【畢業(yè)學(xué)位論文】（Word原稿）超聲造影及IL-17在早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究

蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 1 第一章 前言 子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，約占女 性全部惡性腫瘤的 7，占女性生殖道惡性腫瘤的 20 近年來發(fā)病率有上升以及年輕化的趨勢(shì) 【 1】 。 全世界每年有大約 142000人患子宮內(nèi)膜癌，大約 42000 人死于本病。【 2】 有些歐美國家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率已躍居首位 【 3】 。隨著生活方式的改變、內(nèi)分泌失調(diào)及不生育者的增多甚至人均壽命的延長，我國的內(nèi)膜癌發(fā)病率也在呈現(xiàn)上升趨勢(shì) 【 4】 。子宮內(nèi)膜癌是原發(fā)于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，高發(fā)年齡為 58 61歲 【 5】 。組織學(xué)類型中 80 為內(nèi)膜樣腺癌，多與高雌激素水平有關(guān)。由于本病臨床癥狀出現(xiàn)早，患者就診及時(shí)，臨床上 75%的患者為 而預(yù)后較好， 5年生存率約為 85%。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法，早期治愈率較高，而伴發(fā)轉(zhuǎn)移者預(yù)后極差，術(shù)前進(jìn)行臨床分期及準(zhǔn)確評(píng)估子宮內(nèi)膜癌浸潤深度，對(duì)患者選擇手術(shù)治療方式和延長生存期有重要臨床意義 【 6】 。既往診斷性刮宮是獲取子宮內(nèi)膜病變及其診斷的主要手段 ，但是，診斷性刮宮系盲刮，對(duì)小的局灶性病變易漏刮；且 可能出現(xiàn)假陽性和假陰性，誤導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，有報(bào)道約 80絕經(jīng)婦女陰道出血，其刮宮的結(jié)果為良性 【 7】 ， 其對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率達(dá) 2 10 【 8】 ；有時(shí)因刮出物較少而致診斷錯(cuò)誤，延誤患者治療時(shí)機(jī) 【 9】 ；且該方法有引起宮內(nèi)感染的可能。 而宮腔鏡直視下定位活檢雖可提高診斷的準(zhǔn)確性，但膨?qū)m時(shí)的壓力及流入腹腔的液體可能會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞的擴(kuò)散，故其應(yīng)用價(jià)值尚有爭(zhēng)議 【 10】 。 是公認(rèn)的最為可靠的影像學(xué)診斷方法，但其價(jià)格昂貴，難以作為常規(guī)篩查方法開展。 因此迫切需求一種術(shù)前早期診斷子宮內(nèi)膜癌且有助于術(shù)前分期的方法。 一超聲造影簡介 近年來，超聲造影技術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)超聲學(xué)領(lǐng)域發(fā)展最迅猛的技術(shù)之一 【 11】 。以 第二代超聲微泡造影劑及與之相匹配的脈沖反相諧波顯像技術(shù)是與常規(guī)彩色多普勒超聲截然不同的新技術(shù)。 隨著新技術(shù)的臨床應(yīng)用，超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶和定性診斷的準(zhǔn)確率不斷提高 【 12。同時(shí)使超聲造影評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)微小血管和組織的灌注過程成為可能 【 15。 它能夠顯示病變的血流灌注情況，包括病變的血供豐富程度以及從大血管到微血管的血管走行形態(tài)。 實(shí)體腫瘤的生長主要依賴于腫瘤內(nèi)的新生微小血管，這種血管外形不規(guī)則，呈迂曲狀，普通彩色多普勒一般很難檢出。由于新型的超聲造影劑微泡體積微小，能夠進(jìn)入直徑 100 以能夠觀察到腫瘤血管的微小血管 【 17】 。超聲造影除能直接觀察蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 2 外，還可利用專門的計(jì)算機(jī)軟件對(duì)手工選定的感興趣區(qū)（ of 進(jìn)行半定量分析 【 18】 ， 包括血管數(shù)目、信號(hào)強(qiáng)度及造影前后變化值等， 同時(shí)還可做出時(shí)間 過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較時(shí)間參數(shù)、強(qiáng)度參數(shù)和曲線下面積，從中找出鑒別良惡性病變的最佳指標(biāo)。 該技術(shù)操作過程簡便易行、人體適應(yīng)性好、且能提高超聲診斷能力，因而臨床應(yīng)用前景十分廣泛。 超聲造影的原理是利用微小物質(zhì)（散射體）產(chǎn)生的背向散射信號(hào)強(qiáng)度與其 散射截面積大小成正比。