【畢業(yè)學(xué)位論文】（Word原稿）綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 ——附1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 1 - 前言 綠色瘤是急性髓系白血病髓外浸潤(rùn)的一種臨床表現(xiàn)，可早于白血病出現(xiàn)，也可與白血病同時(shí)或之后發(fā)生。以眼眶綠色瘤為首發(fā)癥狀的急性髓 細(xì)胞性 白血?。?在臨床上不多見，難治性 繼發(fā)出血、感染，死亡率極高。應(yīng)適時(shí)聯(lián)合應(yīng)用無(wú)交叉耐藥的多種藥物化療，而骨髓抑制、出血、感染是化療最常見的并發(fā)癥。目前主要聯(lián)合應(yīng)用無(wú)交叉耐藥的多種藥物化療，同時(shí)應(yīng)積極給予升白、糾正貧血、抗感染等支持治療預(yù)防并發(fā)癥。此外，靶向治療也是治療難治性 我院于 2011年 03月 07日收治 1例以綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性 者。 現(xiàn)將該患者的診治經(jīng)過(guò)介紹如下。 病例報(bào)告 1. 一般資料 姓名： 籍貫： 甘肅省蘭州市 性別： 女 住址： 甘肅省蘭州市 年齡： 8 初診日期： 2011年 03月 07日 職業(yè)： 學(xué)生 死亡日期： 2011年 10月 08日 民族： 漢 族 住院號(hào) ： 00514083 婚姻： 未婚 2. 主訴 眼部外傷導(dǎo)致左側(cè)眼睛腫脹，伴眼瞼下垂 1月。 3. 現(xiàn)病史 患兒，女， 8歲，主因 “ 眼部外傷導(dǎo)致左側(cè)眼睛腫脹，伴眼瞼下垂 1月 ” ，就診于蘭大二院眼科門診，查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)三系細(xì)胞減少，遂于 2011 年 3 月 7 日就診于我院。門診行血常規(guī)：血紅蛋白 81g/L，血小板 26 109/L， 白細(xì)胞 109/L， 紅細(xì)胞 1012/L， 外周血涂片見大量原始幼稚細(xì)胞，紅細(xì)胞大小基本一致，血小板單個(gè)偶見。凝血功能未見 異常，行骨髓穿刺涂片提示急性非淋巴蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 2 - 細(xì)胞白血病，門診以 “ 急性非淋巴細(xì)胞白血病 ” 收住。自發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神尚可，夜間睡眠及飲食佳，大小便如常，近期體重?zé)o明顯增減。 4. 既往史 既往體健，無(wú) “ 乙肝、結(jié)核病、傷寒 ” 等傳染病史，無(wú) “ 高血壓、糖尿病 ”等慢性病史，否 認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。 5. 個(gè)人史 出生及生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居留史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，接觸放射線及化學(xué)物品史不詳，無(wú)特殊不良嗜好。 6. 婚姻史及家族史 未婚。否認(rèn)家族中遺傳、傳染、腫瘤等病史。 7. 體 格檢查 查體： T P 85次 /分， R 21次 /分， 0/65育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神尚可。全身皮膚黏膜蒼白，無(wú)出血點(diǎn)、黃染、皮疹，溫度及濕度正常，彈性正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左眼瞼下垂，左眼球向上運(yùn)動(dòng)受限，左眼后弓腫物，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏。耳鼻未見異常，口唇蒼白，口腔黏膜光滑，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸骨壓痛陽(yáng)性，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一 致，觸覺語(yǔ)顫無(wú)增減，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫，心界不大，心率 85次 /分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，周圍血管征陰性。腹部平坦，未見胃型、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，臍正常，未見腹壁靜脈曲張。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，無(wú)腹部包塊，肝脾肋下未觸及，肝脾及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 陰性 ，肝濁音界存 在，移動(dòng)性濁音陰性 ，腸鳴音正常，約 4 次 /分，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)未查及異常。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 3 - 8. 