèi)，和在骶髂關節(jié)前的肌肉內(nèi)）。,解析：B、由于真空關節(jié)退變而產(chǎn)生的骨內(nèi)氣體,盡管由于椎間盤退變產(chǎn)生骨內(nèi)氣體在脊柱中很常見，但在中軸骨以外的退變關節(jié)內(nèi)，由于負壓產(chǎn)生骨內(nèi)氣體，卻極為罕見。它不能解釋在髂腰肌群內(nèi)的氣體。,解析：C、糖皮質(zhì)激素誘導的股骨頭壞死,該患者最近接受的皮質(zhì)類固醇注射，可增加骨壞死的風險。但股骨頭壞死的骨內(nèi)空氣通常位于長骨和椎體的軟骨下區(qū)域，呈線樣分布。不能解釋軟組織內(nèi)的氣體。,解析：E、骨淋巴管瘤病,骨的淋巴管瘤病是一種非常罕見的疾病，在骨內(nèi)先天性異常淋巴增生，發(fā)病年齡較小。病灶呈膨脹、多房性改變，而不是如本例所見，呈斑點狀氣體。,解析：D、細菌性骨髓炎形成的氣體,這就可以解釋所有的影像學表現(xiàn)（氣體位于骶髂關節(jié)兩側(cè)的骨質(zhì)內(nèi)，位于骶髂關節(jié)內(nèi)、位于骶神經(jīng)孔，以及位于髂腰肌肌肉群），因為這是高度侵襲性、快速擴散的產(chǎn)氣菌感染。,Q5：氣腫性骨髓炎最常見的兩種合并癥是什么？,A、惡性腫瘤和未受控制的糖尿病B、惡性腫瘤和高齡C、高齡和未受控制的糖尿病D、惡性腫瘤和炎癥性腸病E、酗酒和鐮狀細胞病,Q5：氣腫性骨髓炎最常見的兩種合并癥是什么？,A、惡性腫瘤和未受控制的糖尿病B、惡性腫瘤和高齡C、高齡和未受控制的糖尿病D、惡性腫瘤和炎癥性腸病E、酗酒和鐮狀細胞病,A. 惡性腫瘤（530例）和不受控制的糖尿?。?0 / 30例）是氣腫性骨髓炎最常見的合并癥。B. 惡性腫瘤是一個最常見的合并癥；然而，對進展性氣腫性骨髓炎來說，沒有發(fā)病年齡優(yōu)勢。C. 未控制的糖尿病是氣腫性骨髓炎患者最常見的合并癥之一。沒有發(fā)病年齡優(yōu)勢。D. 惡性腫瘤是最常見的合并癥之一，而炎癥性腸病不是。雖然在IBD患者中腸道感染（230例）已經(jīng)被報道，但在氣腫性骨髓炎中糖尿病比IBD更常見。E. 雖然飲酒（3 / 30例）和鐮狀細胞?。?30例）是氣腫骨髓炎的原發(fā)性合并癥，但它們不是最常見的。,解析：,診斷,氣腫性骨髓炎骶髂關節(jié)（SI）化膿性關節(jié)炎壞死性筋膜炎,鑒別診斷,股骨頭壞死近期手術(shù)或活檢開放性骨折椎間盤變性引起真空征,案例要點,在無手術(shù)或開放性骨折的情況下，在中軸骨以外的骨骼內(nèi)氣體是診斷氣腫性骨髓炎的重要指征，特別是患者有臨床/實驗室 感染的依據(jù)。鄰近軟組織或硬膜外感染（蜂窩組織炎，壞死性軟組織感染（NSTI），膿腫）是經(jīng)常出現(xiàn)的，有助于確診。氣腫性骨髓炎是一種罕見的，但非常嚴重，進展迅速的感染，必須立即診斷，因為它具有很高的致殘率和死亡率。,討論,氣腫性骨髓炎是一種罕見的，危及生命的感染，在寫這篇文章的時候只有30例（包括我們）文獻報道。沒有性別（15男性， 16女性）或年齡偏好（范圍14-80歲；平均51歲）。目前最常見的合并癥是糖尿病，其次是惡性腫瘤和免疫抑制的其他原因（糖皮質(zhì)激素、化療、酒精濫用等）。細菌感染的兩種主要途徑是血源性（腸桿菌科中最常見的如大腸桿菌，厭氧菌如壞死梭桿菌）和直接蔓延（最常見的微生物和皮膚菌群，如葡萄球菌、鏈球菌）。本病例分離出來的是產(chǎn)氣莢膜梭菌。據(jù)報道，直接蔓延包括：術(shù)后、腹腔內(nèi)感染，和從皮膚傷口或潰瘍處蔓延擴散?；颊咦畛Ｒ姲Y狀包括發(fā)熱、心動過速、中性粒細胞增多、患處疼痛，或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（椎體感染導致的硬膜外膿腫）。氣腫性骨髓炎的三處最常見的位置是椎體，骨盆和骶骨，其次是股骨近端、脛骨/腓骨和跗跖骨。,討論,基本的X線及CT影像發(fā)現(xiàn)氣腫性骨髓炎骨內(nèi)的氣體，通常表現(xiàn)為微小透亮區(qū)，周圍無硬化邊。在無導致骨和空氣之間的直接聯(lián)通（如手術(shù)或開放性骨折）的條件下，在中軸骨以外的骨骼內(nèi)出現(xiàn)氣體是診斷氣腫性骨髓炎的依據(jù)。磁共振成像中，骨內(nèi)的空氣在所有序列均為信號缺失，患骨的其余部分將顯示彌漫性水腫和/或骨髓置換（T2加權(quán)高信號，在T1加