氣體壓縮系數(shù)明顯大于固體，在探頭發(fā)射超聲頻率、散射體大小、以及介質(zhì)物理性質(zhì)相同條件下，微氣泡的散射截面積最大；與血細(xì)胞及周圍組織相比，微氣泡所產(chǎn)生的背向散射信號(hào)最強(qiáng)。 目前我國及歐洲上市應(yīng)用于臨床的第二代微泡超聲造影劑以 以磷脂類材料為外殼，包裹無毒的六氟化硫氣體制成的，由于增強(qiáng)了微泡彈性外殼的韌性和采用低彌散度大分子量的氣體，微泡直徑更為縮小并趨于一致，進(jìn)而具有穩(wěn)定性好、使用范圍廣、安全性高、造影持續(xù)時(shí)間較長和增強(qiáng)效果明顯等優(yōu)點(diǎn)。超聲造影劑微泡直 徑與紅細(xì)胞直徑相似，經(jīng)外周靜脈注射入人體血液循環(huán)后，在超聲波掃查的區(qū)域（可疑病灶區(qū)），微泡發(fā)生一張一收的共振運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生線性和非線性的回聲，使微泡所在部位（血管和腔隙）反射界面增多、回聲信號(hào)增強(qiáng)，超聲偽像減少，信噪比提高。 3、超聲造影成像技術(shù) 適應(yīng)第 2代新型造影劑的實(shí)時(shí)灰階超聲造影成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其中反相脈沖諧波成像技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。它是在同一掃描線上發(fā)射正相脈沖的同時(shí)，發(fā)射與振幅相同、相位相差 180的反向脈沖信號(hào)，通過設(shè)定接收頻率，探頭只接收微泡在超聲場(chǎng)中產(chǎn)生的非線性回波信號(hào)（諧波信號(hào)），且互相疊加增 強(qiáng)，而將固有組織的基波回聲“過濾”，從而提高了信噪比，增強(qiáng)了造影劑的顯影效果。聲像圖上可以顯示常規(guī)超聲無法探測(cè)到的微小血管和腔隙。 反相脈沖諧波成像技術(shù) 已經(jīng)在多個(gè)領(lǐng)域展開應(yīng)用研究 【 19】 。主要的研究方法包括：良惡性病變?cè)谠煊肮嘧r(shí)相及增強(qiáng)模式方面的差異、時(shí)間一強(qiáng)度曲線參數(shù)和曲線形態(tài)及良惡性病變的造影劑代謝參數(shù)在良惡性病變中的差異、以及對(duì)于特殊病理類型病變的診斷等等。結(jié)果表明，其對(duì)于肝臟病變具有良好的診斷和鑒別診斷能力 【 20】 ，對(duì)于腎臟 【 21】 、乳腺 【 22】 、甲狀腺 【 23】 、前列腺 【 21】 病變的診斷也具有一定 的幫助。 國內(nèi)外對(duì)于婦科腫瘤的超聲造影研究已處在研究階段 【 24】 ，主要研究領(lǐng)域包蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 3 括：附件區(qū)病變的時(shí)間一強(qiáng)度曲線參數(shù)研究 【 25】 ：附件區(qū)病變的造影增強(qiáng)形態(tài)學(xué)研究 26子宮肌瘤和腺肌瘤的鑒別診斷 【 28】 ；不全流產(chǎn)、宮腔息肉、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等宮腔病變的增強(qiáng)形態(tài)學(xué)研究 【 29】 。但是圍繞子宮內(nèi)膜癌的超聲造影研究尚在探索階段，樣本量有限 【 30。劉真真等 【 13】 通過對(duì) 30例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行造影檢查，比較癌組織與未受累肌層在時(shí)間 果顯示 90%的癌灶增強(qiáng)較肌層快，多數(shù)癌灶增強(qiáng)及強(qiáng)化消退早于未受累肌層，超聲造影可更清楚的顯示癌灶與肌層的關(guān)系，有助于對(duì)子宮內(nèi)膜癌肌層受侵深度的評(píng)估。近兩年來有國內(nèi)外學(xué)者研究同樣表明子宮超聲造影有助于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評(píng)價(jià) 【 34。有不同觀點(diǎn)的裴小青等 【 37】 通過對(duì) 48例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為 用 P 手術(shù) 算敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果表明超聲 造影在判斷 二 機(jī)體的免疫平衡的失調(diào)和免疫監(jiān)視能力的改變是腫瘤發(fā)病機(jī)理之一。白細(xì)胞介素 是一類主要由活化記憶性淋巴細(xì)胞分泌的具有促炎作用的細(xì)胞因子，在天然免疫和宿主防御中有特殊功能，在炎癥反應(yīng)中對(duì)細(xì)胞增殖分化、免疫調(diào)節(jié)及腫瘤生長方面發(fā)揮重要作用 。 稱作 在尋找具有免疫功能的 T 細(xì)胞來源的細(xì)胞因子 中發(fā)現(xiàn)的。它是由一個(gè)小鼠毒性 T 細(xì)胞和大鼠 T 細(xì)胞淋巴瘤融合產(chǎn)生的一個(gè) T 細(xì)胞雜交瘤所克隆而來 【 40】 。