實(shí)驗(yàn)室 檢查 血 常規(guī)：血紅蛋白 81g/L，血小板 26 109/L,白細(xì)胞 109/L,紅細(xì)胞 1012/L。外周血涂片見大量原始幼稚細(xì)胞，紅細(xì)胞大小基本一致，血小板單個(gè)偶見。凝血功能未見異常。 骨髓穿刺涂片：骨髓增生極度活躍，粒系異常增生，以原粒細(xì)胞（ +型）為主，占 79%，早幼粒細(xì)胞占 原粒細(xì)胞胞體大小不一，多呈類圓形，可見 體，核圓形或不規(guī)則形，核仁隱顯不一，紅系相對(duì)受抑，可見骨小粒，以白血病細(xì)胞為主組成。眼部腫物活檢：綠色瘤（考慮為白血病細(xì)胞侵及眼眶所致）。 色：陽(yáng)性。流式免 疫分型檢測(cè)： 染色體核型分析： 46， 16種融合基因： 性， 性，性， 性， 陰性， 性， 性， 性， 性， 性， 陰性， 陰性， 性， 性， 性。 后相關(guān)基因突變檢測(cè)： 因突變 陽(yáng)性，816性， 陰性， 性。 9. 初步診斷 10. 治 療經(jīng)過(guò) 該患者治療分為兩個(gè)階段： 一、誘導(dǎo)緩解治療階段： 2011年 03月 08日 請(qǐng)眼科醫(yī)生會(huì)診協(xié)助診治； 2011 年 03 月 09 日 行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液檢查明 確有無(wú)侵及中樞，同時(shí)給予地塞米松鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。 骨髓穿刺涂片結(jié)果回報(bào)提示患者為急性髓系白 血病（ 明確無(wú)明顯化療禁忌癥后，給予給予 甲氧柔紅霉素 10mg qd 托泊甙 100mg qd 糖胞苷 100mg qd 療程誘導(dǎo)治療。 治療前后采血，按常規(guī)定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，根據(jù)血象結(jié)果進(jìn)行輸血及促造血治療。 2011 年 03 月 14 日 患者訴鼻部潰瘍，考慮為血小板低所致，給予輸注血小板治療，并給予復(fù)方薄荷油、紅霉素軟膏鼻用。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 4 - 2011年 03月 16日 患者第一次化療結(jié)束，左眼腫脹未見明顯緩解，左眼瞼仍下垂，左眼球活動(dòng)受限。復(fù)查骨髓穿刺涂片提示：原粒細(xì) 胞（ +型）為主，占 提示誘導(dǎo)化療后未緩解。 2011 年 03 月 18 日 患者處于化療間歇期，自訴發(fā)熱，咳嗽，考慮為上呼吸道感染，遂給予頭孢他啶、炎琥寧抗感染治療。 2011年 03月 21日 0日 多次復(fù)查血常規(guī)提示三系減少，給予血小板、重組人粒細(xì)胞刺激因子及人白介素對(duì)癥治療。 表 1 患者住院期間血常規(guī)檢查 日期 血紅蛋白含量 (g/L) 血小板計(jì)數(shù)（ 109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 109/L） 035 15 13 0361 11 30 1 35 28 2 035 6 35 13 011年 03月 31日 繼續(xù)給予第二次誘導(dǎo)緩解治療， 三氧化二砷（氟達(dá)拉濱 30mg qd 糖胞苷 100mg qd 50ug qd 氧化二砷 5mg qd 2011年 04月 02日 血常規(guī)提示血紅蛋白 60g/L，輸注紅細(xì)胞 2U。 2011年 04月 11日 患者發(fā)熱、咳嗽，體溫可達(dá) 脈搏 84次 /分，呼吸 19次 /分，給予頭孢他啶抗感染治療。 2011年 04月 13日 患者仍發(fā)熱，最高體溫可達(dá) 脈搏 100次 /分，呼吸 25次 /分，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。患者發(fā)熱已逾期三天，改用泰能抗感染治療。 2011年 04月 14日 化療結(jié)束，患者左眼腫脹明顯緩解，左眼瞼無(wú)下垂，眼球運(yùn)動(dòng)正常。復(fù)查骨髓穿刺涂片提示：原粒細(xì)胞（ +型）為主，占 化療期間行腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射（甲氨蝶呤 15mg 次，腦脊液檢查均正常。 2011年 04月 15日 患者體溫仍未下降，最高可達(dá) 考慮為耐甲 氧苯青霉素的金黃色葡萄球菌所致的系統(tǒng)感染，改為去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療。患者體溫下降。 2011年 04月 21日 患者體溫再度升高，考慮存在真菌感染，給予氟康唑抗真菌治療后體溫恢復(fù)正常。 2011年 04月 30日 繼續(xù)行 達(dá)拉濱 30mg qd 糖胞苷100mg qd 50ug qd 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 5 - 2011年 05月 05日 化療結(jié)束，過(guò)程順利，療程中未見明顯副反應(yīng)。骨髓穿刺涂片：粒系原粒細(xì)胞占 2%，提示治療后完全緩解。 2011 年 05 月 08 日 復(fù)查血常規(guī)提示粒細(xì)胞缺乏 ，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療。 