目前比較公認(rèn)它是一種由 胞、 胞、巨噬細(xì)胞及噬酸性粒細(xì)胞等細(xì)胞分泌的促炎癥因子，能促進(jìn)體內(nèi)多種免疫細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，參與機(jī)體多種疾病的產(chǎn)生和發(fā)展。是調(diào)控腫瘤免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵分子之一 【 41】 。 7是一種強(qiáng)大的前炎癥細(xì)胞因子，與受體結(jié)合后，通過活化 F 激上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞或成纖維細(xì)胞產(chǎn)生 、 、金屬蛋白酶一 1、單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白 ( 1和 G 42】 。 43】 發(fā)現(xiàn) 然不直接促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長但可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和血管索形成，明顯上調(diào)由成纖維細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞生成的前血管生成因子表達(dá)。 3、 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 4 腫瘤中的作用具有爭(zhēng)議性，其在腫瘤的發(fā)生及發(fā)展中的作用可能是雙向性的。在腫瘤微環(huán)境中， 于有些腫瘤細(xì)胞不表達(dá) 以 要依賴于內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的促血管生成因子，而不是直接作用于腫瘤細(xì)胞 【 44】 。 又有研究指出，在腫瘤組織中， 封閉 當(dāng)封閉 45】 。王平等 【 46】 采用 用 測(cè)組織中 水平，免疫組化檢測(cè) 果顯示三種方法測(cè)得 4. 近來的研究表明 47】 、卵巢癌 【 48、結(jié)直腸癌 【 50中均顯示高表達(dá)。但目前 目前 無創(chuàng)的超聲造影檢查在婦科腫瘤中的應(yīng)用是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，尤其是超聲造影在早期子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期診斷中的研究是國內(nèi)外的前沿。同時(shí) 來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)乳腺癌 【 38】 、卵巢腫瘤 【 39】的超聲造影結(jié)果與病 理所得 取得了一定進(jìn)展，但有關(guān)在子宮內(nèi)膜癌方面二者相關(guān)性研究較少，同時(shí)超聲造影增強(qiáng)模式及時(shí)間 本課題通過研究子宮內(nèi)膜癌超聲造影的灌注時(shí)相、造影增強(qiáng)模式和時(shí)間 步探討超聲造影在早期子宮內(nèi)膜癌診斷中的作用；同時(shí)通過研究周組織及子宮內(nèi)膜良性病變中的表達(dá)，進(jìn)一步將超聲造影模式與 一步為子宮內(nèi)膜癌的早診早治及預(yù)后提供臨床研究。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 5 第 二章 材料與方法 料 究對(duì)象 2009年 12月 2月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院和甘肅省腫瘤醫(yī)院行超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)病理分期證實(shí)為 I、 0例，年齡 37 73歲，中位年齡 55歲，其中絕經(jīng)前 27例，絕經(jīng)后 13例， 40例患者中 36例術(shù)前主要表現(xiàn)為不同程度陰道不規(guī)則出血和排液， 4例以月經(jīng)紊亂就診。所有患者檢查前均無放、化療史，無子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性操作史。對(duì)照組為同期在該院因子宮良性病變進(jìn)行手術(shù)治療的患者 10例，年齡 43 69歲，中位年齡 56歲，其中絕經(jīng)前 7例，絕經(jīng)后 3例 。所有患者均得到手術(shù)治療。所有患者均獲得組織病理學(xué)結(jié)果。惡性病變 40例，均為子宮內(nèi)膜樣癌，其中 0例， I 5例， 例；良性病變 10例，其中子宮內(nèi)膜息肉 4例，子宮粘膜下肌瘤 1例，子宮內(nèi)膜增生 5例（ 2例增殖期子宮內(nèi)膜， 3例子宮內(nèi)膜腺囊性萎縮）。本設(shè)計(jì)方案已通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，行超聲造影的患者均于檢查前簽署知情同意書。 