2011 年 05 月 14 日 患者高熱，體溫最高可達(dá) 血常規(guī)示白細(xì)胞 109/L，考慮患者粒細(xì)胞缺乏合并感染，給予物理降溫，重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 100 g，并加用泰能抗感染治療，患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血象較前明顯上升。 表 2 患者住院期間血常規(guī)檢查 日期 血紅蛋白含量 (g/L) 血小板計(jì)數(shù)（ 109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 109/L） 030 30 45 24 45 9 45 13 45 40 40 29 45 104 15 045 135 55 195 57 175 55 53 55 13 55 7 50 66 、強(qiáng)化治療階段： 2011 年 06 月 08 日 行腰椎穿刺術(shù)及腦脊液檢查明確有無(wú)侵及中樞，同時(shí)給予地塞米松鞘內(nèi)注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng) 白血?。?2011 年 06 月 09 日 行骨髓穿刺術(shù)檢查骨髓象，明確有無(wú)復(fù)發(fā)。 骨髓象：療后完全緩解骨髓象。 2011 年 06 月 10 日 患者一般狀況良好，骨髓象提示未復(fù)發(fā)，給予 柔比星 20mg qd 糖胞苷 100mg 托泊甙 100mg qd 化治療，化療后復(fù)查骨髓象提示完全緩解。 治療前后采血，按常規(guī)定期進(jìn)行血常規(guī)等相關(guān)檢查，根據(jù)血象結(jié)果進(jìn)行輸血及促造血治療。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 6 - 表 3 患者住院期間血常規(guī)檢查 日期 血紅蛋白含量 (g/L) 血小板計(jì)數(shù)（ 109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 109/L） 0600 250 616 165 605 52 65 39 600 9 65 26 65 32 1 2011年 07月 19日 給予強(qiáng)化治療 托蒽醌 5mg qd 糖胞苷 95mg 托泊甙 90mg qd 化療后復(fù)查骨髓象提示完全緩解骨髓象 。 表 4 患者住院期間血常規(guī)檢查 日期 血紅蛋白含量 (g/L) 血小板計(jì)數(shù)（ 109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 109/L） 0722 210 714 226 75 106 2 0700 77 85 17 85 1 85 33 85 6 83 14 85 22 800 26 011年 09月 24日 行骨髓穿刺復(fù)查骨髓象， 骨髓象： 系比例偏高）。 明確無(wú)明顯化療禁忌后行 柔比星 20mg 糖胞苷 100mg 托泊甙 100mg 化治療。 2011 年 09 月 27 日 復(fù)查血象提示白細(xì)胞 109/L，血生化示：,肌酐 。囑患者避免感染，同時(shí)加強(qiáng)保肝、堿化及水化尿液等支持治療。 2011年 09月 28日 患者全身出現(xiàn)紅色皮疹，考慮為化療藥物副作用，給予抗過(guò)敏對(duì)癥治療，患者全身皮疹消退。 2011 年 09 月 30 日 患者化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞 109/L，給予重組人集落粒細(xì)胞刺激因子治療。 2011年 10月 05日 患者發(fā)熱，體溫最高達(dá) 全身乏力不適，納差，今晨出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體。大便呈咖啡色，質(zhì)軟，小便量少。糞常規(guī)示：潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性 2+。給予奧美拉唑抑酸，白眉蛇毒凝血酶止血治療?；颊哂谕?7時(shí)再次排咖啡色便一次，并嘔吐，嘔吐物仍為咖啡色液體。血壓波動(dòng)于蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 7 - 489率 160分，躁動(dòng)不安，脈搏細(xì) 弱，急查血常規(guī)提示三系嚴(yán)重降低，生化提示肝腎功能均受損，酸中毒。彌漫性血管內(nèi)凝血提示 療上以補(bǔ)液為主，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜、吸氧、升壓、 止血 及抗感染 等對(duì)癥支持治療未見明顯好轉(zhuǎn)。 2011年 10月 06日 患者病情危重，神志模糊，煩躁不安，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，全身皮膚多處淤點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)球結(jié)膜出血，雙肺呼吸音粗，排解柏油樣大便兩次。給予輸血、吸氧、升壓、抑酸等治療后患者一般情況無(wú)好轉(zhuǎn)。 2011年 10月 07日 患者仍煩躁不安，解黑便兩次，擬行繼續(xù)維持治療，患者家屬表示拒絕進(jìn)一步治療。 2011年 10月 08日 患者意識(shí)喪失，呼吸、心跳停止，呼吸、脈搏、血壓測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大固定，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，宣布臨床死亡。 患兒粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染，并發(fā) 化道出血，感染性休克，造成多器官功能衰竭，于 2011年 10月 08日死亡。 表 5 患者住院期間血常規(guī)檢查 日期 血紅蛋白含量 (g/L) 血小板計(jì)數(shù)（ 109/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ 109/L） 0930 120 930 110 930 104 03 4 015 24 化：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 163U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 312U/L，總蛋白 ，白蛋白 ，總膽紅素 ，直接膽紅素 60，間接膽紅素 ，膽汁酸 ，二氧化碳 ，尿素氮 ，肌酐 ，尿酸 437，鈉 ，鈣 ，磷 ，陰離子間隙 。彌漫性血管內(nèi)凝血：抗凝血酶 -不凝，凝血酶原時(shí)間 血酶原活動(dòng)度 20%，血漿凝血酶比值 維蛋白原含量 ，部分凝血酶時(shí)間 血酶時(shí)間 ， ， 性髓 細(xì)胞性 白血?。?色瘤 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 8 - 病例分析 形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及臨床意義 綠色 瘤為髓系白血病在骨膜下或軟組織內(nèi)所形成的一種局限性浸潤(rùn)，因新鮮腫瘤組織切面呈綠色而得名。由于通常可以找到急性髓 細(xì)胞性 白血?。?確鑿證據(jù)， 1966年 1。綠色瘤分布范圍較廣，可累及皮膚、軟組織、淋巴組織、骨膜及骨組織等，尤其好發(fā)與眼眶、縱膈及子宮等處 2。發(fā)生在眼眶的綠色瘤因眼球突出引人注目。綠色瘤尤其好發(fā)于兒童及青少年，國(guó)內(nèi)報(bào)道稱兒童及青少年眼部腫瘤有 5%為綠色瘤 3，一般于眼眶前部或眼眶附近可觸及質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)狀腫物，常不能移動(dòng)，無(wú)壓痛。綠色瘤可發(fā)生于 性髓系白血病（ 急變期及骨髓增生異常綜合征 （ 等疾病。診斷綠色瘤主要依靠腫瘤病理活檢 4。 病率很低，協(xié)和醫(yī)科大學(xué)報(bào)告其發(fā)病率為 14/430)。 臨床上 診斷 當(dāng)未診斷白血病時(shí)，僅有 孤立病灶，而且診斷為 ，其骨髓組織學(xué)正常，但在 10 個(gè)月內(nèi)發(fā)展為 慢性粒細(xì)胞性白血病或其他克隆性骨髓疾病，像骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥，以及不明原因髓外造血的骨髓纖維化等均可出現(xiàn) 例屬于第一種情況。 染 與 出血傾向 是導(dǎo)致死亡的主要原因 患者在化療間歇期反復(fù)發(fā)生感染，而感染是 例患者屬于首治的難治性 療原則上主張采用多種無(wú)交叉耐藥的化療藥物，在患者耐受范圍內(nèi)盡量加大常規(guī)化療藥物的劑量，除了化療藥物對(duì)機(jī)體的骨髓抑制作用，白血病細(xì)胞也可抑制 骨髓粒系祖細(xì)胞生成，在誘導(dǎo)緩解期極易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，從而引起各種細(xì)菌及真菌感染。此外，粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 9 - 超過(guò) 2周者，幾乎都有嚴(yán)重的感染。粒細(xì)胞的功能缺陷，趨化、游走、吞噬及殺菌功能降低，不能產(chǎn)生正常的炎癥反應(yīng)，感染也極易擴(kuò)散。長(zhǎng)期住院的患者感染多為院內(nèi)獲得，且病原菌常呈耐藥性。本例最終因粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染致呼吸循環(huán)衰竭及多器官功能衰竭而死亡。 出血 傾向 是 床 （白血病浸潤(rùn)、出血傾向、貧血與感染、發(fā)熱）表現(xiàn) 之一 ，如果不能及時(shí)控制與緩解，后果嚴(yán)重。 本例患者出血傾向較明顯， 血小板減少是引起出血的 重要原 因 之一 。骨髓內(nèi)的巨核細(xì)胞系被白血病細(xì)胞排擠，由其產(chǎn)生的抑制因子干擾巨核細(xì)胞的正常增生分化從而導(dǎo)致血小板生成減少，同時(shí)還影響血小板的功能。其次 ，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、感染內(nèi)毒素以及大量化療可導(dǎo)致血管壁損傷，細(xì)菌感染釋放具有抗凝作用的多糖體，以及肝功能損害嚴(yán)重引起的肝源性凝血功能紊亂均 可促 使出血 或 /和 加重 出血 。 此外，有部分病人出現(xiàn)凝血障礙，或者出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)亦是促使出血或 /和加重出血的因素?