要試劑 試劑名稱 生產(chǎn)廠家 聲諾維（ 意大利 兔抗人 北京博奧森公司 小鼠抗人 北京中杉金橋公司 北京中杉金橋公司 濃縮型 北京中杉金橋公司 上海晶天生物科技有限公司 要儀器 儀器名稱 生產(chǎn)廠家 脈沖反相諧波顯像技術(shù) 石蠟切片機(jī) 德國 光學(xué)顯微鏡 日本 美國 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 6 恒溫孵 育箱（ 37） 美國 微量加樣器 日本 免疫組化用濕盒 上海時(shí)代生物科技有限公司 法 聲實(shí)驗(yàn)步驟 （ 1）造影劑的配制： 超聲造影劑為意大利 諾維（ 。內(nèi)含 595分為聚乙二醇 4000，二硬脂磷酰酯膽堿 (二棕櫚磷脂酰甘油 (棕櫚酸】。造影前在造影劑粉末瓶中注入 5 （ 2）二維超聲： 采用 有脈沖反相諧波顯像技術(shù)和聲學(xué)定量時(shí)間一強(qiáng)度曲線 用 聲造影模式（儀器上有軟件），頻率 機(jī)械指數(shù)（ I） 行經(jīng)腹常規(guī)二維超聲檢查 子宮、雙附件及整個(gè)盆腔，觀察子宮位置、大小、肌層回聲，子宮內(nèi)膜，宮腔線有無分離，宮腔內(nèi)有無占位性病變，病變范圍，雙側(cè)卵巢大小，有無盆腔積液。 （ 3）超聲造影： 再行 確定超聲造影時(shí)重點(diǎn)觀察的切面。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注 后 5理鹽水 沖管，與此同時(shí)采用頻率 診斷超聲波行超聲造影檢查，并全程錄像。將全部動(dòng)、靜態(tài)資料保存于儀器硬盤并導(dǎo)出供研究之用 。 選擇造影觀察切面的原則 : 二維掃描 觀察到宮腔病變的最大橫、縱切面分別進(jìn)行 超聲造影 。 對(duì)于二維掃描 未能定位的病例，分別以子宮腔的最大橫、縱切面進(jìn)行超聲造影，檢查時(shí)反復(fù)調(diào)整探頭以盡可能顯示宮腔內(nèi)血流灌注相對(duì)豐富的區(qū)域，將該區(qū)域定為感興趣區(qū)再行二次超聲造影，完整記錄超聲造影全過程 。造影劑 注射入血液循環(huán)后，隨呼吸排出體外。 （ 4）診斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù) 009年國際婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)盟 (薦的標(biāo)準(zhǔn) 10，其中 1/2肌層， 1/2肌層； 瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。 （ 5）造影增強(qiáng)模式分 析：超聲造影結(jié)束后動(dòng)態(tài)回放觀察病灶和正常內(nèi)膜造影劑灌注的全過程，參照佘志紅 52等的研究方法將造影劑的充盈模式分為兩型：蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 7 造影劑快速充盈整個(gè)病灶； 造影劑從病灶的邊緣逐漸向中心充盈。增強(qiáng)水平以周圍子宮肌層的回聲強(qiáng)度作為參照，將病變的增強(qiáng)水平分為高增強(qiáng) (病變的增強(qiáng)程度高于周圍肌壁 )、等增強(qiáng) (病變的增強(qiáng)程度與周圍肌壁相似 )和低增強(qiáng) (病變的增強(qiáng)程度低于周圍肌壁 )。 （ 6） 用儀器內(nèi)置的聲學(xué)定量 據(jù)病灶大小手動(dòng)勾畫合適的取樣框置于感興趣區(qū) (盡可能包絡(luò)整個(gè)病灶的實(shí)性部分 )，儀器自動(dòng)繪制曲線 (采用 分析曲線形態(tài)，可獲取造影參數(shù)：基礎(chǔ)強(qiáng)度 (即造影劑進(jìn)入 、峰值強(qiáng)度 (指造影劑渡越所選切面時(shí)增強(qiáng)最明顯時(shí)的信號(hào)強(qiáng)度 )、增強(qiáng)強(qiáng)度 (峰值強(qiáng)度基礎(chǔ)強(qiáng)度 )、始增時(shí)間 (指從注射造影劑至造影劑到達(dá) 、達(dá)峰時(shí)間 (指造影劑開始進(jìn)入病灶至灌注到達(dá)峰值強(qiáng)度所用的時(shí)間 )和 。將曲線形態(tài)劃分為：速升速降型、速升緩降型、緩升緩降型。 （ 7）結(jié) 果分析：手術(shù) 名高級(jí)病理醫(yī)師獨(dú)立診斷，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致；經(jīng)腹超聲和 位高年資超聲醫(yī)師共同協(xié)商診斷。常規(guī)超聲分期根據(jù)癌灶與肌層灰階的改變測(cè)量腫瘤浸潤深度及宮頸是否受侵區(qū)分11。超聲造影分期根據(jù)增強(qiáng)早期高增強(qiáng)或晚期低增強(qiáng)的圖像灰階的改變測(cè)量腫瘤浸潤深度及宮頸是否受侵區(qū)分 理診斷與 理實(shí)驗(yàn)步驟 疫組織化學(xué)染色法檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌及癌旁組織、子宮內(nèi)膜良性病變中 (1) 取樣： 石蠟包埋的組織標(biāo)本連續(xù)定向切片 5張，厚 4 m， 1張 2張進(jìn)行 對(duì)切片進(jìn)行編號(hào)，將做好的切片貼于防脫片載玻片的中央，于 60烘箱處理后備用。 (2) 脫蠟與水化： 將組織切片置于 60烘箱中，烘片 40分鐘。 取出后即刻置入二甲苯中 20分鐘。 擦去多余的液體，將組織切片置入無水乙醇中 10分鐘。 再將組織切片置入二甲苯中 20分鐘。 再擦去多余的液體，將組織切片置入無水乙醇中 10分鐘。 取出后置入 95%的酒精中孵育 5分鐘。 再取出置入 75%的酒精中孵育 5分鐘。 取出后用蒸餾水浸泡 5分鐘。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 8 (3) 抗原修復(fù)： 配制枸櫞酸鹽緩沖液。 將枸櫞酸鹽緩沖液在高壓鍋內(nèi)加熱，溫度 90時(shí)將切片浸入，加壓 1分鐘后，自然冷卻至室溫。 分鐘。 將以上抗原修復(fù)操作重復(fù)兩次。 （ 4）配制 將包裝好的磷酸鹽緩沖液粉末置入 2000000加邊搖至粉末完全融化，并測(cè)其 （ 5）封閉內(nèi)源性過氧化氫酶： 配制 3%的過氧化氫。 將組織切片置入新配置的 3%的過氧化氫中孵育 5分 鐘，阻斷內(nèi)源性過氧化氫酶的活性。 蒸餾水沖洗 3次， 分鐘。 將以上 封閉內(nèi)源性過氧化氫酶 操作重復(fù)兩次。 （ 6）滴加抗體： 滴加非免疫動(dòng)物血清室溫孵育 10分鐘。 棄去動(dòng)物血清，分別滴加 兔抗人 1:100)和 小鼠抗人 4孵育過夜，用 次日取出濕盒恢復(fù)室溫后， 分鐘，以上操作重復(fù)兩次。 滴加二抗室溫孵育 10分鐘。 分鐘，以上操作重復(fù)兩次。 滴加鏈霉菌抗生物素 0分鐘。 泡 3分鐘，以上操作重復(fù)兩次。 滴加新鮮配制的 溫下避光顯色 3微鏡下控制反應(yīng) 時(shí)間。 自來水沖洗 1分鐘，蒸餾水浸泡 3分鐘。 蘇木素復(fù)染 2分鐘，鹽酸酒精分化。 自來水沖洗 1分鐘，用淡氨水返藍(lán)。 常規(guī)梯度酒精脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。 照觀察： 對(duì)照組： 10例子宮內(nèi)膜良性病變； 陽性對(duì)照：試劑公司提供的陽性標(biāo)本切片為陽性對(duì)照； 陰性對(duì)照：用 果判定： (1) 機(jī)選 取至少 10個(gè)高倍鏡視野 ( 400)，蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 9 每個(gè)視野計(jì)數(shù) 100個(gè)細(xì)胞，根據(jù)染色強(qiáng)度和陽性細(xì)胞所占比例進(jìn)行判定，采用雙評(píng)分半定量法對(duì) 26。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：染色強(qiáng)度：背景清晰。無色 0分；淺黃色 1分；棕黃色 2分；棕褐色 3分。著色細(xì)胞比例：陽性細(xì)胞率 25%:0分； 26% 50%:1分； 51% 75%:2分； 76%:3分。 2項(xiàng)評(píng)分相加： 0 1分為陰性 (-);2分為弱陽性 (+);3 4分為陽性 (+);5 6分為強(qiáng)陽性 (+)。 (2) 微血管密度 取具有代 表性的組織切片， 何染成棕褐色的內(nèi)皮細(xì)胞或與鄰近微血管、腫瘤之間存在明顯分離的內(nèi)皮細(xì)胞團(tuán)，均按獨(dú)立的微血管分別計(jì)數(shù)，是否有血管腔不作為記數(shù)微血管的必要條件。分支血管結(jié)構(gòu)只要不相連也視為一個(gè)微血管，但血管腔大于 8個(gè)紅細(xì)胞面積或血管周圍有平滑肌包繞的較大血管不納入記數(shù)范圍。若無完整的血管腔存在則單個(gè)陽性細(xì)胞計(jì)為一個(gè)血管。先在低倍鏡 (100x)下，選取 3個(gè)血管密度最高區(qū)域即所謂血管熱點(diǎn)區(qū) (然后在高倍鏡(400x)下數(shù)每個(gè)區(qū)域的微血管數(shù)目。三個(gè)熱點(diǎn)區(qū)的微血管數(shù)目平 均值即為該組織的 計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用 0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理 ，采用 2檢驗(yàn)，計(jì)算超聲造影增強(qiáng)模式及時(shí)間 P 以術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲造影判斷 I、 異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。 檢驗(yàn)， PP 意義。 倚控制 本實(shí)驗(yàn)的納入對(duì)象符合入選標(biāo)準(zhǔn)，臨床及病理資料的收集包括患者年齡、腫瘤分級(jí)、組織類型、臨床分期、有標(biāo)本由病理科兩名有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師復(fù)查。 實(shí)驗(yàn)過程控制在相同條件下進(jìn)行，使用儀器相同，試劑來自同一批號(hào)，實(shí)驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間嚴(yán)格控制。 超聲造影結(jié)果判斷及病理閱片以兩位有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師、病理科醫(yī)師觀察為準(zhǔn)，以減少觀察偏倚和測(cè)量偏倚。