；颊?以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、齒齦滲血、鼻出血 等 較為常見。 患者行 案化療第五天出現(xiàn)嘔吐、黑便，血小板為 4 109/L，糞常規(guī)潛血 試驗(yàn)陽(yáng)性（ +），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 163U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 312U/L，抗凝血酶 -不凝，部分凝血酶時(shí)間 ，纖維蛋白原降解產(chǎn)物 臨床常采取 積極輸注血漿、血小板及紅細(xì)胞 等治療措施 ， 以求緩解病情。由于出血與凝血是人體相拮抗的一對(duì)矛盾，當(dāng)體內(nèi)器官組織持續(xù)出血時(shí)，機(jī)體會(huì)動(dòng)員所有的凝血因子來(lái)對(duì)抗出血，當(dāng)超過(guò)一定的“度”時(shí)，微小血管內(nèi)流動(dòng)的血液會(huì)出現(xiàn)高凝狀態(tài)，故而并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（ 其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。當(dāng) 患者處于 態(tài)而不能緩解， 凝血因子消耗殆盡， 隨之而來(lái)的是更為嚴(yán)重的后果。 患者 的組織器官會(huì)持續(xù)出血， 而呈現(xiàn)缺血缺氧的一系列病理生理改變， 最終 導(dǎo)致 多器官功能 衰竭 ，死亡難以避免。 臨床上常以檢測(cè) 5。研究表明，急性髓系白血病多存在因突變陽(yáng)性，常伴有較高的復(fù)發(fā)率及較差的預(yù)后 6, 7。本例與 均高表達(dá) , ，提示完全緩解率低、預(yù)后差。 ， ， 均為高表達(dá)。 們是鑒別 特異性比 8。 3型中表達(dá)較低，是鑒別 9。蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 10 - 由此可見，對(duì) 型及預(yù)后的評(píng)估有重要的臨床意義。 本例患者 2個(gè)療程骨髓象未達(dá)完全緩解，髓外白血病仍然存在，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液病分會(huì)制定的 發(fā)難治性）診療指南（ 2011版），屬于難治性 眾所周知， 白血病的多藥耐藥（ 直是困擾 其治療的一大障礙，也是 其 復(fù)發(fā)的根源。 是 生難治的根本原因之 一。 目前針對(duì)難治性 10。采用的 較而言， 過(guò)針對(duì)性治療和預(yù)防可以使患者耐受 11。本患者亦采用 案治療后達(dá)到完全緩解。同時(shí)也有研究表明，針對(duì)難治性急性 髓系白血病的療效而言， 骨髓抑制作用也明顯弱于 于化療方案的選擇也需要結(jié)合患者耐受情況考慮 12。 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 首治患者多聯(lián)合應(yīng)用對(duì)白血病細(xì)胞敏感的藥物，且應(yīng)在患者耐受的范圍之內(nèi)盡可能的加大藥物劑量，爭(zhēng)取在短期內(nèi)殺傷大量白血病細(xì)胞使疾病達(dá)到完全緩解 。 化療藥物多具有較強(qiáng)的骨髓抑制作 用，為減輕其毒性，化療藥物應(yīng)間歇使用，因血細(xì)胞從骨髓增殖池釋放至 外周血的時(shí)間為 8，故化療間歇期以 1注紅細(xì)胞、血小板及各種促造血因子可用于血細(xì)胞顯著降低的患者。 理補(bǔ)液： 以擴(kuò)充血容量，維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，可避免重要臟器灌注不足。大量白血病細(xì)胞破壞分解時(shí)血尿酸增高，充分輸液可堿化尿液。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 11 - 因化療藥物多有胃腸道毒性，在化療過(guò)程中，除了給予 5時(shí)補(bǔ)液補(bǔ)充能量攝入也是維持機(jī)體穩(wěn)定的重要 舉措。 目前白血病患者的革蘭陽(yáng)性球菌感染呈上升趨勢(shì)，且致病菌多出現(xiàn)耐藥，對(duì)于懷疑感染發(fā)熱患者應(yīng)反復(fù)尋找病原菌并進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，本例患者多次行細(xì)菌培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)可疑致病菌，可能為標(biāo)本抽取及實(shí)驗(yàn)誤差所致，故先按經(jīng)驗(yàn)早期應(yīng)用足量廣譜高效抗生素控制感染，再根據(jù)病情調(diào)整用藥。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌感染首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素。氟康唑?qū)Π咨钪榫?、新型隱球菌敏感率較高，懷疑合并真菌感染時(shí)可選用。白血病患者化療間歇期的感染多為粒細(xì)胞缺乏所致，所以積極補(bǔ)充促造血因子，提升血細(xì) 胞也是預(yù)防感染的重要手段。 