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 10 第三章 結(jié)果 宮內(nèi)膜癌的超聲造影結(jié)果 本研究中， 33/40）的子宮內(nèi)膜癌病例顯示造影劑自弓形動(dòng)脈走行處首先到達(dá)癌灶的滋養(yǎng)血管所在處，再進(jìn)入癌灶逐漸分支，最后彌散成點(diǎn)、片狀分布于癌灶中，除壞死或積液區(qū)域外，達(dá)峰時(shí)造影劑布滿癌灶，明顯早于周邊正常肌層（ 7/40）的子宮內(nèi)膜癌病例顯示造影劑直接進(jìn)入癌灶內(nèi)部呈高增強(qiáng)，略早于周邊正常肌層（型）。體積大的癌灶可能因腫瘤內(nèi)部有壞死區(qū)域顯示造影劑分布欠均勻，體積小的癌灶造影劑顯示為點(diǎn)、片狀增強(qiáng)，分布均勻。 23/40）的病例癌灶的部位、大小、形態(tài)和范 圍顯示較二位掃描更加清晰。 聲造影灌注增強(qiáng)模式分析 經(jīng)實(shí)時(shí)灰階超聲造影后宮腔病變均有不同程度的增強(qiáng)，良惡性病變以及正常 內(nèi)膜的造影增強(qiáng)模式見（表 3 表 3良、惡性組及對(duì)照組的造影增強(qiáng)模式 充盈模式 充盈時(shí)間 增強(qiáng)程度 消退方式 惡性組 I 型 早于周圍肌壁 高增強(qiáng) 早于周圍肌壁 良性組 內(nèi)膜息肉 增生內(nèi)膜 子宮肌瘤 型 型 型 與肌壁同時(shí)充盈或略晚 與肌壁同時(shí)充盈或略晚 晚于周圍肌壁 等增強(qiáng)或低增強(qiáng) 等增強(qiáng)或低增強(qiáng) 低增強(qiáng) 與周圍肌壁相似或略遲 與周圍肌壁相似或略 早 中央先消退，周邊后消退 對(duì)照組 型 晚于周圍肌壁 等增強(qiáng)或低增強(qiáng) 與周圍肌壁相似或略早 （ 1） 0例：其中 7/20）例顯示增厚的子宮內(nèi)膜呈不均勻低或等增強(qiáng)， 早于子宮肌層出現(xiàn)造影劑，可見點(diǎn)狀、短棒狀血流信號(hào)，與肌層分界清， 肌層呈均勻增強(qiáng)；其中 (13/20)例顯示為增厚的子宮內(nèi)膜呈不均勻中等或高增強(qiáng)， 早于子宮肌層出現(xiàn)造影劑， 其內(nèi)可見不同程度增粗、走行紊亂的血管，與肌層分界不清，受累肌層呈不均勻中等或高增強(qiáng) ,受累肌層厚度 1/2肌層 (圖 3 （ 2） 5例：其中 (9/15)例顯示為增厚的子宮內(nèi)膜呈不均勻高或中等增強(qiáng)，可見增粗、迂曲的血管，與肌層分界不清，受累肌層呈不均勻高增強(qiáng)，受累肌層厚度 1/2肌層，內(nèi)膜及受累蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 11 肌層增強(qiáng)及消退多早于正常內(nèi)膜及周邊肌層 (圖 3 （ 3） 例：其中 (4/5)例顯示為造影劑先進(jìn)入滋養(yǎng)血管，后快速增強(qiáng)子宮內(nèi)膜病灶及宮頸病灶，病變的子宮內(nèi)膜呈不均勻高或中等增強(qiáng)，可見粗大、迂曲的 異型血管，與肌層分界不清，內(nèi)膜及受累肌層、受侵宮頸增強(qiáng)及消退多早于正常內(nèi)膜及肌層 (圖 3 1a 1b 1c 1d 圖 3 a、 b 肌壁分界 清； 影時(shí)間 10s）示子宮內(nèi)膜呈不均勻等增強(qiáng)，早于子宮肌層出現(xiàn)造影劑，可見點(diǎn)狀、棒狀血流信號(hào)，與肌壁分界清； 退時(shí)間 58s)示造影劑開始消退，子宮內(nèi)膜呈均勻等增強(qiáng)，內(nèi)部見造影劑回聲，范圍為 29 12肌壁分界清。 聲造影的 據(jù)其形態(tài)可分為 3型：“速升速降”型、“速升緩降”型和“緩升緩降”型。惡性組 (31/40)例顯示曲線形態(tài)呈“速升速降”型，波峰尖銳 (見圖 3良性組的 (8/10)例曲線形態(tài)呈“速升緩降”型，波峰圓鈍。 (見圖 3對(duì)照組的 (9/10)例曲線形態(tài)呈“緩升緩降”型，波峰平緩。 (見圖 3 期與病理分期對(duì)照 （ 1） 6例， 4例， 例；誤診 6 例 (表 3蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 12 其中 1 例 誤診為 ； 3 例 誤診為 ， 1 例 診為 ； 1例 誤診為 ，以病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲造影評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤及宮頸受侵的總準(zhǔn)確率為 (34 40)， P 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。 （ 2）超聲造影對(duì) I、 子宮內(nèi)膜癌分期的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見（ 表 3 2a 2b 2c 2d 圖 3 a、 b 肌壁分界欠清； 影時(shí)間 11s）示子宮內(nèi)膜呈均勻高增強(qiáng)，早于子宮肌層出現(xiàn)造影劑，可見增粗血管，與肌壁分界欠清； 退時(shí)間 50s)示造影劑開始消 退，子宮底部子宮內(nèi)膜呈高增強(qiáng)，范圍為 24 16肌壁分界欠清，內(nèi)部見造影劑回聲，受累肌壁厚度 1/2肌層厚度；余處子宮內(nèi)膜呈均勻等增強(qiáng)。 表 3期子宮內(nèi)膜癌 n=40） 病理分期 合計(jì) 準(zhǔn)確率（ %） 16（ 1（ 0（ 0） 17 3（ 14（ 1（ 17 1（ 0（ 0） 4（ 5 計(jì) 20 15 5 40 2=P 州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 13 3a 3b 3c 3d 圖 3 a 腔線明顯分離，內(nèi)見多個(gè)乳頭狀突起，范圍約為 12 8層回聲欠均勻，宮頸前唇血供異常豐富； b. 影時(shí)間 10s）示子宮底部子宮內(nèi)膜及宮頸 區(qū)呈均勻高增強(qiáng)，早于子宮肌層顯影，與肌壁分界欠清； 峰時(shí)間 30s）示子宮底部子宮內(nèi)膜呈團(tuán)塊高增強(qiáng)，范圍約為 25 19肌壁分界欠清，受累肌壁厚度 1/2肌層厚度； 峰時(shí)間 20s)示宮頸區(qū)呈團(tuán)塊狀高增強(qiáng)，范圍為 36 22宮頸肌壁分界欠清，受累肌壁厚度 1/2肌層厚度。 表 3 期子宮內(nèi)膜癌分期的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 （ %） 敏感度 特異度 準(zhǔn)確率 陽性預(yù)測(cè)值 陰性預(yù)測(cè)值 6/17) 9/23) 5/40) 6/20) 9/20) 4/17) 2/23) 6/40) 4/15) 2/25) ) 4/35) 8/40) ) 4/35) 宮內(nèi)膜癌的病理結(jié)果 周組織、子宮內(nèi)膜正常組織及子宮內(nèi)膜良性病變中的表達(dá) 織中免疫組織化學(xué)染色陽性表現(xiàn)為明顯的棕黃色沉淀物，在顯微鏡下可見棕黃色顆粒主要定位于胞質(zhì)區(qū)域，細(xì)胞核未見染色。（見圖3癌周和癌組織中均可見 見圖 3 3 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 14 圖 3惡性組： 升速降”型，波峰尖銳 圖 3良性組： 升緩降”型，波峰圓鈍 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 15 圖 3對(duì)照組： 升緩降”型，波峰平緩 圖 3子宮內(nèi)膜癌組織中的表達(dá) (200) 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 16 圖 3200) 圖 3200) 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 17 而 在正常子宮內(nèi)膜組織中則完全無著色（見 圖 3本研究同時(shí)進(jìn)行 子宮內(nèi)膜息肉中可見 見 圖 3要表現(xiàn)為細(xì)胞體積較小，核為圓形或近似圓形的淋巴細(xì)胞樣特征；少部分染色陽性細(xì) 胞則體積較大，胞體形狀不規(guī)則，且胞漿豐富，呈現(xiàn)巨噬細(xì)胞樣特征；極個(gè)別染色陽性的細(xì)胞則具有分葉桿狀細(xì)胞核，呈中性粒樣細(xì)胞特征。 圖 3200) 周組織、子宮內(nèi)膜正常組織及子宮內(nèi)膜良性病變中的表達(dá) 分別將子宮內(nèi)膜癌、癌周組織、子宮內(nèi)膜正常組織及子宮內(nèi)膜良性病變組織經(jīng) 管內(nèi)皮細(xì)胞呈棕色，染色程度均勻一致，棕染的微血管散在分布于病變組織內(nèi)，分布不均勻。子宮內(nèi)膜癌及癌周 組織周圍血管生成較多，血管熱點(diǎn)區(qū)主要位于癌巢及周邊區(qū)域 (見圖 3 3子宮內(nèi)膜正常組織的血管生成較少，呈陰性表達(dá) (見圖 3在子宮內(nèi)膜良性病變中，子宮內(nèi)膜息肉因血管生成較多，血管內(nèi)皮細(xì)胞呈棕色。（見圖 3計(jì)數(shù)可得惡性組 83+6 81，良性組為 45。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出 P=0 0010 05)。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 18 圖 3200) 圖 3400) 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 19 圖 3200) 圖 3200) 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 20 達(dá)與臨床參數(shù)的關(guān)系 參照相關(guān)文獻(xiàn)中對(duì)腫瘤組織內(nèi) 40 例子宮內(nèi)膜癌組織切片分為 水平表達(dá)（ 4）和低水平表達(dá)（ 0組。 