積極治療原發(fā)病是終止 理過(guò)程的關(guān)鍵。通過(guò)補(bǔ)充血漿容量、輸血漿、血小板以糾正出血傾向，改善微循環(huán)，搶救休克。肝素的抗凝作用通過(guò)抗凝血酶 -發(fā)揮的，當(dāng)抗凝血酶 -減少、血小板重度減低、且原發(fā)病因未去除時(shí)，使用肝素可能無(wú)效。對(duì)于懷疑為 致出血傾向者，不宜將抗纖溶藥物作為首選止血藥物，以免誘發(fā)或加重 對(duì)初診 血液病患 者 ，尤其是合并有綠色瘤的患者， 要進(jìn)行全面系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，即細(xì)胞形態(tài)學(xué)、 細(xì)胞化學(xué)、 免疫分型及融合基因 、病理活檢 等項(xiàng)目檢測(cè)。并對(duì) 其檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行全面分析，有利于對(duì)疾病治療方案的選擇及轉(zhuǎn)歸的判斷。 本例患者在病情危重之時(shí)拒絕 治療，究其主要原因是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重，家庭 承受壓力較大 。如果衛(wèi)生、醫(yī)保等部門出臺(tái)相關(guān)政策和法規(guī)，對(duì)于危重病的搶救在費(fèi)用上有更大的優(yōu)惠， 那么 患者的 治療和 進(jìn)一步深入研究探討 效 都會(huì)有很大的幫助。 臨床討論 白血病 （ 是一組異質(zhì)性 惡性克隆性疾病，系造血干細(xì)胞或祖細(xì)胞突變引起的造血系統(tǒng)惡性腫瘤， 是嚴(yán)重危害人類健康的十大高發(fā)腫瘤 之一 。 根據(jù)其病程發(fā)展速度及細(xì)胞分化程度，可分為急性白血病和慢 性白血病。急性白血病病情發(fā)展迅速，骨髓及外周血中以異常的原始和幼稚細(xì)胞為主，一般超過(guò) 20%。法 英協(xié)作組（ 據(jù)形態(tài)學(xué)特征將急性白血病分為 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 12 - 急性淋巴細(xì)胞白血?。?， 由此可見， 著研究的不斷深入， 又將 0內(nèi)分型將 22b， 90%（ 單核細(xì)胞 10%。這種分型 更便于研究與診治。 急性白血病病情發(fā)展迅速，如不及時(shí)治療， 死亡率很高。雖然近年來(lái)隨著新藥與新化療方案的不斷出現(xiàn)，對(duì) 資料顯示，臨床上應(yīng)用蒽環(huán)類和阿糖胞苷可 全緩解 （ 達(dá)60%然而仍有 30%屬于難治類型，同時(shí)尚有 40%者的 移植后復(fù)發(fā)成為“難治性白血病”。 新藥與新化療方案的的應(yīng)用，以及藥物 強(qiáng)度加大， 其副作用便凸現(xiàn)出來(lái)， 感染和出血 等并發(fā)癥隨之而來(lái)，它們 居白血病死亡原因的首位 13。因化療強(qiáng)度加大，對(duì)骨髓抑制作用加強(qiáng)，從而能使得粒細(xì)胞缺乏期延長(zhǎng)，導(dǎo)致感染頻發(fā)； 此外，近年來(lái)抗生素的不規(guī)范使用，耐藥菌呈上升趨勢(shì)，感染更不易控制。 骨髓抑制及 嚴(yán)重感染時(shí)血小板減少， 使 出血 幾率 明顯 提高。感染與出血的后果是嚴(yán)重的，?？蓪?dǎo)致感染性休克、 除了 急性白血病的難治類型及治療復(fù)發(fā)后成為難治白血病外 ，白血病的多藥耐藥也是難治性白血病產(chǎn)生的重要原因。多藥耐藥不僅僅指對(duì)多種不同結(jié)構(gòu)及作用機(jī)理的化療藥物交叉耐藥，也指耐藥機(jī)制的產(chǎn)生受多種因素影響 14。 目前對(duì)白血病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，加之對(duì) 難治性白血病的 診 斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一 ，所在在認(rèn)識(shí)與治療上有很大的難度 。 難治性 急性 白血病大多存在多藥耐藥，逆轉(zhuǎn)其耐藥性是治療難治性 急性 白血病的關(guān)鍵所在。主要措施有無(wú)交 叉耐藥的多種藥物聯(lián)合化療、靶向治療、干細(xì)胞移植及中藥治療等。 難治性急性髓 系白血病 的病因尚未明確，現(xiàn)今認(rèn)為許多因素與其發(fā)病相關(guān)。如化學(xué)毒物、放射因素、某些染色體異常、遺傳因素等 。 此外， 由于難治性急性髓系白血病易產(chǎn)生多藥耐藥，使其臨床治療效果欠佳， 也是其 “難治性”的根本原因之一。 學(xué)因素 致白血病作用較為確切，而且發(fā)生 產(chǎn)苯工廠的職工白血病的發(fā)病率高出普通人群的 5。苯的毒性作用與累積劑量有關(guān)，1124 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 13 - 化劑可引起點(diǎn)突變。較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用烷化劑的病人（包括腫瘤與非腫瘤 ）發(fā)生白血病的幾率高出正常人群的 250倍以上?？赡苁情L(zhǎng)期應(yīng)用烷化劑，激活癌基因致染色體異常，引發(fā)繼發(fā)性白血病。潛伏期長(zhǎng)達(dá) 5生白血病之前均有 期，白血病類型多為 及染色體異常多為復(fù)雜核型、單體 7（ 5q）和 撲異構(gòu)酶抑制劑可導(dǎo)致 而引起染色體異常，引起繼發(fā)型白血病，潛伏期為 6個(gè)月 至 5年，類型多為 5，受累染色體多為 211 內(nèi)銀屑病患者治療用的乙雙嗎啉是一種強(qiáng)致染色體畸變的物質(zhì)，有報(bào)道 稱 15該藥物有致白血病作用，此外銀屑病本身可能也有增加急性髓系白血病的危險(xiǎn)。白血病的類型多為 霉素、保泰松、長(zhǎng)期接觸氯乙烯或鉛也與白血病的發(fā)病有關(guān)。 射因素 根據(jù)中國(guó)協(xié)和血液病學(xué)稱，電離輻射誘發(fā)白血病已獲得證實(shí)。日本的廣島、長(zhǎng)崎遭受原子彈爆炸的輻射，白血病的發(fā)病率高出正常人群的 4766例白血病患者中 8%。 色體異常 某些染色體異常與白血病發(fā)病 有直接關(guān)系，染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發(fā)生移動(dòng)和被激活，染色體內(nèi)基因結(jié)構(gòu)的改變可直接引起細(xì)胞發(fā)生突變。t(8； 21)（ 傳因素 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。某些獲得性疾病，像骨髓異常增生綜合征、真性細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化等均可能轉(zhuǎn)化為外，伴有特殊染色體異常的遺傳病，如 些轉(zhuǎn)化與促發(fā)因素可能與 一個(gè)造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞惡變所致。 胞體外培養(yǎng)的生長(zhǎng)方式不同于正常內(nèi)髓細(xì)胞，有不生長(zhǎng)、小簇狀生長(zhǎng)、大簇狀生長(zhǎng)、簇 /克隆之比增加與罕見克隆伴正常的簇 /克隆比例。細(xì)胞的生長(zhǎng)周期是由周期依賴激酶（ 周期素、 性激酶 (促進(jìn)細(xì)胞運(yùn)行，并由 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因（ 扼制細(xì)蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 14 - 胞周期運(yùn)行。 ，上述的促進(jìn)因子過(guò)度表達(dá)，而抑制因子下調(diào)，提示其生長(zhǎng)與扼制失衡，從而使白細(xì)胞過(guò)度增生。 藥耐藥機(jī)制 生機(jī)制非常復(fù)雜，涉及多種分子機(jī) 制，多種因素共同作用所致，歸納起來(lái)主要有：多藥耐藥基因（如 達(dá)上調(diào)；凋亡相關(guān)基因（如 達(dá)異常；酶介導(dǎo)的耐藥，如谷光甘肽 達(dá)升高， 含量或活性降低； 造血微環(huán)境的耐藥。 2. 急性髓細(xì)胞性白血病流行病學(xué)調(diào)查 根據(jù)中國(guó)協(xié)和血液病學(xué)， 流行病學(xué)調(diào)查顯示，環(huán)境、職業(yè)及遺傳因素與界各地發(fā)病率為 0萬(wàn)人口，年齡增加則發(fā)病率愈高， 30 歲為 1/10 萬(wàn)、 75 歲高達(dá) 17/10 萬(wàn)。由此可見 是一種中、老年 疾 病， 在成人急性白血病中發(fā)病率高達(dá) 80%兒童的發(fā)病率僅有 15%男性發(fā)病高于女性。 3. 關(guān)于難治性急性白血?。ò毙运杓?xì)胞性白血?。┑脑\斷 根據(jù) 與 白血病反應(yīng)、再生障礙性貧血（ 傳染性單核細(xì)胞增多癥 及惡性組織細(xì)胞病進(jìn)行鑒別，可以作出準(zhǔn)確的疾病診斷。然而對(duì)于難治性白血病的診斷卻存在較大的難度。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于難治性急性白血?。ò?行了深入的研究，其目的是讓臨床醫(yī)師能夠較準(zhǔn)確的判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，有助于臨床合理用藥，相繼提出了許多難治性 急性白血病的診斷，但至目前診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，以下幾種診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考與商權(quán)： 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液病分會(huì)制定的 發(fā)難治性）診療指南（ 2011版）16，標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療 2個(gè)療程后未達(dá) 第一次 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。第一次 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，且經(jīng)原方案再次誘導(dǎo)治療失敗。 2 次或 2次以上復(fù)發(fā)者。髓外的白血病持續(xù)存在。可見難治性白血病包括原發(fā)性難治及復(fù)發(fā)兩大類。