將 達(dá)與各項(xiàng)臨床參數(shù)的關(guān)系行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果如表 3示： P 長方式、腫瘤大小、組織分化程度、臨床分期各組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ P= 表 3宮內(nèi)膜癌中 達(dá)與患者臨床資料的關(guān)系 臨床參數(shù) 總計(jì) 2 低 高 年齡 絕經(jīng)前 23 絕經(jīng)后 17 7（ 6（ 16（ 11（ 長方式 彌漫型 22 局限型 18 3（ 5（ 19（ 13（ 瘤大小 2 33 2 7 11（ 2（ 22（ 5（ 織分化 高分化 22 中 18 臨床分期 35 期 5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有 11 無 29 高 31 低 9 13（ 8（ 22（ 1（ 2（ 26（ 2（ 6（ 9（ 10（ 13（ 4（ 9（ 3（ 29（ 3（ 達(dá)與超聲造影增強(qiáng)模式及 關(guān)系 將子宮內(nèi)膜癌組織中 計(jì)學(xué)處理 ，如表 3示： 表達(dá)與超聲造影“高增強(qiáng)”模式呈正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ P 見表 3示： 升速降”型時(shí)間蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 21 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（ P 表 3達(dá)與超聲造影增強(qiáng)模式的關(guān)系 增強(qiáng)模式 總計(jì) 低 高 高增 強(qiáng) 4（ 29（ 33 等增強(qiáng) 3（ 1（ 4 低增強(qiáng) 2（ 1（ 3 2=P 3達(dá)與超聲造影 總計(jì) 低 高 速升速降 2（ 29（ 31 速升緩降 4（ 1（ 5 緩升緩降 3（ 1（ 4 2=P 州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 超聲造影 及 早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的相關(guān)性研究 22 第四章 討論 子宮內(nèi)膜癌是婦科 三大惡性腫瘤之一。目前定性診斷依賴于子宮內(nèi)膜活組織檢查，診斷性刮宮是最為常用的方法。但診斷性刮宮系盲刮，對(duì)小的局灶性病變易漏刮 ,漏診率達(dá) 2 10 8,且 可能出現(xiàn)假陽性和假陰性，誤導(dǎo)手術(shù)方式的選擇， 有時(shí)因刮出物較少而致診斷錯(cuò)誤，延誤患者治療時(shí)機(jī) 10。診斷性刮宮不能對(duì)有無肌層浸潤及浸潤深度做出判斷。而子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與分期具有直接關(guān)系。一般 5%，僅行子宮及雙附件切除術(shù)，不行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)， 雙附件切除術(shù) +盆腔、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 53。因而正確的術(shù)前分 期對(duì)治療方式的選擇及預(yù)后的判定都至關(guān)重要。目前子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前分期主要依靠 示病灶及侵犯范 圍 ,但價(jià)格昂 貴 ,檢 查時(shí)間較長 ,且不能 對(duì) 置有心 臟 起搏器 、 人工瓣膜及放置金屬節(jié)育環(huán)的患者 進(jìn) 行 檢查。超 聲檢 查 則 由于操作 簡 便 、 實(shí)時(shí) 、 無創(chuàng) 、 費(fèi) 用低等優(yōu) 點(diǎn) ,在 臨 床上普遍 應(yīng) 用 , 已成 為婦 科主要的 輔 助 檢 查方法 。 近年來，超 聲 造影技術(shù)在肝臟、心血管及甲狀腺、乳腺等器官的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)超聲造影能夠提高微小病灶的檢出率，和病灶邊界的銳利度，有利于各種占位性病變的定性診斷。子宮內(nèi)膜癌早期病灶非常局限，體積小，和子宮內(nèi)膜界 限往往不清晰。但是，其血供往往不同程度的增加，而且大多具有腫瘤滋養(yǎng)血管。超聲造影劑作為一種血池顯像劑，有利于 觀 察造影后病灶的血管形 態(tài) 及血流灌注特 點(diǎn) ,大大提高了超聲發(fā)現(xiàn)病變及定性診斷的能力【 15。 因此本研究利用超聲造影 發(fā)現(xiàn)腫瘤滋養(yǎng)血管、病灶早期增強(qiáng)顯像以及病灶邊界銳利等優(yōu)勢(shì)，對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期的嘗試。 聲造影在早期子宮內(nèi)膜癌分期診斷中的價(jià)值 子 宮內(nèi) 膜癌最先浸 潤 肌 層 的部位是與 內(nèi) 膜相 連處 的肌 層 ,由于二者 連 接 緊 密 ,常 規(guī) 超 聲難 以清晰 顯 示癌灶與肌 層 的界限 ,對(duì) 浸 潤 程度的準(zhǔn)確判 斷 存在困 難 ，而超聲 造影在這方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 超 聲 造影 時(shí)子宮內(nèi) 膜癌病灶 處造影劑 灌注與正常肌 層 存在明 顯的時(shí)間 差 , 由于子宮內(nèi)膜癌滋養(yǎng)血管的作用，病變區(qū)先于肌層強(qiáng)化，該處形成增強(qiáng)回聲區(qū)域，此時(shí)正常子宮肌層呈現(xiàn)相對(duì)減弱回