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 15 - 1990 年 7提出難治性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初治病例，用經(jīng)典誘導(dǎo)方案緩解治療無(wú)效。第一次 6內(nèi)復(fù)發(fā)。第一次 6原誘導(dǎo)方案治療失敗。 2次或 2次以上復(fù)發(fā)。 1996年 8提出難治性急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初治病例，正規(guī)方案誘導(dǎo)化療 2 個(gè)療程未緩解。首次 109/療難治性急性髓系白血病的完全緩解率達(dá) 55%，且患者耐受性較好，并發(fā)癥較少。近年來(lái)低劑量全身照射的抗腫瘤作用越來(lái)越被人們關(guān)注，其作用機(jī)制主要與增強(qiáng)T 細(xì)胞對(duì)有絲分裂原刺激的增殖反應(yīng)、上調(diào) T 細(xì)胞膜表面的 表達(dá)，減少正常淋巴細(xì)胞凋亡等相關(guān) 20。 藥治療 在常規(guī)化療的方案中加用中藥解毒化瘀方口服可治療難治 /復(fù)發(fā)急性白血病。明顯改善發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)痛、出血、頭暈乏力、面色蒼白等癥狀，同時(shí)可減輕化療產(chǎn)生的骨髓抑制。像解毒化瘀方中青黛味咸苦，性寒，具有清熱解毒，涼血消腫的作用。蚤休 和山慈姑具有清熱解毒，清腫止痛的作用。三藥合用則有清熱解毒，直祛病邪的功用。 造血干細(xì)胞移 植治療 難治性 在預(yù)處理期大劑量化療、移植期及移植后免疫抑制劑的應(yīng)用，產(chǎn)生許多不良的副作用，對(duì)于療效有較大影響。中醫(yī)中藥介入造血干細(xì)胞移植治療取得了一定療效。像黃芪注射液的臨床應(yīng)用。黃芪含有多糖、甙、黃酮及多種微量元素 ，有著“扶正固本”，“補(bǔ)中益氣”等多種功效，也具有較好的促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞增殖和動(dòng)員作用 21, 22，同時(shí)也有較好增強(qiáng)人體免疫的功用 23, 24。 中醫(yī)是 祖國(guó)醫(yī)學(xué) 中的一塊瑰寶， 對(duì)于 許多 難治及復(fù)發(fā)性疾病 有著很好 的療效，將 中 醫(yī)學(xué) 的辯證施治及中藥特有的功效 用于治療難治性 斷探索中西醫(yī)結(jié)合治療 難治性 一定 有著 非常 光明的前景。 血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植 也 是治療 難治性 要 手段 。 它 分為自體造血干細(xì)胞移植（ 異體造血干細(xì)胞移植。 或放療預(yù)處理后，將預(yù)先保存的患者自身的造血干細(xì)胞（包括骨髓和 /或外周血造血干細(xì)胞）經(jīng)靜脈再回輸?shù)?患者自身 體內(nèi)，使其恢復(fù)或重建造血和免疫功能的一種治療手段。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 17 - 異體造血干細(xì)胞移植系指對(duì)受者實(shí)施免疫抑制預(yù)處理后，使機(jī)體失去排斥異體組織的能力，再通過(guò)輸注供者具有自我復(fù)制及分化功能的多能造血干細(xì)胞，以達(dá)到取代受者造血功能的治療手段。異體造血干細(xì)胞移植又分為同基因造血干細(xì)胞移植 （ 和異基因造血干細(xì)胞移植 (供者均為有血緣關(guān)系者 。這些年來(lái)，隨著骨髓庫(kù)及臍血 庫(kù)的建立與建全，非血緣關(guān)系供者進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植逐漸增多。 綜上所述 ， 難治性急性 髓系 白血病 的發(fā)生和耐 藥機(jī)制十分 復(fù)雜，目前尚未尋找到一種徹底根治的有效方法，但聯(lián)合化療、 造血干細(xì)胞移植 、 中 西 藥 結(jié)合 治療都對(duì) 其 耐藥性的逆轉(zhuǎn)、緩解病情有著不可替代的作用 。 同時(shí)， 通過(guò)對(duì)新藥進(jìn)一步研究與臨床試驗(yàn)，有望在不久獲取更有效的治療方法，開辟新的 研究途徑。 蘭州大學(xué)碩士研究生學(xué)位論文 綠色瘤為首發(fā)癥狀的難治性急性髓系白血病的臨床分析 附 1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) - 18 - 參考文獻(xiàn) 1. et of in a . 2007, 36(6): 5472. et as a of J. 2006, 27(1): 1063. 何彥津 . 3476例眼眶占位性病變的組織病理學(xué)分類 . 中華眼科雜志 . 2002, 38(7). 4. 劉艷輝 , 莊恒國(guó) , 廖新波 , 等 . 粒細(xì)胞肉瘤的診斷與鑒別診斷 J. 中華血液學(xué)雜志 . 2003, 24(11): 5685. 吳巨峰 , 唐瑞梅 , 金麗華 , 等 . 難治性急性白血病患者 原表達(dá) . 廣東醫(yī)學(xué) . 2011, 32(4). 6. u, uo,et 因突變?cè)诓煌耗[瘤患者的表達(dá)及其臨床意義 (英文